Drei ziele existieren in die notfall abteilung behandlung der patienten mit hypovolämischen schock wie folgt: (1) maximieren sauerstoff lieferung – abgeschlossen durch gewährleistung angemessenheit der belüftung, erhöhung sauerstoff sättigung der blut, und wiederherstellung der durchblutung, (2) control weitere blut verlust, und (3) flüssigkeit reanimation. Außerdem sollte die Disposition des Patienten schnell und angemessen bestimmt werden.,
Maximierung der Sauerstoffzufuhr
Der Atemweg des Patienten sollte sofort bei der Ankunft beurteilt und gegebenenfalls stabilisiert werden. Die Tiefe und die Atemfrequenz sowie die Atemgeräusche sollten beurteilt werden. Wenn eine Pathologie (z. B. Pneumothorax, Hämothorax, Schwanzbrust) gefunden wird, die die Atmung stört, sollte sie sofort behandelt werden. Ergänzender Sauerstoff mit hohem Durchfluss sollte allen Patienten verabreicht werden, und bei Bedarf sollte eine Beatmungsunterstützung gegeben werden., Eine übermäßige Überdruckventilation kann für einen Patienten mit hypovolämischem Schock schädlich sein und sollte vermieden werden.
Es sollten zwei IV-Leitungen mit großer Bohrung gestartet werden. Das Poiseuille-Gesetz besagt, dass die Strömung umgekehrt mit der Länge des IV-Katheters und direkt mit seinem Radius zur vierten Potenz zusammenhängt. Somit ist ein kurzer großkalibriger IV-Katheter ideal; Das Kaliber ist viel bedeutender als die Länge., Der IV-Zugang kann durch perkutanen Zugang in den Antecubitalvenen, Abschneiden von Saphen-oder Armvenen oder Zugang in den Zentralvenen unter Verwendung der Seldinger-Technik erhalten werden. Wenn zentrale Linien erhalten werden, sollte ein großbohriger Einlumenkatheter verwendet werden. Intraossärer Zugang wurde und wird weiterhin für blutdrucksenkende Kinder unter 6 Jahren verwendet. Intraossärer Zugang wurde auch bei hypotensiven Erwachsenen angewendet. Der wichtigste Faktor bei der Bestimmung des Zugangsweges sind die Fähigkeiten und Erfahrungen des Praktikers.,
Bei Patienten mit schweren Blutungen sollte die Platzierung einer arteriellen Linie in Betracht gezogen werden. Für diese Patienten bietet die arterielle Linie eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung und erleichtert auch die arterielle Blutgasuntersuchung.
Sobald der IV-Zugang erhalten ist, wird die anfängliche Flüssigkeitswiederbelebung mit einem isotonischen Kristalloid wie laktierter Ringer-Lösung oder normaler Kochsalzlösung durchgeführt. Ein anfänglicher Bolus von 1-2 L wird bei einem Erwachsenen (20 ml/kg bei einem pädiatrischen Patienten) verabreicht und die Reaktion des Patienten wird beurteilt.,
Wenn sich die Vitalfunktionen wieder normalisieren, kann der Patient überwacht werden, um die Stabilität sicherzustellen, und Blut sollte zur Typisierung und Kreuzabgleich gesendet werden. Wenn sich die Vitalfunktionen vorübergehend verbessern, sollte die kristalloide Infusion fortgesetzt und typspezifisches Blut gewonnen werden. Wenn sich wenig oder keine Besserung zeigt, sollte die kristalloide Infusion fortgesetzt und Blut vom Typ O verabreicht werden (Rh-negatives Blut vom Typ O sollte weiblichen Patienten im gebärfähigen Alter verabreicht werden, um Sensibilisierung und zukünftige Komplikationen zu verhindern).,
Wenn ein Patient moribund und deutlich blutdrucksenkend ist (Schock der Klasse IV), sollten zunächst sowohl Kristalloid-als auch Typ-O-Blut begonnen werden. Diese Richtlinien für die kristalloide und Blutinfusion sind keine Regeln; Die Therapie sollte auf dem Zustand des Patienten basieren.
In einer doppelblinden randomisierten klinischen Studie mit 294 Patienten mit schweren Traumata stellten die Forscher fest, dass 3% ige hypertonische Kochsalzlösung (HSS) bei der Wiederbelebung von Patienten mit hypovolämischem Schock sicher und wirksam war. Die Ergebnisse zeigten, dass 3%, und 7.,5% HSSS stellten den mittleren arteriellen Druck schnell wieder her und führten zu einem um etwa 50% niedrigeren Gesamtflüssigkeitsvolumen im Vergleich zur Gruppe der Lactated Ringer ‚ s Solution (LRS) (P < 0.001).
Die Position des Patienten kann zur Verbesserung der Durchblutung verwendet werden; Ein Beispiel ist das Anheben der Beine des hypotensiven Patienten während der Flüssigkeitszufuhr. Ein weiteres Beispiel für eine nützliche Positionierung ist das Rollen einer hypotensiven graviden Patientin mit Trauma auf ihre linke Seite, die den Fötus aus der Vena cava inferior verdrängt und die Durchblutung erhöht., Die Trendelenburg-Position wird für blutdrucksenkende Patienten nicht mehr empfohlen, da der Patient für Aspiration prädisponiert ist. Darüber hinaus verbessert die Trendelenburg-Position die kardiopulmonale Leistung nicht und kann den Gasaustausch verschlechtern.
