tre mål finns i akutmottagningens behandling av patienten med hypovolemisk chock enligt följande: (1) maximera syretillförseln – slutförd genom att säkerställa tillräcklig ventilation, öka syremättnaden i blodet och återställa blodflödet, (2) Kontrollera ytterligare blodförlust och (3) vätskeåterhämtning. Patientens disposition bör också bestämmas snabbt och lämpligt.,
maximera syretillförseln
patientens luftväg bör bedömas omedelbart vid ankomsten och stabiliseras vid behov. Djupet och andningsfrekvensen, liksom andningsljud, bör bedömas. Om patologi (t.ex. pneumothorax, hemothorax, flail chest) som stör andningen finns, bör den behandlas omedelbart. Högflödestillskottssyre ska ges till alla patienter och ventilationsstöd ska ges vid behov., Överdriven positiv tryckventilation kan vara skadlig för en patient som lider av hypovolemisk chock och bör undvikas.
två stora hål IV-linjer bör startas. Poiseuille-lagen säger att flödet är omvänt relaterat till IV-kateterns längd och direkt relaterat till dess radie till den fjärde kraften. Således är en kort stor kaliber IV-kateter idealisk; kalibern är mycket viktigare än längden., IV-åtkomst kan erhållas med hjälp av perkutan åtkomst i de antekubitala venerna, nedskärning av saphenösa eller armsår eller åtkomst i de centrala venerna genom att använda Seldinger-tekniken. Om centrala linjer erhålls, ska en storborrkateter användas. Intraosseous access har och fortsätter att användas för hypotensiva barn yngre än 6 år. Intraosseous access har också använts hos hypotensiva vuxna. Den viktigaste faktorn för att bestämma tillträdesvägen är utövarens skicklighet och erfarenhet.,
placering av en arteriell linje bör övervägas för patienter med allvarlig blödning. För dessa patienter kommer artärlinjen att ge kontinuerlig blodtrycksövervakning och även underlätta arteriell blodgastest.
När IV-åtkomst har erhållits utförs initialvätskeåtervinning med en isotonisk kristalloid, såsom lakterad Ringer-lösning eller normal saltlösning. En initial bolus på 1-2 L ges hos en vuxen (20 mL / kg hos en pediatrisk patient) och patientens svar bedöms.,
om vitala tecken återgår till det normala, kan patienten övervakas för att säkerställa stabilitet, och blod ska skickas för maskinskrivna och korsmatchade. Om vitala tecken transient förbättras, ska kristalloid infusion fortsätta och typspecifikt blod erhålles. Om liten eller ingen förbättring ses, ska kristalloid infusion fortsätta och typ O-blod ges (typ O Rh-negativt blod ska ges till kvinnliga patienter i fertil ålder för att förhindra sensibilisering och framtida komplikationer).,
om en patient är moribund och markant hypotensiv (klass IV chock), bör både kristalloid och typ O blod startas initialt. Dessa riktlinjer för kristalloid och blodinfusion är inte regler; behandlingen bör baseras på patientens tillstånd.
i en dubbelblind randomiserad klinisk studie med 294 allvarliga traumapatienter fann undersökare att 3% hyperton saltlösning (HSS) var säker och effektiv vid återupplivning av patienter med hypovolemisk chock. Resultaten visade att 3% och 7.,5% HSSs återställde snabbt medelartärtrycket och ledde till behovet av en ungefär 50% lägre total vätskevolym jämfört med den lakterade Ringers solution (LRS) – gruppen (P < 0.001).
patientens position kan användas för att förbättra cirkulationen; ett exempel är att höja den hypotensiva patientens ben medan vätska ges. Ett annat exempel på användbar positionering är att rulla en hypotensiv gravidpatient med trauma på sin vänstra sida, vilket förskjuter fostret från den sämre vena cava och ökar cirkulationen., Trendelenburg-positionen rekommenderas inte längre för hypotensiva patienter, eftersom patienten är predisponerad för aspiration. Dessutom förbättrar Trendelenburg-positionen inte kardiopulmonell prestanda och kan förvärra gasutbytet.
