Venös tromboembolisk sjukdom

introduktion

venös tromboembolisk sjukdom är en viktig orsak till sjuklighet och mortalitet över hela världen och består av två huvudförhållanden: djup veintrombos (DVT) och lungemboli (PE). Dess exakta incidens äroviss, men förekomsten av första gången venös tromboembolism (VTE)i USA uppskattas till cirka 100 personer per 100 000 varje år.,1 flera faktorer resulterar i ökadincidens av VTE, inklusive avancerad ålder, ras (högre prevalens inkaukasier och afroamerikaner) och närvaro av riskfaktorer, såsom ascancer, kirurgi, trauma, ärftliga trombofila tillstånd ochimmobilisering. Cirka 25-50% av fallen anses idiopatisk, 15-25% är förknippade med cancer och cirka 20% uppträder efterkirurgi. Den 30-dagars dödsincidensen efter behandlad VTE är ungefär 6% för DVT och 12% för PE.1 lungemboli kan förekomma hos 50% till 60% av patienterna med obehandlad DVT med en associerad dödlighet på 25% till 30%.,2klinisk diagnos av VTE kan vara svår och opålitlig som presenteringssymptom kan orsakas av en mängd andra etiologier. En gångdiagnostiseras är behandlingsbesluten baserade på platsen och omfattningen avsjukdom, svårighetsgraden av symtom, fysiologiska följdsjukdomar och underliggande riskfaktorer. Diagnostiska och interventionella radiologer spelar viktiga rolleri diagnos och hantering av VTE.,

diagnos

lämpliga kliniska utvärderingar och laboratorieutvärderingar, inklusive fysiskundersökning med pretest-sannolikhetsbedömningssystem somwells / Modified Wells-kriterier (Tabell 1) och D-dimer-analys, föreskattning av utvärderingar kan bidra till att minska antalet negativa bilder.2,3

den historiska guldstandarden för bilddiagnos av både lägre och övreextremitet djup venetrombos är kontrast venografi., Denna modalitet har dock ersatts med andra modaliteter och är nu i första hand reserverad för fall där icke-invasiva studier är ofullständiga, för patienter med mer komplexa presentationer (t.ex. patienter med misstänkt kronisk DVT) och för patienter som genomgår endovaskulärintervention. Ultraljud är valmöjligheten för bildendiagnos av både proximal övre och nedre extremitet djup veintrombos.2,4 (Fig. 1)., Fördelar med ultraljud inkluderar ahhög känslighet och specificitet för att diagnostisera proximal DVT,tillförlitlighet för seriell utvärdering, förmåga att utföras säng, kostnadseffektivitet och brist på exponering för joniserande strålning. Ultraljud har visat sig ha lägre känslighet för att diagnostisera kalvvenen / distalDVT i extremiteterna, dock.2

diagnostiska kriterier för direkta bevis på trombus är förlust avkompression och visualisering av intraluminal fyllningsfel på gråskala avbildning, som vanligtvis är expansiv och kan vara hypoechoic orechogenic (Fig. 1)., Dessa primära fynd kombineras med colorDoppler imaging och augmentation med duplex (om ingen trombus isvisualized), vilket ger indirekt bevis på trombus.4 iden övre extremiteten kan kompression användas för jugular, axillär, basilic, cephalic och brachial vener. Även om Dopplerinterrogation av den subklaviska venen kan utföras, undersökningenär begränsad på grund av osseösa strukturer som döljer vaskulaturen ochförhindrar användning av kompression.

beräknad tomografi venografi (CTV) är ett annat icke-invasivt alternativ för att diagnostisera DVT.,2A största fördelen med CTV är förmågan att utföra en comprehensiveevaluation av proximal nedre extremiteten, DVT, liksom PE när combinedwith CT pulmonell angiografi (CTPA). Både CTPA och CTV kan varakompletteras med samma bolus av kontrastmedel, först genom att avbilda teopacifierade lungartärer 20-25 sekunder efter kontrastinjektion, följt av venös avbildning från knäna till membranet 2-4 minutersenare (Fig. 2). Ytterligare fördelar är förmågan att identifierakällor för extrinsisk venös kompression som en bakomliggande orsak till DVT (Fig., 3) och att utvärdera för extravaskulära orsaker till patientens symptom som kan efterlikna VTE. CTV nackdelar inkluderar patientexponeringtill joniserande strålning och joderat kontrastmedia. Den senaste litteraturen indikerar att CTV har en känslighet och specificitet som liknar Dopplerultrasound; det finns dock lite bevis för att stödja rutinanvändningen av CTV utanför en work-up för PE och proximal DVT.2

magnetisk resonans venografi kan också användas för utvärdering avcentrala ådror i bröstet, bäckenvenerna och åderna i tigennär ultraljud är icke-diagnostisk.,2,4 tillvägagångssätt inkluderade svartblod och flödesbaserade eller kontrastförstärkta ljusa blodtekniker.