Eine Autotransfusion kann bei einigen Patienten mit Trauma möglich sein. Mehrere Geräte, die die sterile Sammlung, Antikoagulation, Filtration und Retransfusion von Blut ermöglichen, sind verfügbar. In der Traumaeinstellung stammt dieses Blut fast immer aus einem Hämothorax, der mittels Tuben-Thorakostomie gesammelt wurde.,
Weitere Blutverluste kontrollieren
Die Kontrolle weiterer Blutungen hängt von der Blutungsquelle ab und erfordert häufig einen chirurgischen Eingriff. Bei dem Patienten mit Trauma sollte die äußere Blutung mit direktem Druck kontrolliert werden; innere Blutung erfordert einen chirurgischen Eingriff. Lange Knochenbrüche sollten mit Traktion behandelt werden, um den Blutverlust zu verringern.
Bei dem Patienten, dessen Puls in der ED oder kurz vor der Ankunft verloren geht, kann eine Notfall-Thorakotomie mit Kreuzklemmung der Aorta angezeigt sein, um den Blutfluss zum Gehirn zu erhalten., Dieses Verfahren ist bestenfalls palliativ und erfordert eine sofortige Überführung in den Operationssaal.
Bei dem Patienten mit GI-Blutungen wurden intravenöse Vasopressin – und H2-Blocker verwendet. Vasopressin ist häufig mit Nebenwirkungen wie Bluthochdruck, Arrhythmien, Gangrän und myokardialer oder splanchnischer Ischämie verbunden. Daher sollte es als sekundär zu endgültigeren Maßnahmen angesehen werden. H2-Blocker sind relativ sicher, haben aber keinen nachgewiesenen Nutzen.,
Es wurde gezeigt, dass Somatostatin-und Octreotid-Infusionen gastrointestinale Blutungen aufgrund von Varizen und Magengeschwüren reduzieren. Diese Mittel besitzen die Vorteile von Vasopressin ohne die signifikanten Nebenwirkungen.
Bei Patienten mit Varizeblutungen kann die Verwendung einer Sengstaken-Blakemore-Röhre in Betracht gezogen werden. Diese Geräte haben einen Magenballon und einen Ösophagus-Ballon. Der Magen wird zuerst aufgeblasen, und dann wird der Ösophagus aufgeblasen, wenn die Blutung anhält., Die Verwendung dieses Röhrchens wurde mit schweren Nebenwirkungen wie Ösophagusruptur, Erstickung, Aspiration und Schleimhautgeschwüren in Verbindung gebracht. Aus diesem Grund sollte seine Verwendung nur als vorübergehende Maßnahme unter extremen Umständen betrachtet werden.
Praktisch alle Ursachen für akute gynäkologische Blutungen, die Hypovolämie verursachen (z. B. Eileiterschwangerschaft, Plazenta previa, abrupte Plazenta, gebrochene Zyste, Fehlgeburt), erfordern einen chirurgischen Eingriff.
Frühzeitige Beratung und definitive Betreuung sind die Schlüssel., Ziel der ED ist es, den hypovolämischen Patienten zu stabilisieren, die Blutungsursache zu bestimmen und so schnell wie möglich eine endgültige Versorgung zu gewährleisten. Wenn ein Transfer in ein anderes Krankenhaus erforderlich ist, sollten Ressourcen frühzeitig mobilisiert werden.
Wenn bei Patienten mit Trauma das medizinische Notfallpersonal auf eine mögliche schwere Verletzung hinweist, sollte der Chirurg (oder das Traumateam) vor der Ankunft des Patienten benachrichtigt werden., Bei einem 55-jährigen Patienten mit Bauchschmerzen kann beispielsweise eine Notfallsonographie des Bauches erforderlich sein, um ein abdominales Aortenaneurysma zu identifizieren, bevor der Gefäßchirurg benachrichtigt wird. Jeder Patient sollte individuell untersucht werden, da eine Verzögerung der endgültigen Versorgung die Morbidität und Mortalität erhöhen kann.
Reanimation
Ob Kristalloide oder Kolloide für die Reanimation am besten geeignet sind, ist weiterhin Gegenstand von Diskussionen und Forschungen., Viele Flüssigkeiten wurden zur Verwendung bei der Reanimation untersucht; Dazu gehören isotonische Natriumchloridlösung, Laktat-Ringer-Lösung, hypertonische Kochsalzlösung, Albumin, gereinigte Proteinfraktion, frisch gefrorenes Plasma, Hetastarch, Pentastarch und Dextran 70.
Befürworter der Kolloidreanimation argumentieren, dass der mit diesen Substanzen erzeugte erhöhte onkotische Druck das Lungenödem verringert. Das Lungengefäß ermöglicht jedoch einen beträchtlichen Materialfluss, einschließlich Proteine, zwischen dem intravaskulären Raum und dem Interstitium., Die Aufrechterhaltung des pulmonalen hydrostatischen Drucks bei weniger als 15 mm Hg scheint ein wichtigerer Faktor bei der Verhinderung von Lungenödemen zu sein.