Autotransfusion kan vara en möjlighet hos vissa patienter med trauma. Flera enheter som möjliggör steril samling, antikoagulation, filtrering och retransfusion av blod finns tillgängliga. I traumainställningen är detta blod nästan alltid från en hemothorax uppsamlad med hjälp av rör thoracostomi.,
kontrollera ytterligare blodförlust
kontroll av ytterligare blödning beror på blödningskällan och kräver ofta kirurgisk ingrepp. I patienten med trauma bör extern blödning kontrolleras med direkt tryck; inre blödning kräver kirurgisk ingrepp. Långa benfrakturer ska behandlas med dragkraft för att minska blodförlusten.
hos patienten vars puls förloras i ED eller strax före ankomsten kan en akut thorakotomi med korskläckning av aortan indikeras för att bevara blodflödet till hjärnan., Denna procedur är i bästa fall palliativ och kräver omedelbar överföring till operationssalen.
hos patienter med GI-blödning har intravenösa vasopressin och H2-blockerare använts. Vasopressin är vanligtvis förknippat med biverkningar, såsom högt blodtryck, arytmier, gangren och myokardiell eller splanchnisk ischemi. Det bör därför anses vara sekundärt till mer slutgiltiga åtgärder. H2-blockerare är relativt säkra men har ingen bevisad fördel.,
somatostatin-och oktreotidinfusioner har visat sig minska gastrointestinal blödning från åderbråck och magsår. Dessa medel har fördelarna med vasopressin utan de signifikanta biverkningarna.
hos patienter med variceal blödning kan användning av ett Sengstaken-Blakemore-rör övervägas. Dessa enheter har en gastrisk ballong och en esofageal ballong. Den gastriska är uppblåst först, och sedan uppblåses matstrupen om blödningen fortsätter., Användningen av detta rör har förknippats med allvarliga biverkningar, såsom esofagusbrott, kvävning, aspiration och slemhinnesår. Av denna anledning bör användningen endast betraktas som en tillfällig åtgärd under extrema omständigheter.
nästan alla orsaker till akut gynekologisk blödning som orsakar hypovolemi (t.ex. ektopisk graviditet, placenta previa, abruptio placenta, brusten cyste, missfall) kräver kirurgisk ingrepp.
tidig konsultation och definitiv vård är nycklarna., Målet i ED är att stabilisera den hypovolemiska patienten, bestämma orsaken till blödning och ge definitiv vård så snabbt som möjligt. Om överföring till ett annat sjukhus är nödvändigt bör resurser mobiliseras tidigt.
hos patienter med trauma, om akutmedicinsk personal indikerar potentiell allvarlig skada, ska kirurgen (eller traumateamet) meddelas före patientens ankomst., I en 55-årig patient med buksmärta kan till exempel akut ultraljud i buken vara nödvändig för att identifiera en abdominal aortaaneurysm innan kärlkirurgen meddelas. Varje patient ska utvärderas individuellt, eftersom fördröjning av definitiv vård kan öka sjuklighet och dödlighet.
återupplivning
huruvida kristalloider eller kolloider är bäst för återupplivning fortsätter att vara en fråga för diskussion och forskning., Många vätskor har studerats för användning vid återupplivning; dessa inkluderar isotonisk natriumkloridlösning, lakterad Ringerlösning, hypertonisk saltlösning, albumin, renad proteinfraktion, färskfryst plasma, hetastärkelse, pentastärkelse och dextran 70.
förespråkare av kolloid återupplivning hävdar att det ökade onkotiska trycket som produceras med dessa ämnen minskar lungödem. Lungvaskulaturen möjliggör emellertid ett betydande flöde av material, inklusive proteiner, mellan intravaskulärt utrymme och interstitium., Underhåll av det pulmonella hydrostatiska trycket vid mindre än 15 mm Hg verkar vara en viktigare faktor för att förebygga lungödem.