även om kateterangiografi anses vara guldstandarden fördiagnos av lungemboli, har den ersatts av CTPA somtest av val och standard för vård för diagnos av PE.6DETEKTERING av lungembolien till nivån för de subsegmentala arteriermed tunn skiva multidetektor CTPA har hittats i nya studier för atthar en känslighet på 96% – 100% och en specificitet på 89% -98%.,7,8 Emboli närvarande som fyllnadsdefekter inom lungartärsystemet när en adekvat kontrast bolus uppnås (Fig. 4). Radionuklidventilation / perfusionsskanningar är ett alternativ om CTPA ärkontraindicerat eller resultaten är ofullständiga.6posterior-anterior (PA) och laterala bröstradiografer är viktigakomponent i studien för att utesluta andra orsaker till bröstsmärta ellerluftkorthet och krävs för korrekt tolkning avnormala radionuklidventilation/perfusionssökningar.,

särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att bedöma för VTE på rutinmässiga onkologiskstagande CT-undersökningar, eftersom det finns en högre incidens ochprevalens av VTE i denna patientpopulation. Förekomsten av intet ont anande VTE hos onkologipatienter har visat sig vara 6,3% och är vanligare hos patienter och patienter med framskriden sjukdom.9 många fall avvte diagnostiseras tyvärr inte hos onkologipatienter, trots känd ökad risk, vilket kan visa sig vara dödligt. Staging CT kan ge enviktig diagnostisk möjlighet att utvärdera lungarterieroch / eller djupa venösa strukturer för VTE (Fig. 5).,9

hantering

den medicinska behandlingen av val för icke-livshotande PE och proximal nedre och övre extremitet DVT är antikoagulation.10behandling av DVT minskar risken för förlängning, PE och återkommande DVT.Antikoagulation administreras i minst 3 månader.10rollen av antikoagulation i DVT isolerad till de djupa kalvvenerna (under knäna) är fortfarande kontroversiell, eftersom distal DVT sällan resulterar inPE., Cirka en sjättedel av patienter med distal DVT willexperience förlängning av blodpropp ovanför knät, och därför serialimaging bedömning på 1 vecka rekommenderas för att utesluta proximala DVTextension om antikoagulation är inte inletts.2

Inferior vena cava (IVC) filter spelar också en roll i hanteringen avvte i vissa inställningar., In patients with VTE and contraindicationsto anticoagulation, those who experienced a complication ofanticoagulation, cases where adequate anticoagulation could not beachieved, or patients with recurrent embolus despite anticoagulation,IVC filters are considered an absolute indication.,11 Proposedrelative indikationer för IVC filter som inkluderar profylaktiskt bruk inneliggande patienter med stort trauma; de som genomgår höft eller knä replacementwith nedsatt hjärt-reserv; gravida med DVT; burnpatients; patienter som genomgår thrombectomy, embolektomi, orthrombolysis, och hos patienter med fritt flytande iliofemoral trombos.11-13 annan profylaktisk användning anses kontroversiell.

Suprarenal IVC filterplacering kan övervägas vid inställning av anabsolut indikation för filterplacering och trombus som sträcker sig över apreviously placerade infrarenal filter (Fig., 6), när trombus iinfrarenal IVC utesluter normal filterplacering, under graviditet, inkaser av gonadalventrombus och i närvaro av vissa anatomiskavarianter.13 filter kan placeras i superior vena cava (SVC), men det finns inga filter som är särskilt utformade eller godkända för denna plats.därför anses användning av aktuella filter i SVC vara off-label.11 hämtningsbara filter bör tas bort när de första indikationerna inte längre finns eller kontraindikationer tillantikoagulering har upphört.,14

antikoagulation är effektiv för att minska risken för PE ochpropagation av DVT men har ingen direkt effekt på lys av trombus. Venousvalves kan skadas av närvaron av trombus i så lite som afew veckor, vilket gör dem dysfunktionella. Detta kan leda tillrecurrent VTE och posttrombotiskt syndrom (PTS).15 PTS ärkännetecknas av ödem, tyngd, stasis dermatit,hyperpigmentering, kronisk bensmärta och sårbildning, vilket kan leda till minskad kvalitetav livet, funktionshinder och till och med lem förlust., Svåra PTS rapporteras i 50% av fallen av proximal DVT, och bensår kan förekomma i upp till 10%.16en ovanlig men allvarlig komplikation av DVT är phlegmasia ceruleadolens. Denna enhet kännetecknas av omfattande DVT som resulterar imassiv svullnad och cyanos i lemmen. Lem förlust är en commonconsequence av phlegmasia cerulea dolens och dödlighet ishigh.16,17

