kirurgiska överväganden
Quadriceps Senrupturer
distala quadriceps senrupturer uppträder oftast hos patienter över 40 år. Distala quadriceps senrupturer uppträder oftast vid dess insättningspunkt vid patellas överlägsna pol och har en incidens som är större än den hos sin patellära senruptur motsvarighet.,
om inte medicinska comorbiditeter utesluter överväldigande fördelar och positiva resultat från primär reparation, rekommenderas kirurgisk ingrepp. Indikationer för icke-operativ hantering är begränsade till partiella tårar när patienten fortfarande har en intakt extensormekanism. I den senare situationen kan patienten placeras i en knä immobilizer eller ett gångjärnigt knästöd låst i förlängning i 2 till 3 veckor beroende på graden av partiell skada., Efter upprepad klinisk utvärdering ordineras patienten omedelbart en rigorös fysioterapibehandling för att bekämpa övergående knästyvhet och quadricepsatrofi. Tills patienten kan visa adekvat quadriceps muskelkontroll, ska knäbenet bäras under ambulation. När quadricepsna visar efterrehabiliteringsstyrka som är jämförbar med den kontralaterala extremiteten, tjänar stag en hjälpande roll för att förstärka den dynamiska stabiliteten hos knäleden själv., Eventuella skador som påverkar muskler, senor eller ligament som korsar knäleden (i detta fall korsar quadricepsna funktionellt knäleden via extensormekanismen och patellar senan) ska behandlas efter samma rehabiliteringspärlor och parametrar.
samma rehabiliteringsparametrar som nämns ovan är korrekta i den postoperativa perioden efter primär reparation. Omedelbart efter reparationen hålls patienterna i en stag låst i förlängning i ca 2 veckor och får bära som tolererad (WBAT) med bilateral kryckhjälp., Sjukgymnastik börjar vid denna tid i den postoperativa perioden, utnyttja quad stimulering modaliteter för att mildra långvarig atrofi. Terapeuten bör också arbeta med aggressiv patellär mobilisering i alla riktningar. Patellär rörlighet är absolut nödvändigt eftersom detta spelar en viktig roll för att förhindra knästelhet. Att hålla den faktiska patella själv mobil som knäet förblir begränsad sekundär till smärta och orörlighet under hela återhämtningsperioden är avgörande för att ge patienten den bästa chansen att uppnå bästa möjliga resultat., Tidig passiv rörelseomfång (ROM) utförs av terapeuten, med fokus på att få knäet ”rakt” till terminalförlängning och gradvis öka flexionsmålen från vecka till vecka (enligt definitionen av kirurgen). Ingen aktiv knäförlängning är tillåten åtminstone under de första 4 veckorna för att skydda den kirurgiska reparationen, eftersom senan får läka. Aktiv flexion definieras igen av kirurgen och börjar tidigt i rehabprocessen.,
medan individuella terapiprotokoll kommer att variera baserat på operationskirurgen, börjar de flesta mer aggressiva ökningar i aktiva och aktiva knäböjningsmål vid vecka 5 när de kan införa aktiva knäförlängningsövningar. Vattenterapi möjliggör ofta tidiga aktiva knäförlängningsprotokoll. Vid 6 veckor strävar de flesta kirurger efter att låsa upp knästammen gradvis med ambulation. Detta börjar vanligtvis med veckor 5 eller 6, med målet att förhoppningsvis uppnå ROM 0 till 120 veckor 6 till 8 postoperativt., En 2008-studie skisserade ROM-målparametrar till 50 på varandra följande patienter med antingen quad eller patellär senrupturreparationer. Båda grupperna av patienter slog 0 till 120 graders ROM-märket mellan 7 och 8 veckor postoperativt. Vid 12 veckor uppnådde alla 50 patienter knäböjning lika med eller inom 10 grader av det kontralaterala normala knäet. Vid 6 månader visade 80% av patienterna inga tecken på någon kvarvarande extensorlagring.
det är viktigt att ställa in patientens förväntningar med avseende på återhämtningsprocessen., Enligt litteraturen är återhämtningen mycket långsam och otillfredsställande för patienten, oavsett det kirurgiska tillvägagångssättet. En av orsakerna är smärtan som kan kvarstå och närvaron av ärrvävnad och vidhäftning till den tendinösa vävnaden. Detta leder till en oförmåga att helt använda quadriceps-muskeln och den partiella förlusten av proprioceptiv information som är användbar för muskeln., Patienter som rapporterar ett otillfredsställande resultat är överväldigande sekundärt till en extensorlagring och knästyvhet som äventyrar förmågan att antingen återvända till sport (på tidigare tävlingsnivå) eller återgå till baslinjeaktiviteter och/eller ADLs.
