chirurgische overwegingen
Quadriceps Peesscheuren
distale quadriceps peesscheuren komen het vaakst voor bij patiënten ouder dan 40 jaar. Distale quadriceps-peesscheuringen komen het vaakst voor op het insertiepunt bij de bovenste pool van de patella en hebben een incidentiepercentage dat groter is dan dat van de patellapeesscheurende tegenhanger.,
tenzij medische comorbiditeiten de overweldigende voordelen en positieve resultaten van primair herstel uitsluiten, wordt chirurgische interventie aanbevolen. Indicaties voor niet-operatieve behandeling zijn beperkt tot gedeeltelijke tranen wanneer de patiënt nog steeds een intacte extensor mechanisme. In de laatste situatie kan de patiënt in een knieimmobilisator of een scharnierende kniebrace worden geplaatst die gedurende 2 tot 3 weken wordt vergrendeld, afhankelijk van de mate van gedeeltelijk letsel., Na herhaalde klinische evaluatie wordt de patiënt onmiddellijk een rigoureuze fysiotherapie voorgeschreven om dreigende kniestijfheid en quadricepsatrofie te bestrijden. Totdat de patiënt voldoende controle van de quadricepsspier kan aantonen, moet de kniebrace tijdens de ambulatie worden gedragen. Zodra de quadriceps een post-revalidatiesterkte hebben die vergelijkbaar is met de contralaterale extremiteit, dient de brace een ondersteunende rol bij het vergroten van de dynamische stabiliteit van het kniegewricht zelf., Letsels van spieren, pezen of ligamenten die het kniegewricht passeren (in dit geval kruist de quadriceps functioneel het kniegewricht via het extensormechanisme en de patellapees) moeten worden behandeld volgens dezelfde klinische revalidatieparels en parameters.
dezelfde revalidatieparameters als hierboven vermeld zijn nauwkeurig in de postoperatieve periode na het primaire herstel. Onmiddellijk na de reparatie worden patiënten in een brace gehouden die gedurende ongeveer 2 weken is vergrendeld en die met bilaterale hulp van de kruk gewicht mag dragen zoals getolereerd (wbat)., Fysiotherapie begint op dit moment in de postoperatieve periode, met behulp van quad stimulatie modaliteiten om langdurige atrofie te verminderen. De therapeut zou ook moeten werken aan agressieve patellaire mobilisatie in alle richtingen. Patellaire mobiliteit is noodzakelijk omdat dit een cruciale rol speelt bij het voorkomen van kniestijfheid. Het houden van de werkelijke patella zelf mobiel als de knie beperkt blijft secundair aan pijn en onbeweeglijkheid tijdens de gehele herstelperiode is cruciaal om de patiënt de beste kans op het bereiken van de best mogelijke uitkomst te geven., Early passive range of motion (ROM) wordt uitgevoerd door de therapeut, gericht op het krijgen van de knie “recht” naar terminale verlenging, en progressief verhogen flexie doelen van week tot week (zoals gedefinieerd door de chirurg). Geen actieve knieverlenging is toegestaan ten minste voor de eerste 4 weken om de chirurgische reparatie te beschermen als de pees is toegestaan om te genezen. Actieve flexie wordt opnieuw gedefinieerd door de chirurg en begint al vroeg in het revalidatieproces.,
hoewel het individuele therapieprotocol zal variëren afhankelijk van de chirurg die de operatie uitvoert, beginnen de meeste agressievere verhogingen van de doelen voor actieve en actieve ondersteuning van de knieflexiewerking tegen week 5, wanneer zij actieve knieverlengingsoefeningen kunnen instellen. Aquatische therapie zorgt vaak voor vroege actieve knieverlenging protocollen. Door 6 weken, de meeste chirurgen streven naar het ontgrendelen van de kniebrace geleidelijk met ambulatie. Dit begint meestal in week 5 of 6, met als doel om hopelijk ROM 0 tot 120 te bereiken in week 6 tot 8 postoperatief., Een studie uit 2008 schetste ROM-doelparameters voor 50 opeenvolgende patiënten met ofwel quad of patellaire peesruptuurreparaties. Beide groepen patiënten bereiken de 0 tot 120 graden ROM-markering tussen 7 en 8 weken postoperatief. Na 12 weken bereikten alle 50 patiënten kniebuiging gelijk aan of binnen 10 graden van de contralaterale normale knie. Na 6 maanden vertoonde 80% van de patiënten geen bewijs van enige resterende extensorvertraging.
