vad är det verkliga antalet fall av borrelia i Kanada?

vad föreslår Kanadensisk nationell och provinsiell mänsklig fallövervakning om underrapportering?

även om LD hade varit en rapporterbar sjukdom i många provinser sedan slutet av 1980-talet började nationell övervakning av mänskliga fall för denna infektion i Kanada 2009. Det består av det nationella anmälningspliktiga Sjukdomsövervakningssystemet (NNDSS) och Lyme Disease Enhanced Surveillance (LDES) – systemet., Den LDES initierades av Public Health Agency of Canada (PHAC) under 2010 i samarbete med vissa provinser för att få mer detaljerade uppgifter om LD fall.

rapportering av fall i nationell övervakning skiljer sig från klinisk diagnos. Fall som rapporteras i övervakningen måste uppfylla kriterier för kliniska manifestationer, laboratorietestresultat (när så är lämpligt) och (för bekräftade fall) en historia av eventuell exponering för infektiösa fästingbett., Dessa kriterier är nödvändigtvis mer restriktiva än de som används för klinisk diagnos, och har utformats för att minimera antalet rapporterade fall som inte är LD, och säkerställa giltiga och tillförlitliga trender i LD incidens som kräver folkhälsoåtgärder . Den höga sannolikheten för negativa serologiska testresultat i tidig lokaliserad infektion betyder inte att patienter inte diagnostiseras och behandlas av sina kliniker, eller att dessa fall inte rapporteras., Fall med EM-utslag och utan laboratoriebevis på infektion kan rapporteras eftersom detta är ett av de alternativa nationella kriterierna för att fastställa fall . De priser vid vilka under-och överdiagnos av LD kan uppstå på grund av begränsningar av frontlinjen läkare medvetenhet om kliniska och laboratoriediagnos rekommendationer är en annan sak, och kommer att uppskattas bäst av väl utformade prospektiva studier.

bland målen för LDES-systemet är insamling av data om de kliniska manifestationerna av rapporterade fall., Dessa data används för att identifiera andelen fall som är tidiga LD (dvs EM-utslag), tidig disseminerad LD (multipel EM, neuroborreliosis eller Lyme cardit) eller sen disseminerad LD (Lyme artrit) . Analys av dessa övervakningsdata visar att en låg andel rapporteras i det tidiga LD-stadiet (cirka 14% av fallen som förvärvats i kända LD-riskområden). I USA rapporteras dock 70% av fallen i detta skede ., En liknande analys av övervakningsdata från Ontario gav samma resultat och tillsammans tyder dessa på att i Kanada antingen EM-fall upptäcks och diagnostiseras men inte rapporteras, eller att LD ofta endast diagnostiseras i de spridda LD-stadierna. I data från LDES-systemet registrerades tidigare manifestationer av EM för många fall av spridd LD och totalt sett var andelen fall med EM-historia den förväntade 70%, vilket tyder på att mycket av underskottet beror på att LD inte diagnostiserades vid EM-scenen., Detta överensstämmer med studier om läkares medvetenhet och med observationen att över tiden har andelen rapporterade fall som är tidiga LD ökat , eftersom insatserna för att förbättra läkare och allmänhetens medvetenhet har intensifierats. Det ger också bevis på att övervakningssystemet är användbart för att identifiera politik som behövs (i detta fall läkare medvetenhet ) för att bättre skydda kanadensare från framväxande LD.

varför rapporteras incidensen i Kanada mycket lägre än i angränsande amerikanska stater?

LD uppstod i de södra delarna av New England-staterna på 1970-talet ., Återplantering av jordbruksmark i det tjugonde århundradet möjliggjorde expansionen av det geografiska området och överflöd av I. scapularis och B. burgdorferi-populationer ut ur refugia i nordöstra och övre Mellanvästern i USA vilket resulterade i ökad överföring av infektionen till människor . Denna expansion har nu nått södra Kanada, underlättas av spridning av I. scapularis och B. burgdorferi av flyttfåglar från USA , och en värmande klimat för att öka miljö lämpligheten för I. scapularis vid den norra kanten av fästet sortiment ., Detta har resulterat i uppkomsten av LD på den kanadensiska sidan av gränsen. Det är dock mycket tydligt att risken för att förvärva LD från miljön (dvs. risken att förvärva bett av infekterade fästingar) är annorlunda i Kanada än i angränsande amerikanska stater. Denna skillnad beror på: i) olika stadier av uppkomst och omfattningen av geografisk spridning av I. scapularis och B., burgdorferi (både för närvarande begränsad i distribution och mindre riklig/utbredd i Kanada jämfört med södra delar av angränsande amerikanska stater) och ii) höga exponeringsnivåer för den amerikanska befolkningen i de södra delarna av dessa stater där både befolkningstäthet och LD-risk är högre. Dessutom måste vissa skillnader i falldefinitioner och rapportering beaktas när LD-incidensen i de två övervakningssystemen jämförs.

