PMC (Svenska)

diskussion

laparoskopisk kolorektal kirurgi har ökat i popularitet för både godartade och maligna indikationer. Detta tillvägagångssätt erbjuder i allmänhet minskad postoperativ smärta, förbättrad lungfunktion, kortare sjukhusvistelse och fördelarna med förbättrad kosmetika.8

laparoskopisk kolorektal kirurgi är dock ett tekniskt krävande förfarande med en lång inlärningskurva och mandat specifika överväganden baserade på den berörda patologin.,

i de vanliga godartade indikationerna som inflammatorisk tarm eller divertikulär sjukdom är procedurerna tekniskt svåra på grund av förvrängd anatomi och inflammation som leder till ökad omvandling och komplikationsfrekvens och kräver betydande kirurgisk erfarenhet.9,10

å andra sidan när man närmar sig kolorektal cancer bör laparoskopiska onkologiska faktorer beaktas. Antagandet av laparoskopi för kolorektal cancer var långsam att utvecklas på grund av tidiga rapporter om postoperativa portplatsmetastaser, vilket väckte oro över sin långsiktiga onkologiska säkerhet.,4 stora multicenter-prospektiva randomiserade trialer5-7 har sedan dess visat den onkologiska säkerheten hos laparoskopiska tillvägagångssättet hos kolorektala cancerpatienter, med hänvisning till ekvivalenta långsiktiga resultat som standard öppen resektion och avslutande debatten om den onkologiska säkerheten för detta tillvägagångssätt. Dessa operationer bör dock utföras av erfarna kirurger och med iakttagande av onkologiska principer, inklusive adekvat lymfkörtelskörd och såråtgärder.

laparoskopisk kolektomi för polyper verkar vara ett enklare förfarande för både patienter och kirurger., Mobilisering av kolon och vävnadsdissektion är i allmänhet enklare och lättare under operation för polyper eftersom ingen inflammatorisk process är inblandad och inga skrymmande tumörer är närvarande. Våra perioperativa resultat visar en låg omvandlingsfrekvens på cirka 5%, låg signifikant komplikationsfrekvens och ingen dödlighet. Dessa resultat är jämförbara med resultaten av andra nyligen publicerade rapporter11, 12 och är bättre jämfört med laparoskopi för andra kolorektala enheter, såsom maligna tumörer eller divertikulär sjukdom.,8,13

stark tonvikt bör läggas på preoperativ lokalisering av polyperna. Polyps som finns i cecalområdet behöver inte markeras. I dessa fall utförs en formell rätt kolektomi på något sätt. För polyper på någon annan plats rekommenderas lokaliseringsprocedurer starkt. Vi utför rutinmässigt endoskopisk tatuering före operation eftersom brist på preoperativ lokalisering kan leda till omvandling.14 intraoperativ koloskopi kan utföras också; det kan dock resultera i hyperinflation av tarmen, vilket döljer laparoskopisk vy.,15 CO2-koloskopi kan fungera som ett bra alternativ i dessa fall eftersom CO2 absorberas mycket snabbt från den koloniska lumen.16

fördelningen av polyp plats i vår serie avslöjade en majoritet av polyper (66%) Ligger på höger sida. Detta fynd är i enlighet med resultaten i andra serier av laparoskopisk kolektomi för polyper, som rapporterar 76% till 78% av patienterna med högersidiga polyper.11,12,17

detta fynd är intressant eftersom de flesta polyper bort endoskopiskt är belägna i den vänstra koloniska sidan.,18 det faktum att de flesta av de kirurgiskt borttagna polyperna är högersidiga kan återspegla endoskopistens motvilja mot att resektera stora och svåra att lokalisera polyper i rätt kolon på grund av rädslan för komplikationer som perforering av den relativt tunna högra kolonväggen.

dessutom gör detta laparoskopistens beslut att rekommendera laparoskopisk segmentresektion ännu enklare eftersom laparoskopiska högersidiga kolektomier är lättare att utföra.,19

Vi tror dock att den viktigaste frågan när man närmar sig dessa patienter är den höga risken för cancer i dessa uppenbarligen godartade polyper. I vår serie hade 14% av patienterna malignitet i sin slutliga patologi trots det godartade endoskopiska utseendet och patologins resultat före operationen. Dessutom hade de flesta av patienterna, 6 av 9, som befanns ha cancer, avancerade stadium tumörer (stadium II eller mer)., Högre procentandelar av upp till 22% cancer som identifierats i den slutliga patologin och en hög grad av avancerad cancer har rapporterats i andra nyligen publicerade serier11, 12, 17 (Tabell 2).

vår serie inkluderade endast patienter i vilka både det endoskopiska utseendet, som utvärderades av läkaren, och patologin var godartade. Detta skiljer sig från andra rapporterade serier som inkluderade alla neoplasmer med godartad preoperativ histologi, oavsett endoskopisk utseende.,11 Detta kan förklara den högre graden av cancer som finns i andra serier11, 12, 17 jämfört med Vår studie. Denna skillnad betonar det faktum att även polyper med en godartad endoskopisk utseende och godartad patologi som avses för kirurgi kan hysa cancer som kan vara invasiv.

det är svårt att på ett tillförlitligt sätt förutsäga vilka patienter som skulle ha invasiv cancer verifierad i sin slutliga patologi. Sambandet mellan ökad polypstorlek och möjligheten att hysa cancer är välkänt.,18,20

storleken på en polyp hos patienter som avses för kirurgi kan dock inte på ett tillförlitligt sätt förutsäga eller negera risken för cancer. I vår serie hade 6 av 9 patienter som hade cancer (33%) en polypstorlek ≤2cm, och den genomsnittliga storleken på dessa polyper var inte annorlunda än den genomsnittliga storleken på de godartade polyperna som har visats av andra.11

en intressant valfri behandlingsmodalitet för svåra koloniska polyper är en kombination av laparoskopi och endoskopi.,21,22 i denna teknik hjälper den laparoskopiska kirurgen att manipulera tarmen för att möjliggöra en samtidig endoskopisk resektion och samtidigt övervakar proceduren för eventuell perforering. Denna teknik kan förhindra onödiga segmentresektioner; det ger dock en specifik kirurgisk uppsättning av olika lag. Dessutom bör alla prover utvärderas intraoperativt för cancer så att kirurgen kan besluta om formell resektion.