Het is belangrijk patiëntenverwachtingen te stellen met betrekking tot het herstelproces., Volgens de literatuur is het herstel erg traag en onbevredigend voor de patiënt, ongeacht de chirurgische aanpak. Een van de oorzaken is de pijn die zou kunnen aanhouden en de aanwezigheid van littekenweefsel en hechting aan het peesachtige Weefsel. Dit leidt tot een onvermogen om de quadricepsspier volledig te gebruiken en het gedeeltelijke verlies van proprioceptieve informatie die nuttig is voor de spier., Patiënten die een onbevredigend resultaat melden, zijn grotendeels secundair aan een verlengingsvertraging en kniestijfheid die de mogelijkheid om terug te keren naar sport (op het niveau van eerdere wedstrijden) of terug te keren naar recreatieve activiteit en/of ADLs in de uitgangssituatie in gevaar brengen.
andere chirurgische overwegingen
chirurgische benaderingen bij total Knee Arthroplasty (TKA)
De meest voorkomende benaderingen voor de standaard primaire TKA-procedure zijn de mediale parapatellaire, midvastus en subvastus-benaderingen., Hoewel elke aanpak theoretische voor-en nadelen heeft, blijft de literatuur over het algemeen controversieel over de beste algemene chirurgische aanpak voor TKA.
de mediale parapatellaire benadering wordt vaak gebruikt en omvat proximale dissectie via een mediale manchet van de quadricepspees om een superieure sluiting van de weefselkwaliteit aan het einde van de procedure te vergemakkelijken. Distaal wordt een nauwgezette, continue mediale subperiosteale dissectiehuls uitgevoerd met behoud van intimiteit met het proximale tibiale bot., De omvang van de dissectie wordt vaak bepaald door de verwachte hoeveelheid misvorming te corrigeren. In het algemeen is deze mediale release agressief in gevallen van ernstige varus-vervorming, en het meest minimaal in gevallen van matige tot gevorderde valgus knie-vervorming. Ook de mediale meniscus wordt met deze hoes van zacht weefsel verwijderd.
alternatieven voor de standaard mediale parapatellaire artrotomie zijn de midvastus-en subvastusbenaderingen. De midvastus benadering spaart de quadriceps pees., In plaats daarvan wordt de buikspier van de vastus medialis obliquus (VMO) ontleed langs een traject dat gericht is op het superomediale aspect van de proximale pool van de knieschijf.
De subvastus-benadering spaart ook de quadricepspees en tilt de buikspier van de VMO van het intermusculaire septum. De subvastus-benadering behoudt de vasculariteit van de patella en wordt geadviseerd omdat deze de blootstelling in bijzonder moeilijke gevallen of in het bijzonder zwaarlijvige patiënten kan beperken.,
Quadricepsspieren tijdens Totale Heupartroplastie (Tha)
postoperatief Na THA melden de meeste patiënten een bevredigend resultaat. Met betrekking tot Quad overwegingen, vroege revalidatie en progressieve ambulatie (met inbegrip van Gang re-training protocollen) zijn noodzakelijk om alle spieren van de onderste ledematen te versterken. Chirurgisch wordt de voorste dij specifieke aandacht gegeven tijdens de directe voorafgaande aanpak voor THA.
De DA-benadering wordt steeds populairder onder de chirurgen., Het inwendige interval ligt tussen de tensor fascia lata (TFL) en sartorius aan de oppervlakkige kant, en de gluteus medius en rectus femoris (RF) aan de diepe kant. DA Tha pleitbezorgers noemen de theoretische verlaagde heupdislocatiecijfers in de postoperatieve periode en het vermijden van de musculatuur van de heupontvoering.
de nadelen zijn onder meer de leercurve die geassocieerd is met de aanpak, aangezien de literatuur de verminderde complicaties documenteert nadat een chirurg de score van meer dan 100 gevallen heeft overschreden., Andere nadelen zijn verhoogde wondcomplicaties bij met name zwaarlijvige patiënten met grote Pani (zonder het gebruik van een abdominaal bindmiddel), moeilijke femorale blootstelling, het risico van laterale femorale cutane zenuw (LFCN) paresthesieën, en een mogelijk hoger percentage intra-operatieve femurfracturen. Tot slot hebben veel chirurgen toegang nodig tot een gespecialiseerde operatietafel met goed opgeleid personeel en chirurgische technici om te helpen bij de procedure., Hoewel de laatste niet altijd vereist is, vereist het leren om de procedure op een regelmatige operatietafel te doen ook een substantiële leercurve die moet worden overwogen.
reconstructie van quadricepsspier
sarcomen is een type kanker dat kan voorkomen in het voorste compartiment van de dij. De chirurg kan kiezen welke spier flap te verwijderen uit de onderste ledematen om dat deel van de gesegmenteerde quadriceps spier te reconstrueren. De beslissing hangt niet alleen af van de techniek van de chirurg, maar ook van de grootte en diepte van de tumor., De prognose van het herstel van de quadriceps functies is nooit positief omdat kracht en spiermassa verloren gaan, en aanhoudende pijn, littekens en therapietrouw maakt de beweging van de ledemaat meer benadeeld.