primär behandling av akut proximal DVT för hotade extremiteter eller för attförhindra utvecklingen av PTS inkluderar endovaskulära interventionerutförs av interventionella radiologer och kirurgisk trombektomi.,14-18kirurgisk trombektomi utförs inte i stor utsträckning på grund av tillgänglighetenoch framgång för icke-kirurgiska alternativ. Nuvarande endovaskulära alternativ ärkateter-riktad trombolys (CDT), perkutan mechanicaltrombectomy (PMT) och farmakomekanisk trombolys (en kombinationfarmakologisk trombolys och PMT). För CDT placeras en infusionskateteroch / eller tråd genom den tromboserade venen och apharmakologiskt trombolytiskt medel levereras i trombusen för aperiod av 8-24 timmar., Patienten återvänder sedan för uppföljning av venografi, som kan följas av ytterligare CDT (ibland upp till 72 timmar),PMT, angioplastik och/eller stentplacering beroende på angiografiskbakgrund och bakomliggande orsak till trombos. PMT avser användningen avperkutan kateterbaserade enheter, som mekaniskt avlägsnar trombus genom mikroskopisk fragmentering, maceration och/eller aspiration. TheAmerican Heart Association rekommenderar CDT som första linjens terapi för attminska PTS hos patienter med låg blödningsrisk (nivå IIA/B).,14,16 Samhället av Interventionell Radiologi anser följande asindications för CDT i lämpligt valda patienter: phlegmasiacerulea dolens med låg till måttlig risk för blödning och någon lifeexpectancy, akut/subakut IVC trombos hos patienter med låga tomoderate risk för blödning och alla förväntade livslängden, och akut/subakut/kronisk proximal djup ventrombos hos patienter med låg risk för blödning andlong livslängd.17 allmänna kontraindikationer för Cdtinkluderar alla patienter med hemorragisk sjukdom, en anatomisk lesion somär benägen för blödning eller en absolut kontraindikation förantikoagulationsterapi., Risken för större blödning med CDT ärungefär 8%.17

När det gäller PTS har slutgiltiga bevis för användning av kateterbaserad teknik inte fastställts trots flera studier som stöder nyttan av att lägga till CDT till antikoagulation för behandling av oximal DVT. Data från ATTRACT-studien, en ongoingmulticenter, randomiserad, kontrollerad klinisk studie avsedd att bestämmaom användningen av farmakomekaniska kateterstyrda trombolyserminskar förekomsten av PTS under den 2-åriga uppföljningsperioden, kommer att bidra till att klargöra dess roll., För närvarande har användning av CDT visat sigavsevärt minska smärta och svullnad och främjar en högre hastighet avåterställd venös funktion.16,18 tillsats av graderade kompressionstrumpor i 2 år har visat sig signifikant minska förekomsten av PTS.14

behandling av PE baseras på riskstratifiering. Patienter med akut lungemboli med ihållande systemisk hypotension (systoliskt blodtryck < 90mmHg), kardiogen chock eller behov av hjärt-lungräddning definieras som hög risk för massiv lungemboli., Intermediär risk ellersubmassiv PE definieras som bevis på höger ventrikulär dysfunktionpå ekkokardiografi eller förhöjda hjärtbiomarkörer, men med bevaradsystoliskt tryck. Patienter med akut PE vars systoliska trycket ärbevarande och ekokardiografi och hjärtbiomarkörer är negativa arekonsiderade att ha låg risk PE; dessa patienter behandlas medantikoagulering.14,19 nuvarande rekommendationer från AmericanHeart Association (aha) föreslår systemisk fibrinolys i massiv pe andin submassiv PE om blödningsrisken är låg., Aha-rekommendationernaföreslår kirurgisk embolektomi eller kateterbaserad intervention om systemikfibrinolys är kontraindicerad eller om brådskande rekanalisering indikerasi ett erfaret centrum.14,19 American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis anger liknande rekommendationer.10kateter-baserad behandling innefattar CDT och/eller mekaniska tekniker, såsom mekanisk trombusfragmentering och reolytisk, sug, orrotational trombektomi., Ultraljud accelererad trombolys kan användasi samband med CDT och hjälpmedel vid fibrinolys och ökadpenetration av det trombolytiska medlet i trombusen.20

slutsats

interventionella och diagnostiska radiologer spelar nyckelroller i diagnos och hantering av VTE. Flera avbildningsmetoder ärtillgänglig för diagnos av VTE, men ultraljud och CT pulmonaryangiografi är normerna för vård för bilddiagnos av proximalDVT respektive PE. Korrekt diagnos av VTE är kritisk ibehandlingsplanering., Behandling av val för icke-livshotande PEand proximal extremitet DVT är antikoagulation. Kateter-directedtherapy för DVT och PE används för mekanisk och / eller farmakologikrombolys i specificerade kliniska inställningar.

