Vad är indikationerna för hysterektomi?Av Ken Sinervo, MD, MSc, FRCSC, ACGE, Medicinsk Chef
Vid Centrum för Endometrios-och Sjukvård, vårt primära mål är att behandla alla våra patienter med individualiserad vård som kommer att ta upp alla orsaker till sin smärta, samtidigt som man försöker minimera risken för efterföljande kirurgi., Många patienter vill undvika hysterektomi och i allmänhet är vårt mål att vara så konservativ som möjligt så att de kan uppfylla reproduktiva mål och personliga önskningar.
för de flesta av våra patienter kan vi uppnå detta mål genom användning av laparoskopisk Excision av endometrios (LAPEX) och andra förfaranden, som kan innefatta excision av endometriom, lys av vidhäftningar (avlägsnande av ärrvävnad), appendektomi etc. när så är lämpligt. Det bör också noteras att borttagning av livmodern inte är en slutgiltig botemedel mot endometrios., Det finns emellertid tillfällen då en hysterektomi också kan vara i patientens bästa intresse. Jag skall kortfattat gå igenom dessa situationer.
de vanligaste orsakerna till att vi stöter på behovet av att utföra en hysterektomi kan delas upp i två huvudkategorier: bäckensmärta och kraftig blödning.
när en patient har bäckensmärta, finns det situationer där patientens endometrios är så svår att för att kunna helt avlägsna all endometrios och ärrbildning som är närvarande kan en hysterektomi anges., Lyckligtvis är risken för hysterektomi på grund av en patients svåra endometrios relativt ovanlig – endast 3-5% av våra endometriospatienter får en hysterektomi på grund av svår endo.
oftare finns det en delmängd av patienter som också har adenomyos. Adenomyos är ett tillstånd där endometriala körtlar och stroma har trängt in och började växa inom livmoderns muskelfoder (myometrium). När detta inträffar verkar livmodern mjuk och öm. Det har också en tendens att kontrakt mindre effektivt och detta kan leda till tyngre perioder., Patienter med adenomyos har vanligtvis tunga, kramper perioder som kan innefatta koagulering. Vid fysisk undersökning kan de ha en öm, boggy livmoder som är mildt förstorad. Detta är mycket viktigt (och oftast lätt diagnostiseras) under en noggrann, målinriktad bäcken examen där läkaren specifikt försöker lokalisera smärtan under undersökning till antingen livmodern eller andra orsaker. Ofta, efter provet, fortsätter patienten att klaga på värk, vilket kan till och med vara i timmar eller till och med en dag eller två.,
andra symtom som kan uppstå hos patienter med adenomyos inkluderar daglig smärta eller generaliserad bäckensmärta, bäcketryck, låg ryggvärk, smärtsam samlag och tarm-eller blåssymptom hos vissa. Som du kan se finns det mycket överlappning med patienter med endometrios. Två av de mest diskriminerande symptomen är enligt min mening låg ryggvärk och smärtsamt samlag. Ofta kan smärtan under eller efter samlag kvarstå i timmar-eller till och med en dag eller två. När vi ser detta är vi särskilt misstänkta för adenomyos., Medan adenomyos ofta oftare diagnostiseras hos patienter i mitten av trettiotalet eller äldre, vanligtvis efter att ha fått barn, ser vi adenomyos hos unga kvinnor – inklusive tonåringar (även om den senare är mer sällsynt).
överlägset är det bästa verktyget för att diagnostisera adenomyos historia och fysisk undersökning. Skickliga radiologer kan dock också diagnostisera det under antingen ultraljud eller MR-undersökning med användning av kontrast., Den bästa tiden att försöka göra diagnosen med antingen ultraljud eller MR är strax före din period, när områdena adenomyos i livmodern kan vara mer synliga. Med ultraljud kan radiologen se områden inom muskelskiktet som är heterogena (består av muskel-och endometriekörtlar och stroma) eller till och med stora fickor av adenomyos som kallas adenomyom. Under MR letar doktorn efter ett område mellan endometrium och myometrium som kallas ”junctional zone.”När detta skikt är förstorat eller helt stört är det mycket misstänkt för adenomyos., Andra funktioner kan omfatta diffusa fickor av adenomyos inom myometrium samt.
