Som jeg var drowsily å skrive notater nylig under en ellers rolig ettermiddag i medisinsk intensivavdeling, den rungende samtale på overhead høyttaler knakk meg våken: «KODEN BLÅ! Første etasje imaging suite. KODEN BLÅ!,»
Som den interne innrømme pasienter som i dag, jeg har også hatt ansvar for å fungere som en første responder på hver Kode Blå — et medisinsk begrep, noe som betyr at en pasient er i behov av øyeblikkelig hjelp, ofte på grunn av en livstruende krise.
mengden av ulike medisinske medarbeidere raskt samlet i små rom der en eldre mann, Herr R, hadde plutselig mistet sin puls, mens gjennomgår en CAT scan. I flere minutter, og pasienten vært gjennom flere runder med rib-bryter slår til brystet hans for å starte sitt hjerte.,
Så, plutselig, en sykepleier som hadde lest gjennom sin medisinske figur skrek: «Denne mannen har en avansert direktiv fra seks år siden som sier at han ikke vil resuscitative tiltak!»
Nesten alle hoder i rommet slått, mange medarbeidere forvirret med hensyn til om å fortsette-og lungeredning. Avansert direktivet er et juridisk dokument som registrerer pasientens preferanser for medisinsk behandling i tilfelle kommunisere dem er umulig. I de fleste tilfeller, en «ikke gjenopplive» for alene kan stoppe et medisinsk team fra å forfølge videre intervensjon.,
Men denne mannen, i motsetning til mange pasienter i intensivavdelinger som helt klart var nær ved å dø, hadde gått inn i sykehus for elektiv diagnostisk arbeid-up. Som den morgenen, var han ikke i nærheten av å dø, og selv innen kort tid for å starte HLR, følte vi oss rimelig sikre på at vi kunne gjenopplive ham.
Min senior bosatt astutely ledet meg til å finne ut hvem Mr. R hadde oppført som hans helse proxy, hans stand-in medisinsk beslutningstaker. Vi har behov for å sørge for at Mr. R ville ikke ha oss til å gjøre noe mer.
proxy var hans sønn, som bodde i en annen stat., Når jeg ringte for å sjekke om sin fars ønsker, hans svar var utvetydig: «Min far ville ha gjort alt for å redde livet hans.»
Minutter senere, har vi fått tilbake en puls og Mr. R ble sendt til intensivavdelingen, hvor han ble midlertidig intuberte på en ventilator for et par timer. Etter at han ble avvent fra ventilatoren, så han på meg og sa: «Takk, doc. Hvis det ikke var for dere, for jeg ville ikke ha gjort det til i dag.»
jeg spurte ham om han ønsker å være resuscitated eller intuberte hvis det er nødvendig for å holde ham i live., Han sa han ville, så lenge det ikke ville bety et liv permanent avhengig av en maskin.
Han gikk ut av sykehuset, to dager senere, vel vitende om at han hadde nesten døde. Det han ikke visste var at bortsett fra hans hjerte å stoppe, han hadde kommet et skritt nærmere døden på grunn av en mangel på klarhet i koden hans status, som lett kunne ha resultert i oss for å stoppe på vår innsats for å gjenopplive ham.
End-of-life care er et svært komplekst tema., En spesielt urovekkende aspektet er «koden status» diskusjon, der pasienter avgjøre om eller ikke å ha invasive tiltak utføres hvis det er behov for i et nødstilfelle.
Alle pasienter som er innlagt på sykehus er spurt om deres koden status, ofte med en medisinsk interne eller bosatt. (Mange har signerte skjemaer så vel som eldre DNR instruksjoner eller nyere MOLST, men de blir alltid spurt verbalt.,)
Spør pasienten om de er «Full-Koden» ofte går som dette: «ønsker du at alle tiltak som er gjort for å holde deg i live, inkludert bryst kompresjoner, støt, og medisiner for å holde hjertet ditt slår, og/eller en pust rør koblet til en ventilator for å hjelpe deg med pusten hvis det var nødvendig?»
En pasient har muligheten til å være «Full-Koden,» «DNR» (Ikke Gjenopplive), «DNI» (Ikke Intubate) eller både DNR og DNI. Dette valget er langt fra enkel, og måten disse spørsmålene er formulert kan være en viktig faktor i et pasientens valg.,
Min kollega fortalte høre henne senior bosatt si til en pasient, «Vil du at vi skal forfølge heroiske, invasive tiltak som å sette et rør ned i halsen eller pounding på brystet, eller vil du at vi skal la deg passere på en fredelig måte?»Ikke overraskende, pasienten valgt sistnevnte.
Noen vil hevde at «pass fredelig» ordlyden er bare passende for en pasient med ingenting å vinne på invasive tiltak. Samtalen krever noe annet i en sak som Mr. R er, når en pasient trenger bare å bli intuberte midlertidig.,
for å Informere pasientene om mulige utfall av deres beslutning er viktig, men studier tyder på at medisinsk beboerne nevner dette i mindre enn en tredjedel av sine etiske diskusjoner.
jeg har funnet ut at når pasienter virkelig forstå sannsynlig utfall de står overfor, deres beslutning ofte — men ikke alltid — matcher hva jeg ville ha anbefalt til dem. For mange innebærer dette å velge for intubering så lenge det er sannsynlig å være midlertidig, og unngå bryst kompresjoner med mindre det er en moderat til høy muligheten for betydelige recovery.,
jeg kan finne for å uttrykke medfølelse hjelper, som betyr å være grei om prognosen, og tilbyr anbefalinger for å hjelpe en beslutning.
– Koden status diskusjoner virkelig legemliggjøre den oppfatningen at medisinen er en kunst mer enn en vitenskap. Randomiserte kontrollerte studier har vist at med spesialisert forberedelse og praksis, beboerne kan bli mer gjennomtenkt og ansvarlig i hvordan vi forholder oss til disse delikate samtaler.
Dette er spesielt viktig i lys av data som tyder på at pasientenes faktiske ønskene kan være langt fra hva de listen for koden sin status., I en studie med fokus på pasienter som valgte å bli «DNR/DNI,» over halvparten av dem endret koden sin status til å inkludere intubasjon når presentert med bestemte medisinske scenarioer, og 20 prosent har endret sitt svar på prøver-og lungeredning for hjertestans.
differanse i denne studien ble best forklart av begrensninger på pasientenes forståelse av hvordan reversible deres tilstand var, og hva slags kvalitet av livet de vil trolig føre etterpå., For eksempel, når du blir spurt om midlertidig intubering for livstruende, men reversible luftveiene hevelse, 58 prosent ønsket å endre sin «DNI»status.
Dette er en opphetet debatt i moderne medisin: leger Bør prøve å lede disse beslutningene, eller rett og slett gi de medisinske fakta uten anbefalinger, slik at pasienten til å bestemme?
Hver har en potensiell ulempe: Regi vedtaket kunne krenke pasientens autonomi og risiko overweighing legens egne fordommer., Å gi «bare fakta» kan bety shirking legens ansvar å gi pasienter den veiledning de ønsker og trenger.
Det som er klart er at selv om de siste årene har ført til store fremskritt i hvordan leger og pasienter likt tilnærming end-of-life samtaler, som leger har vi fortsatt har et stykke å gå for å sikre at våre pasienter er både levende og døde som de håper.
Abraar Karan, M. D., er bosatt lege ved Brigham and Women ‘ s Hospital og Harvard Medical School (Twitter: @AbraarKaran)., De synspunktene som kommer til uttrykk i denne artikkelen er utelukkende forfatternes og gjenspeiler ikke de synspunkter og meninger på Brigham and Women ‘ s Hospital.