Vi har en god förståelse för miljörisknivån för LD på grund av omfattande passiv och aktiv fältövervakning för fästingar i USA och Kanada., En landsomfattande bedömning av LD risk i den amerikanska miljön genomfördes 2004 med besök på 95 platser i 37 stater öster om den 100: e meridianen, och detta avslöjade den största risken i stater i övre Mellanvästern och nordost. Många av dessa stater gränsar Kanada och många, inklusive Maine, Minnesota, New Hampshire, New York, Pennsylvania, Vermont och Wisconsin, anses nu av CDC som ”hög förekomst” stater (de med en förekomst av bekräftade LD fall av > 10/100,000 ). Risken inom dessa stater är emellertid inte homogen., Flera studier sedan 1990-talet, i stater som gränsar till Kanada, har kollektivt identifierat koncentration av fästingar och LD-risk i de södra delarna av staterna som ligger långt från gränsen till Kanada. Denna risk förändras, och pågående norrut spridning av fästingar och LD-risk, underlättad av rörelser av värdar av fästingar och B. burgdorferi, från de södra delarna av staterna har identifierats i flera studier (Michigan: ; Minnesota: ; Wisconsin: ; New York State: ; Vermont: ; New Hampshire: ; Maine: ; sammanfattad i ).

under 1980-talet, den enda kända platsen för I., scapularis populationer i Kanada Var vid Long Point, Ontario på norra stranden av Lake Erie . Med rapporter om ytterligare I. scapularis-populationer vid sjön Erie inleddes mer systematisk aktiv fältövervakning. För närvarande är sydöstra och södra centrala Kanada regioner som påverkas av expansionen av I. scapularis och B. burgdorferi (Fig. 1). Statusen för LD-risk i den kanadensiska miljön och den resulterande förekomsten av LD har studerats under de senaste tre decennierna med en intensitet som eventuellt är unik för en fästingburen sjukdom av folkhälsovikt., Två kompletterande metoder för tick-övervakning har använts: passiv tick-övervakning och aktiv fältövervakning för fästingar.

passiv tickövervakning i Kanada är ett federalt provinsiellt samarbete som innebär frivillig inlämning av fästingar som finns på tamdjur och människor genom deltagande veterinär-och medicinska kliniker och i vissa jurisdiktioner från allmänheten . Det började 1990, har mestadels nationell täckning, och har gett en unikt långsiktig databas för att bedöma uppkomsten av fästingpopulationer i Kanada ., Aktiv fältövervakning innebär insamling av fästingar genom drag – / flaggprovtagning och avskiljning och undersökning av djurvärdar för fästingar och är ”guldstandarden” – metoden för att identifiera den entomologiska risken för LD (dvs. förekomsten av etablerade fästingpopulationer och cykler av B. burgdorferi-överföring) ., Vi uppskattar att> 2500 enskilda fältplatser (mer än dubbelt så många meteorologiska stationer i hela Kanada ) har besökts för aktiv fältövervakning i södra Kanada öster om Klippiga bergen sedan 2008 för att följa utvecklingen av fästingpopulationer och infektionsprevalens i fästingar. Många av dessa webbplatser ses regelbundet över, och nya webbplatser läggs till varje år.

aktiv fältövervakning för fästingar, passiv fästingövervakning och övervakning av mänskliga fall är integrerade., Information om tick överflöd från passiv övervakning fungerar ofta som en utlösare för aktiv fältövervakning, liksom kluster av mänskliga fall på platser där fästingar inte tidigare har hittats. Tillsammans har resultaten av dessa tre typer av övervakning regelbundet sammanställts i peer-reviewed-publikationer, och på provinsiella och federala webbplatser, för att ge allmänheten kunskap om var risk från LD förekommer i Kanada (Tabell 1).