andra kirurgiska överväganden
kirurgiska tillvägagångssätt i Total Knäartroplastik (TKA)
de vanligaste tillvägagångssätten för det vanliga primära TKA-förfarandet inkluderar mediala parapatellära, midvastus och subvastusmetoder., Medan varje tillvägagångssätt har teoretiska fördelar och nackdelar, är litteraturen övergripande kontroversiell om det bästa övergripande kirurgiska tillvägagångssättet för tka.
den mediala parapatellära metoden används vanligen och medför proximal dissektion genom en medial manschett av quadriceps-senan för att underlätta överlägsen vävnadskvalitetsstängning vid slutet av förfarandet. Distalt utförs en noggrann, kontinuerlig medial subperiosteal dissektionshylsa samtidigt som intimitet med det proximala tibiala benet upprätthålls., Omfattningen av dissektion dikteras ofta av den förväntade mängden deformitet som ska korrigeras. I allmänhet är denna mediala frisättning aggressiv vid allvarlig varusdeformitet och mest minimal i fall av måttlig till avancerad valgus knädeformitet. Den mediala menisken resekteras också med denna hylsa av mjukvävnad.
alternativ till den vanliga mediala parapatellar arthrotomyen inkluderar midvastus-och subvastusmetoderna. Midvastus-tillvägagångssättet sparar quadriceps-senan., I stället dissekeras vastus medialis obliquus (VMO) muskelmagen längs en bana riktad mot den superomediala aspekten av patellas proximala Pol.
subvastus-metoden sparar också quadriceps-senan och lyfter VMO: s muskelmage från det intermuskulära septumet. Subvastusmetoden bevarar patellas vaskularitet och är varnad eftersom den kan begränsa exponeringen i särskilt utmanande fall eller särskilt överviktiga patienter.,
Quadriceps muskler under Total Höftledsartroplastik (THA)
postoperativt efter THA rapporterar majoriteten av patienterna ett tillfredsställande resultat. När det gäller Quad överväganden, tidig rehabilitering och progressiv ambulation (inklusive gång omträningsprotokoll) är absolut nödvändiga för att stärka alla muskler i nedre extremiteten. Kirurgiskt ges den främre låret särskild uppmärksamhet under det direkta främre tillvägagångssättet för THA.
DA-tillvägagångssättet blir alltmer populärt bland THA kirurger., Den internervous intervall är mellan tensor fascia lata (TFL) och sartorius på ytliga slutet, och gluteus medius och rectus femoris (RF) på den djupa sidan. DA THA förespråkar citera de teoretiska minskade hip dislokation priser i den postoperativa perioden och undvikande av höften bortförande muskulaturen.
nackdelarna inkluderar inlärningskurvan i samband med tillvägagångssättet eftersom litteraturen dokumenterar de minskade komplikationsfrekvensen efter att en kirurg överträffar mer än 100-fallmärket., Andra nackdelar inkluderar ökade sårkomplikationer hos särskilt överviktiga patienter med stor panni( utan användning av en abdominal bindemedel), svår femoral exponering, risken för lateral femoral kutan nerv (LFCN) parestesier, och en potentiellt högre hastighet av intraoperativa lårbensfrakturer. Slutligen behöver många kirurger tillgång till ett specialiserat operationsbord med lämpligt utbildad personal och kirurgiska tekniker för att hjälpa till med proceduren., Även om det senare inte alltid är nödvändigt, kräver det också en betydande inlärningskurva som måste beaktas när man lär sig att göra proceduren på ett vanligt operationsbord.
rekonstruktion av Quadriceps-muskler
sarkom är en typ av cancer som kan förekomma i lårets främre del. Kirurgen kan välja vilken muskelflik som ska avlägsnas från underbenet för att rekonstruera den delen av den sektionerade quadriceps muskeln. Beslutet beror inte bara på kirurgens teknik utan också på tumörens storlek och djup., Prognosen för återhämtning av quadriceps-funktionerna är aldrig positiv eftersom styrka och muskelmassa förloras, och ihållande smärta, ärr och vidhäftning gör rörelsen av lemmen mer missgynnad.