1. Vit, RH. Epidemiologin för venös tromboembolism. Omsättning 2003;107:I4-18.
2. Ho VB, van Geertruyden PH, Yucel EK, et al. ACR lämplighet kriterier för misstänkt nedre extremitet djup ventrombos. J Am Coll Radiol 2011;8;383-38
3. Subramaniam RM, Chou T, Heath R, et al., Betydelsen av pretest sannolikhetspoäng och D-dimer analys före sonografi för nedre extremiteterna venös trombos. Am J Roentgenol 2006; 186:206-212.
4. Desjardins B, Rybicki FJ, Hyun KS, et al. ACR lämplighet kriterier misstänkt övre extremitet djup ventrombos. J Am Coll Radiol 2012;9;613-619.
5. Krishan S, Panditaratne N, Verma R, et al. Inkrementella värdet av CT venografi i kombination med pulmonell CT angiografi för detektering av tromboembolisk sjukdom: systematisk granskning och meta-analys. Am J Roentgenol 2011;196;1065-1072.,
6. Bettmann MA, Baginski SG, Vit RD, et al. ACR lämplighet kriterier för bröstsmärta-misstänkt lungemboli. J Thorac Imaging 2012;27(2):W28-3
7. Coche E, Verschuran F, Keyeux A, et al. Diagnos av akut lungemboli hos polikliniker: jämförelse av tunnkollimationer multi-detektor rad spiral CT och plana ventilation-perfusion scintigrafi. Radiologi 2003;229:757-765.
8. Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, et al. Misstänkt akut lungemboli: utvärdering med multi-detektor rad CT kontra digital subtraktion pulmonell arteriografi., Radiologi 2004;233:806-815.
9. Cronin CG, Lohan, DG, Keane M, et al. Förekomst och betydelse av asymtomatisk venös tromboembolisk sjukdom som finns på onkologisk staging CT. Am J Roentgenol 2007;189:162-170.
10. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antitrombotisk terapi och förebyggande av trombos, 9: e ed: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Antitrombotisk Terapi för VTE Sjukdom. Bröstet 2012; 141(2) (Suppl):e419S–e494S.
11. Kinney TB, Aryafar H, Ray CE, et al. Expertpanel för interventionell radiologi., ACR lämplighet kriterier radiologisk hantering av sämre vena cava filter. American College of Radiology (ACR) 2012:1-12.
12. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et al. Riktlinjer för användning av återvinningsbara och konvertibler vena cava-filter: rapport från Samhället för Interventionell Radiologi Tvärvetenskapliga konsensuskonferensen. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:449-459.
13. Caplins DM, Nikolic B, Kalva SP, et al. Kvalitetsförbättringsriktlinjer för utförandet av sämre vena cava-filterplacering för förebyggande av lungemboli., J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1499-1506.
14. Jaff HERR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Hantering av massiv och submassiv lungemboli, iliofemoral djup venetrombos och kronisk tromboembolisk lunghypertension: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association. Omsättning. 2011;123:1788-1830.
15. Badlwin ZK, Comerota AJ, Schwartz LB. Kateter-riktad trombolys för djup venös trombos. Vasc Endovasc Surg 2004 38:1-9.
16. Patterson BO, Hinchliffe R, Loftus IM, et al., Indikationer för kateterriktad trombolys vid hantering av akut proximal djup venös trombos. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:669-674.
17. Vedanthem S, Thorpe PE, Cardella KSM, et al. Kvalitetsförbättringsriktlinjer för behandling av djup venetrombos i nedre extremiteten med användning av endovaskulär trombbildning. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:43-448.
18. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral djup venös trombos: aggressiv behandling med kateterriktad trombolys. Radiologi1994: 487-494.
19. Engelberger RP, Kucher N., Kateterbaserad reperfusionsbehandling av lungemboli. Omsättning 2011; 124:2139-2144
20. Kennedy RJ, Kennedy HH, Dunfee BL. Trombosupplösning och hemodynamisk återhämtning med hjälp av ultraljudsaccelererad trombolys vid akut lungemboli. J Vasc Interv Radiol 2013; 24:841-848.

tillbaka till toppen