na een trauma kan de noodzaak ontstaan om een deel van de spier opnieuw op te bouwen. De prognose zal altijd negatief zijn, met een herstel dat afhankelijk is van de omvang van de operatie.
een andere oorzaak van een quadricepsoperatie is het herstel van de rectus femoris. De laatste vastus is rijk aan witte vezels en kan veel kracht produceren, vooral tijdens een excentrische contractie., In sporten waar bewegingen nodig zijn, zoals plotselinge vertraging of vertraging om een kritische belasting tegen te gaan, nemen de mogelijkheden van spierafbraak, totaal of pakket, toe. In die gevallen, waar de patiënt functionele restauratie nodig heeft, wordt reconstructie chirurgie gebruikt. De prognose kan goed zijn, volgens de weinige gegevens in de literatuur, maar de aanwezigheid van litteken en hechting kan de oorspronkelijke functie van de rectus femoris veranderen.,
spier Flap
recente literatuur heeft aangetoond dat het gebruik van de quadriceps spier flap (vastus intermedius) effectief is voor het reconstrueren van een gebied van het neurocranium (na trauma of resectie van tumoren en voor esthetische doeleinden). We hebben geen gegevens over het functionele herstel van de quadriceps spier.
de quadriceps spierflap kan worden gebruikt om het gedeelte van de gluteus medius te herstellen.,
tijdens een heupprothese of een heupoperatie voor resectie van tumoren of het loslaten van het inbrengen van de gluteus medius uit de grote trochanter, kan deze laatste spier gewond raken, waardoor zijn functie in gevaar komt. Om verlies van abductieve functie van de heup te voorkomen, en in de actieve aanwezigheid van de superieure bilzenuw, is het mogelijk om een quadriceps spier flap (meestal de vastus lateralis) te gebruiken om een nuttige compensatie voor het lopen te creëren.
andere algemene chirurgische overwegingen
telkens wanneer een operatie wordt uitgevoerd, wordt de nadruk gelegd op het herstelproces., Dit omvat meer subtiele voorbeelden, bijvoorbeeld, niet-extremiteit-gebaseerde chirurgie zoals bariatrische chirurgie. Bariatrische chirurgie, bijvoorbeeld, gastric bypass, hoewel het fysieke functie in het algemeen kan verbeteren, impliceert een verlies van Massa en sterkte van de quadriceps spieren. Dit betekent een verlies van coördinatie tussen de verschillende vasti met een toename van mogelijke patiëntenval. Bij dit type patiënt moet rekening worden gehouden met spierherstel (massa en sterkte).,
meer voor de hand liggende scenario ‘ s omvatten elke operatie aan de onderste ledematen, inclusief de hierboven genoemde operaties, maar ook arthroscopische procedures zoals anterior cruciate ligament (ACL) of posterior cruciate ligament (PCL) reconstructie.
ACL reconstructie
na ACL reconstructie verloopt het herstel naar de oorspronkelijke functie erg traag en is het niet altijd mogelijk om de contractiele functie volledig te herstellen., De helft van de atleten die een operatie ondergaan, keert niet terug naar eerdere prestatieniveaus; van de laatste, zal ongeveer 20% tot 30% hun toevlucht nemen tot een tweede operatie of osteoartritis problemen ontwikkelen over een periode van 10 jaar.
verschillende rehabilitatieve benaderingen worden gebruikt om de functie van de quadriceps te herstellen, maar ze zijn niet altijd effectief, zoals isokinetische, elektrostimulatie, of oefeningen die proberen het werk op elke vastusspier te segmenteren.,
in werkelijkheid moeten oefeningen worden uitgevoerd die de functies van de spier weerspiegelen, zowel als een reeks bewegingen (bewegingen die uitputtend gebruik kunnen maken van verkorting en volledige verlenging) als als een gebruikelijke neuromotorische interventie (atletisch gebaar of dagelijks gebaar, zonder niet-fysiologische stimuli zoals isokinetische of elektrostimulatie).
verder moet rekening worden gehouden met de verschillende metabole structuur van de spier, zoals rode en witte vezels., Voor het herstel van kracht, coördinatie en spiermassa moet men krachttrainingsoefeningen omvatten; terwijl voor aërobe stofwisseling en duurzaamheidsoefeningen de ene de andere niet uitsluit.
PCL reconstructie
na de chirurgische reconstructie van het achterste kruisband is het functionele herstel van de quadriceps sneller, hoewel er onvolledig herstel van kracht en spiermassa is., Een theorie is dat de proprioceptieve afferents van de gewonde voorste kruisband niet in staat zijn om voldoende informatie naar het centrale zenuwstelsel te sturen in vergelijking met de achterste ligament. Waarschijnlijk, zou er een grotere receptor complexiteit voor de voorste ligament in relatie tot de functie van de quadriceps spier.