läkemedel kan påverka förmågan att göra diagnosen adenomyos. Dessa inkluderar GnRH-agonister och antagonister som Orilissa, Lupron, Zoladex eller Synarel; gulkroppshormon som Depo‐Provera, Provera, Aygestin eller noretisteron; p-piller och plåster, och aromatashämmare som Arimidex., De kommer alla att minska känsligheten eller förmågan hos ultraljud eller MRI för att upptäcka adenomyos, och det kan vara bäst att ha dessa studier utförs efter att ha varit av dessa mediciner i minst 3 månader. Alternativt kan känsligheten ökas genom att ta låg dos östrogen för en månad eller längre, vilket kan stimulera områdena adenomyos i livmodern. Adenomyom kan vara mottagliga för lokal resektion och lämnar huvuddelen av livmodern intakt. Adenomyom är dock mycket mindre vanliga, och majoriteten av tiden är adenomyos diffus och inte lätt resekterad.,
medan hysterektomi kan krävas för definitiv behandling av adenomyos, kan det finnas vissa medicinska och kirurgiska behandlingar som kan vara till hjälp vid hantering av adenomyos innan hysterektomi blir nödvändig. Medicinskt är det bäst studerade alternativet det progesteronbelagda IUD som heter Mirena. Denna intrauterin enhet är belagd med ett långsamt frisättande progestin som kallas levonorgestrel; när det sätts in kan det förbli i livmodern i upp till 5 år., Mirena kan fördröja eller till och med förhindra hysterektomi genom att agera lokalt på livmodern för att krympa områdena adenomyos och minska smärta och blödning. Det är också extremt effektivt för att förebygga graviditet (>99%). De vanligaste biverkningarna är spotting och blödning som minskar över tiden, och ovariecystor som vanligtvis löser sig på egen hand. Kirurgiskt kan man utföra ett förfarande för att minska den sensoriska ingången från livmodern., En presakral neurorektomi, som innebär att man tar bort en liten grupp nerver som skickar signaler från livmodern till ryggmärgen, kan vara effektiv för att minska smärtan i samband med adenomyos, men kommer sannolikt inte att hjälpa till med blödning.
vi vet inte den verkliga effekten av adenomyos på fertilitet, även om det kan finnas en minskning av förmågan att bli gravid eller, mer sannolikt, har embryoimplantatet inom endometrium. Under graviditeten finns det studier som tyder på att adenomyos kan vara involverad i tillstånd som preeklampsi, blödning under graviditet och pre‐term labor.,
medan adenomyos är en vanlig orsak till smärta och blödning, finns det andra orsaker till kraftig blödning som också kan uppstå. Fibroider, även kallade myom och / eller leiomyom, är godartade glattmuskeltumörer som vanligtvis involverar livmodern. Orsaken diskuteras fortfarande, och så många som 20-25% av kvinnorna över 35 år kan utveckla fibroider. Av okända skäl kan patienter med afrikansk härkomst ha en högre förekomst. De vanligaste symtomen (när de uppstår, eftersom vissa individer inte har några symtom) är blödning, tryck, smärta och infertilitet., Blödning kan vara så svår att det kan orsaka anemi (lågt hemoglobin som kan orsaka svaghet, trötthet och till och med synkope – ”passerar ut”). Trycksymtom kan innebära blåsan där brådska, frekvens eller till och med oförmåga att urinera kan uppstå. När det gäller tarmen kan det leda till förstoppning. Det kan också förekomma som buk-eller bäcketryck, tråkig eller skarp smärta och är ofta intermittent.
medicinska ”behandlingar” för muskelknutor kan omfatta preventivmedel, progestiner och GnRH klass droger., Födelsekontroll kan vara effektivt för att kontrollera blödning hos vissa patienter men ofta fibroids blir större med tiden. Progestiner kan bromsa tillväxten, men kan ha mindre inverkan på blödningsmönster. Slutligen kan GnRH-läkemedel som Lupron tillåta fibroids att minska i storlek tillfälligt, men de återgår snabbt till tidigare storlek med några månader av att komma av medicinen. Kirurgiska behandlingar inkluderar livmoder artär embolisering (UAE), myomektomi eller hysterektomi. UAE innebär att placera en kateter i ljummen och föra den upp till artärerna som levererar livmodern., Uterusartären duschas sedan med små partiklar som blockerar blodtillförseln till livmodern. Smärta och kramper kan vara signifikant under proceduren och kräver vanligtvis användning av intravenös smärtstillande läkemedel under de första dagarna och i vissa fall längre. Muskelknutor kommer vanligtvis krympa i storlek under flera månader tid med förbättring av symptom (blödning och tryck) i upp till 90% av kvinnorna. När fibroids är mycket stora, kan resultaten inte vara nästan lika effektiva. En liten andel kvinnor kommer att ha låg feber efter proceduren., Mindre än 5% kommer att kräva en hysterektomi strax efter proceduren eller inom det första året eller två efter proceduren. Hos cirka 1-5% av kvinnorna kan klimakteriet uppstå och är mer sannolikt att uppstå hos kvinnor över 45 år. Medan graviditeter har inträffat efter UAE, kan det finnas en minskning av fertiliteten efter proceduren. Därför är den nuvarande rekommendationen att överväga borttagning av fibroids istället för UAE om graviditet fortfarande önskas., Om en patient blir gravid, finns det en oro för att livmoderväggen kan försvagas genom förfarandet som kan leda till bristning av livmoderväggen under förlossningen, och en kejsarsnitt rekommenderas vanligtvis.
