eftersom jag var drowsily skriva anteckningar nyligen under en annars tyst eftermiddag i medicinsk intensivvårdsavdelning, det rungande samtalet på overhead högtalaren knäppte mig vaken: ”kod blå! Bottenvåningen imaging suite. KOD BLÅ!,”
som praktikant medger patienter den dagen, jag höll också ansvaret för att fungera som en första responder vid varje kod blå — en medicinsk term som innebär att en patient är i behov av omedelbar hjälp, ofta på grund av en livshotande nödsituation.
en folkmassa av olika medicinska personal samlades snabbt i det lilla rummet där en äldre man, Mr R, oväntat hade förlorat sin puls medan han genomgick en KATTSKANNING. I flera minuter uthärdade patienten flera rundor av revbensbrytande stötar mot bröstet för att starta om sitt hjärta.,
då skrek plötsligt en sjuksköterska som hade läst igenom sitt medicinska diagram, ”Den här mannen har ett avancerat direktiv från sex år sedan som säger att han inte vill ha återupplivande åtgärder!”
nästan alla huvuden i rummet vände, många personal förvirrad om huruvida man ska fortsätta återupplivning. Det avancerade direktivet är ett juridiskt dokument som registrerar en patients preferenser för sjukvård om det är omöjligt att kommunicera dem. I de flesta fall, en ”inte återuppliva” ordning ensam kan stoppa ett medicinskt team från att fullfölja ytterligare ingripande.,
men den här mannen, till skillnad från många patienter i intensivvården som var klart nära att dö, hade gått in på sjukhuset för en elektiv diagnostisk work-up. Från och med den morgonen var han inte nära att dö, och även inom ögonblick av att starta HLR kände vi oss ganska säkra på att vi kunde återuppliva honom.
min senior bosatt astutely riktade mig för att ta reda på vem Mr R hade listat som sin hälso-och sjukvårdspersonal, hans stand-in medical decision-maker. Vi behövde se till att Mr R inte ville att vi skulle göra mer.
proxyn var hans son, som bodde i ett annat tillstånd., När jag ringde för att kontrollera sin fars önskemål var hans svar otvetydigt: ”min far skulle vilja ha allt gjort för att rädda sitt liv.”
minuter senare återfick vi en puls och Mr R skickades till intensivvården, där han tillfälligt intuberades på en ventilator i några timmar. Efter att han avvants från ventilatorn tittade han på mig och sa: ”Tack, doc. Om det inte vore för er hade jag inte klarat mig till idag.”
Jag frågade honom igen om han skulle vilja återupplivas eller intuberas om det behövs för att hålla honom vid liv., Han sa att han skulle, så länge det inte skulle innebära ett liv permanent beroende av en maskin.
han gick ut ur sjukhuset två dagar senare och visste att han nästan hade dött. Vad han inte visste var att förutom att hans hjärta stannade, skulle han komma ett steg närmare döden på grund av brist på klarhet i hans kodstatus, vilket lätt kunde ha resulterat i att vi stoppade våra ansträngningar för att återuppliva honom.
end-of-life care är ett väldigt komplext ämne., En särskilt oroande aspekt är ”code status” – diskussionen, där patienter bestämmer huruvida de ska ha invasiva åtgärder utförda om de behövs under en nödsituation.
alla patienter som är inlagda på sjukhuset frågas om deras kodstatus, ofta av en medicinsk praktikant eller bosatt. (Många har också undertecknat formulär, till exempel äldre DNR-instruktioner eller nyare MOLST, men de ställs alltid muntligt.,)
Fråga en patient om de är ”full kod” går ofta så här: ”Vill du ha alla åtgärder som görs för att hålla dig vid liv, inklusive bröstkompressioner, chocker och mediciner för att hålla ditt hjärta att slå och/eller ett andningsrör anslutet till en ventilator för att hjälpa dig att andas om det krävdes?”
en patient har möjlighet att vara” full kod”,” DNR ”(återuppliva inte),” dni ” (intubera inte) eller både DNR och DNI. Detta val är långt ifrån enkelt, och hur dessa frågor formuleras kan vara en viktig faktor i patientens val.,
min kollega påminde om att höra sin senior bosatt säga till en patient, ” vill du att vi ska fortsätta heroiska, invasiva åtgärder som att sätta ett rör ner i halsen eller pounding på bröstet, eller vill du att vi ska låta dig passera fredligt?”Inte överraskande valde patienten den senare.
vissa skulle hävda att ”passera fredligt” formulering är endast lämplig för en patient med ingenting att vinna på invasiva åtgärder. Samtalet kräver något annat i ett fall som Mr R ’ S, när en patient bara behöver intuberas tillfälligt.,
Information till patienter om de potentiella resultaten av deras beslut är avgörande, men studier tyder på att medicinska invånare nämner detta på mindre än en tredjedel av sina koddokussioner.
Jag har funnit att när patienter verkligen förstår de sannolika resultaten de möter, matchar deras beslut ofta — men inte alltid — vad jag skulle ha rekommenderat dem. För många innebär detta att man väljer intubation så länge det sannolikt är tillfälligt och undviker bröstkompressioner om det inte finns en måttlig till hög möjlighet till signifikant återhämtning.,
Jag tycker att uttrycka medkänsla hjälper, liksom att vara okomplicerad om prognosen och erbjuda rekommendationer för att hjälpa till att styra ett beslut.
kodstatusdiskussioner förkroppsligar verkligen uppfattningen att medicin är en konst mer än en vetenskap. Randomiserade kontrollerade studier har visat att med specialiserad förberedelse och övning kan invånarna bli mer tankeväckande och ansvariga för hur vi närmar oss dessa känsliga samtal.
detta är särskilt viktigt mot bakgrund av data som tyder på att patienternas faktiska önskemål kan vara långt ifrån vad de listar för deras kodstatus., I en studie med fokus på patienter som valde att vara ”DNR / DNI” ändrade över hälften av dem sin kodstatus för att inkludera intubation när de presenterades med specifika medicinska scenarier och 20 procent ändrade sitt svar på att försöka återupplivning för hjärtstillestånd.
skillnaden i denna studie förklarades bäst av gränser för patienternas förståelse för hur reversibelt deras tillstånd var och vilken typ av livskvalitet de sannolikt skulle leda efteråt., Till exempel, när man frågade om tillfällig intubation för livshotande men reversibel luftvägssvullnad, ville 58 procent ändra sin ”dni”-status.
det här är en uppvärmd debatt i modern medicin: ska läkare försöka styra dessa beslut, eller helt enkelt ge de medicinska fakta utan rekommendationer,så att patienten kan bestämma?
var och en har en potentiell nackdel: att styra beslutet kan bryta mot patientens autonomi och riskera att överväga läkarens egna fördomar., Att tillhandahålla ”bara fakta” kan innebära att man undviker läkarens ansvar för att ge patienterna den vägledning de kanske vill ha och behöver.
vad som är klart är att även om de senaste åren har medfört stora framsteg i hur läkare och patienter både närmar sig livets slutkonversationer, eftersom läkare vi fortfarande har ett sätt att gå för att säkerställa att våra patienter både lever och dör som de skulle hoppas.
Abraar Karan, M. D., är bosatt läkare vid Brigham and Women ’ s Hospital och Harvard Medical School (Twitter: @AbraarKaran)., De åsikter som uttrycks i denna artikel är enbart författarens och återspeglar inte Brighams och kvinnors sjukhuss åsikter och åsikter.