Ein weiteres Argument ist, dass weniger Kolloid benötigt wird, um das intravaskuläre Volumen zu erhöhen. Studien haben gezeigt, dass dies wahr ist. Sie haben jedoch immer noch keinen Unterschied im Ergebnis mit Kolloiden im Vergleich zu Kristalloiden gezeigt.,
Synthetische Kolloidlösungen wie Pentastarch, Pentastarch und Dextran 70 haben einige Vorteile gegenüber natürlichen Kolloiden wie gereinigter Proteinfraktion, frisch gefrorenem Plasma und Albumin. Sie haben die gleichen volumenexpandierenden Eigenschaften, bleiben aber aufgrund ihrer Strukturen und hohen Molekulargewichte meist im intravaskulären Raum und reduzieren das Auftreten von interstitiellen Ödemen., Obwohl theoretische Vorteile bestehen, haben Studien keinen Unterschied in den Beatmungsparametern, den Ergebnissen des Lungenfunktionstests, den Tagen mit einem Beatmungsgerät, den gesamten Krankenhaustagen oder dem Überleben gezeigt.
Die Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) rät von der Verwendung von Kolloiden-Hydroxyethylstärken (HES) bei Patienten mit schwerer Sepsis oder akutem Nierenverletzungsrisiko ab. Ärzte sollten auch die Verwendung von Kolloiden bei Patienten mit Kopfverletzungen vermeiden und auf die Verabreichung von Gelatine und HES bei Organspendern verzichten.,
Die Kombination von hypertonischer Kochsalzlösung und Dextran wurde ebenfalls untersucht, da bereits nachgewiesen wurde, dass sie die Kontraktilität und den Kreislauf des Herzens verbessern kann. Studien in den USA und Japan haben keinen Unterschied gezeigt, wenn diese Kombination mit isotonischer Natriumchloridlösung oder laktierter Ringer-Lösung verglichen wurde. Trotz der vielen verfügbaren Reanimationsflüssigkeiten befürworten die aktuellen Empfehlungen immer noch die Verwendung von normaler Kochsalzlösung oder laktierter Ringer-Lösung. In den USA ist ein Grund für die vorherrschende Verwendung von Kristalloiden gegenüber den anderen Wiederbelebungsflüssigkeiten die Kosten.,
Neuere Literatur legt nahe, dass die frühe Verabreichung von FFP und Thrombozyten das Überleben verbessert und den gesamten PRBC-Bedarf bei Patienten verringert, die sich einer massiven Transfusion unterziehen.
Wiederherstellung des normalen Kreislaufvolumens und des BP vor der endgültigen Kontrolle der Blutung
Während des Ersten Weltkriegs beobachtete Cannon Patienten mit klinischem Schock und charakterisierte sie. Später schlug er ein Modell der permissiven Hypotonie bei der Behandlung von Torsowunden vor, mit der Absicht, weitere Blutungen zu minimieren.,
Befunde aus frühen Studien zeigten, dass Tiere, die verblutet wurden, ein erhöhtes Überleben hatten, wenn sie eine Flüssigkeitswiederbelebung erhielten. In diesen Studien wurde die Blutung jedoch nach der Blutung der Tiere mit Ligation gut kontrolliert.
Während des Korea-und Vietnamkrieges wurde eine viel aggressivere Flüssigkeitswiederbelebung sowie ein schneller Zugang zur endgültigen Versorgung betont. Es wurde festgestellt, dass Patienten, die aggressiv wiederbelebt wurden, tendenziell bessere Ergebnisse erzielten, und in den 1970er Jahren wurden diese Prinzipien bei zivilen Patienten weit verbreitet.,
Seitdem wurden viele Studien durchgeführt, um festzustellen, ob diese Prinzipien bei Patienten mit unkontrollierten Blutungen gültig sind. Die meisten dieser Studien zeigten ein erhöhtes Überleben in den permissiven Hypotonie-oder verzögerten Behandlungsarmen. Die Theorie besagt, dass ein erhöhter Druck mehr Blutungen verursacht und anfängliche Gerinnsel stört, während eine extreme Hypotonie das Risiko einer zerebralen Perfusion erhöhen kann.,
Die Fragen, die nicht angemessen beantwortet wurden, lauten wie folgt: Welche Mechanismen und Verletzungsmuster sind für die Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens besser geeignet? Welche BP ist angemessen, aber nicht übermäßig?
Obwohl einige Daten darauf hindeuten, dass ein systolischer BP von 80-90 mm Hg beim Eindringen in ein trunkales Trauma ohne Kopfverletzung ausreichend sein kann, sind weitere Studien erforderlich.,
Aktuelle empfehlungen sind für aggressive flüssigkeit reanimation mit laktat Ringer lösung oder normale kochsalzlösung bei allen patienten mit anzeichen und symptomen von schock, unabhängig von zugrunde liegenden ursache.