myomektomi är kirurgiskt avlägsnande av fibroids. Medan detta en gång utfördes genom ett större buksnitt, kan det nu vanligtvis utföras laparoskopiskt av avancerade laparoskopiska kirurger. Fördelarna är kortare och mycket mindre smärtsamma, återhämtning och en snabbare återgång till normala aktiviteter. Det kan också resultera i mindre bäcken sammanväxningar., Myomektomi kan vara till hjälp för att minska blödning och tryck, och i vissa fall förbättra fertiliteten. Tyvärr, om det finns många fibroider, kan risken för återkommande fibroider vara ganska hög. Det kan också finnas betydande blodförlust som kräver hysterektomi i en liten andel vid tidpunkten för försök till myomektomi. Slutligen, som hos patienter med UAE, kan C‐sektion krävas vid framtida graviditeter på grund av risken för bristning.
Den definitiva hanteringen av fibroider, som med adenomyos, är hysterektomi (avlägsnande av livmodern)., Vilka är fördelarna med hysterektomi jämfört med andra behandlingar? Sannolikheten för ytterligare operation är mycket mindre med hysterektomi än antingen UAE eller myomektomi. Om du har slutfört dina reproduktiva mål är det mycket mer definitiv behandling. Om det finns mycket kraftig blödning, eller möjligheten till annan patologi som adenomyos eller endometrios samtidigt, kan det vara lättare att behandla alla dessa tillstånd samtidigt. Om patienter inte vill uppleva smärtan i samband med UAE, kan hysterektomi vara ett bättre alternativ., Slutligen är en patient med en mycket förstorad livmoder ofta mycket mer mottaglig för hysterektomi, eftersom det blir svårt att ta bort alla fibroider samtidigt som man behåller en funktionell livmoder.
Ett annat tillstånd som kan leda till hysterektomi är ett tillstånd som kallas onormal livmoderblödning (tidigare kallad ”dysfunktionell livmoderblödning”). Detta tillstånd är en situation där patienten har antingen långa tunga perioder (menorragi) eller frekventa perioder (metrorragi) eller både tunga och frekventa perioder. Ingen anatomisk orsak till blödningen kan hittas (såsom fibroider eller adenomyos)., Det är ofta resultatet av oregelbunden eller mindre frekvent ägglossning (anovulering). När kvinnor inte ägglossar regelbundet kan de utveckla mycket oregelbundna blödningsmönster. Hos kvinnor som inte har perioder i flera månader, kan detta leda till precancerösa förändringar inom slemhinnan i livmodern kallas hyperplasi, som så småningom kan bli atypiska och slutligen cancer om de lämnas obehandlade.
en ultraljud kan vara till hjälp för att diagnostisera ett förtjockat endometrium, vilket kan vara mer risk för hyperplasi och andra förändringar., En biopsi krävs ofta för att säkerställa att det inte finns några precancerösa eller cancerösa förändringar, och detta kan ofta utföras på kontoret som en endometrial biopsi eller i vissa situationer kan kräva en hysteroskopi och/eller D&c (en hysteroskopi är en undersökning med hjälp av en omfattning som visualiserar endometrium och en d&C (dilation och curettage) innebär dilatering av livmoderhalsen och provtagning av livmoderfodret med ett litet skrapverktyg kallas en kyrett). Dessa kan utföras på kontoret eller oftare i operationssalen.,
även om det finns andra skäl att utföra en hysterektomi inklusive livmoder -, livmoderhalscancer-eller äggstockscancer; dessa tillstånd utgör mindre än 10% av alla hysterektomier.
tillbaka till utbildning