ett annat argument är att mindre kolloid behövs för att öka den intravaskulära volymen. Studier har visat att detta är sant. De har dock fortfarande inte visat någon skillnad i resultatet med kolloider jämfört med kristalloider.,
syntetiska kolloidlösningar, såsom hetastärkelse, pentastärkelse och dextran 70, har vissa fördelar jämfört med naturliga kolloider som renad proteinfraktion, färskfryst plasma och albumin. De har samma volymexpanderande egenskaper, men på grund av deras strukturer och höga molekylvikter förblir de mestadels i intravaskulärt utrymme, vilket minskar förekomsten av interstitiellt ödem., Även om teoretiska fördelar finns har studier misslyckats med att visa en skillnad i ventilationsparametrar, lungfunktionstestresultat, dagar med hjälp av en ventilator, totala sjukhusdagar eller överlevnad.
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) rekommenderar mot användning av kolloider-hydroxietyl stärkelse (HES) hos patienter med svår sepsis eller risk för akut njurskada. Läkare bör också undvika att använda kolloider hos patienter med huvudskada och avstå från att administrera gelatin och HES till organdonatorer.,
kombinationen av hypertonisk saltlösning och dextran har också studerats på grund av tidigare bevis på att det kan förbättra hjärtkontraktiliteten och cirkulationen. Studier i USA och Japan har inte visat någon skillnad när denna kombination jämfördes med isotonisk natriumkloridlösning eller lakterad Ringer-lösning. Således, trots de många tillgängliga återupplivningsvätskorna, förespråkar nuvarande rekommendationer fortfarande användningen av normal saltlösning eller lakterad Ringer-lösning. I USA är en orsak till den övervägande användningen av kristalloider över de andra återupplivande vätskorna kostnaden.,
den senaste litteraturen tyder på att tidig administrering av FFP och trombocyter förbättrar överlevnaden och minskar det totala PRBC-behovet hos patienter som genomgår en massiv transfusion.
återställa normal cirkulerande volym och BP före definitiv kontroll av blödning
under första världskriget observerade Cannon och karakteriserade patienter i klinisk chock. Han föreslog senare en modell av tillåtande hypotension vid behandling av torso sår, med avsikt att minimera ytterligare blödning.,
fynd från tidiga studier visade att djur som blöddes hade ökad överlevnad om de fick vätskeretention. I dessa studier kontrollerades dock blödningen väl med ligering efter att djuren blödde.
under Korean-och Vietnamkrigen betonades mycket mer aggressiv vätskeupplysning, liksom snabb tillgång till slutgiltig vård. Det noterades att patienter som aggressivt återupplivades tenderade att ha bättre resultat, och på 1970-talet antogs dessa principer allmänt hos civila patienter.,
sedan dess har många studier genomförts för att avgöra om dessa principer gäller hos patienter med okontrollerad blödning. De flesta av dessa studier visade ökad överlevnad i de tillåtna hypotension eller fördröjd behandling armar. Teorin är att ökat tryck orsakar mer blödning och stör initiala blodproppar, medan extrem hypotension kan öka risken för cerebral perfusion.,
de frågor som inte har besvarats tillräckligt är följande: vilka mekanismer och skademönster är mer mottagliga för återställandet av cirkulerande blodvolym? Vilken BP är tillräcklig men inte överdriven?
Även om vissa data tyder på att ett systoliskt BP på 80-90 mm Hg kan vara tillräckligt för att penetrera trunkalt trauma utan huvudskada, behövs ytterligare studier.,
nuvarande rekommendationer är för aggressiv vätskeretention med lakterad Ringerlösning eller normal saltlösning hos alla patienter med tecken och symtom på chock, oavsett bakomliggande orsak.