Efter trauma kan behovet av att bygga upp en del av muskeln uppstå. Prognosen kommer alltid att vara negativ, med en återhämtning som beror på omfattningen av operationen.
en annan orsak till quadricepsoperation är reparationen av rectus femoris. Den senare vastus är rik på vita fibrer och kan producera mycket kraft, särskilt under en excentrisk sammandragning., I sport där rörelser krävs som plötsliga retardationer eller saktar ner för att motverka en kritisk belastning ökar möjligheterna till muskelnedbrytning, totalt eller paket. I de fall där patienten kräver funktionell restaurering används rekonstruktionskirurgi. Prognosen kan vara bra, enligt de få uppgifterna i litteraturen, men närvaron av ärr och vidhäftning kan förändra den ursprungliga funktionen hos rectus femoris.,
Muskelflik
den senaste litteraturen har visat att användningen av quadriceps-muskelfliken (vastus intermedius) är effektiv för att rekonstruera ett område av neurocranium (efter trauma eller resektion av tumörer och för estetiska mål). Vi har inga uppgifter om den funktionella återhämtningen av quadricepsmuskeln.
quadriceps muskelfliken kan användas för att reparera den del av gluteus medius.,
under implantation av protesen i höften eller höftkirurgi för resektion av tumörer eller avlägsnande av införandet av gluteus medius från den stora trochanter, kan den senare muskeln skadas, vilket äventyrar dess funktion. För att undvika förlust av höftens bortförande funktion och i den aktiva närvaron av den överlägsna glutealnerven är det möjligt att använda en quadriceps-muskelflik (i allmänhet vastus lateralis) för att skapa en användbar ersättning för promenader.
andra allmänna kirurgiska överväganden
varje gång kirurgi utförs, läggs tonvikten på återhämtningsprocessen., Detta inkluderar mer subtila exempel, till exempel icke-extremitetsbaserade operationer som bariatrisk kirurgi. Bariatrisk kirurgi, till exempel gastrisk bypass, även om det kan förbättra fysisk funktion i allmänhet, innebär en förlust av massa och styrka hos quadriceps-musklerna. Detta innebär en förlust av samordning mellan de olika vasti med en ökning av möjliga patientfall. Muskelåterhämtning (massa och styrka) bör beaktas vid denna typ av patient.,
mer uppenbara scenarier inkluderar någon nedre extremitetskirurgi, inklusive de ovan nämnda operationerna, men även artroskopiska förfaranden som främre korsband (ACL) eller bakre korsband (PCL) rekonstruktion.
ACL rekonstruktion
efter ACL rekonstruktion, återhämtning till den ursprungliga funktionen är mycket långsam, och det är inte alltid möjligt att helt återställa den kontraktila funktionen., Hälften av de idrottare som genomgår operation återgår inte till tidigare prestationsnivåer.av den senare kommer cirka 20% till 30% att tillgripa en andra operation eller utveckla artros problem under en period av 10 år.
flera rehabiliterande metoder används för att återställa quadriceps funktion, men de är inte alltid effektiva, såsom isokinetisk, elektrostimulering eller övningar som försöker segmentera arbetet på varje vastusmuskel.,
i verkligheten är det nödvändigt att utföra övningar som speglar muskelns funktioner, både som en rad rörelser (rörelser som kan uttömmande utnyttja förkortning och full förlängning) och som ett vanligt neuromotorintervention (atletisk gest eller daglig gest, utan icke-fysiologiska stimuli som isokinetisk eller elektrostimulering).
vidare måste muskelens olika metaboliska struktur beaktas, såsom röda fibrer och vita fibrer., För återhämtning av styrka, samordning och muskelmassa bör man inkludera styrketräningsövningar.medan för aerob metabolism och uthållighetsövningar utesluter man inte den andra.
PCL rekonstruktion
efter den kirurgiska rekonstruktionen av det bakre korsbandet är den funktionella återhämtningen av quadricepsna snabbare, även om det finns ofullständig återhämtning av styrka och muskelmassa., En teori är att de proprioceptiva afferenterna hos det skadade främre korsbandet inte kan skicka adekvat information till centrala nervsystemet jämfört med det bakre ligamentet. Förmodligen skulle det finnas en större receptorkomplexitet för det främre ligamentet i förhållande till funktionen hos quadriceps-muskeln.