kryssa för övervakning av data, ger en tydlig bild av utbyggnaden av I. scapularis befolkningen under de senaste två decennierna som en förlängning av den expanderande LD risk i USA (Fig. 1). Utbredningen av I. scapularis-populationerna har spårats från år till år i både aktiva och passiva övervakningsdata . För närvarande, områden i Kanada Där jag., scapularis populationer har blivit etablerade ökar, men de är fortfarande något begränsade (Fig. 1). Det finns även ett flertal varianter av tick-spridningen i sydöstra Ontario och den angränsande Södra Quebec, och i södra Manitoba och den angränsande nordvästra Ontario. I andra områden har I. scapularis-populationer en mer ojämn förekomst, vilket kan bero på begränsningar av skogens livsmiljöer och densiteter hos fästvärdar i dessa regioner ., Det finns också tre andra delar av uppkomstprocessen som fortsätter att öka risken för att förvärva LD bakom den framåtgående fronten av range expansion. Dessa är delar av ”mognad” av inrättandet av fästingar och B. burgdorferi överföringscykler: i)” infilling”, dvs ökande proportioner av skogsområden blir ockuperade av fästingar , ii) ökad fästingtäthet som fästingar fortsätter att reproducera inom begränsningarna av värd överflöd, och iii) ökande förekomst av infektion i fästingar .,

som helhet är risken att förvärva LD och förekomsten av LD mycket högre i amerikanska stater som gränsar till Kanada än i kanadensiska provinser. I gränsregionerna är distributionen av fästingpopulationer och riskplatser för förvärv av långtidsarbetslösa likartade i båda länderna. Ett utmärkt exempel är Maine, där i ett av två län som gränsar till New Brunswick (Washington County) förekomsten av LD 2015 var 57.8 fall per 100 000 invånare., Men i Aroostook County, som ligger strax norr om Washington County, och även gränsar till New Brunswick, var incidensen i 2015 2.8 / 100,000. Detta är lägre än incidensen i New Brunswick samma år; det fanns 1.7/100,000 fall rapporterade i New Brunswick i 2015, vilket kunde motsvara 3.4/100,000 om tidiga LD-fall hade rapporterats i New Brunswick som de var i Maine (där cirka 50% av rapporterade fall var tidiga LD ). Skillnader i fallincidensen hos människor som rapporterats i Maine, Quebec och New Brunswick återspeglas tydligt i heterogeniteten av miljörisk för LD., Omfattande aktiv fältövervakning för fästingar och LD risk identifierar närvaro i södra Quebec och Södra/kustnära Maine, men frånvaro från mycket av New Brunswick (Fig. 2).

begränsad geografisk omfattning av områden av LD risk i Kanada, liksom ”omognad” av LD risk när det gäller andelen drabbade skogsmarker, tätheten av fästingar och förekomsten av infektion i dessa fästingar, överensstämmer med låg men ökande incidens av rapporterade mänskliga fall., Den stora geografiska omfattningen och löptiden för risken för långfristiga refinansieringstransaktioner i de södra delarna av de angränsande amerikanska staterna leder till förväntade skillnader i rapporterad statlig och provinsomfattande INFALLSVINCIDENS när jämförelser görs över gränsen (Tabell 2). Det finns emellertid också förväntad liknande förekomst på vissa platser. Reproducerande populationer av vektor fästingar är inte kända för att vara etablerade i antingen Alberta eller Montana, och den låga och liknande förekomsten av rapporterade fall beror på att fallen är resor förvärvade. Fästingvektorn I., pacificus är allmänt etablerade i både British Columbia och Washington state, men det är en vektor som utgör en låg risk för LD för människor och rapporterade LD incidensen är lika låg på båda sidor om gränsen (Tabell 2).,

Har förekomsten av seropositivity i hundar ger bevis för underrapportering av LD i Kanada?,

Det har varit vanligt i Kanada och USA för veterinärer att testa hundar för serokonversion till livsmedels-och vattenburna infektioner (hjärtmask, LD, ehrlichios och anaplasmos) med en pet-sida ”SNAP-in” – test när de presenterar för rutinmässiga hälsokontroller (det senaste exemplet är IDEXX företagets KICK 4Dx Plus test: ). LD-komponenten i testet motsvarar C6 enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA), som har hög specificitet och känslighet vid detektering av antikroppssvar mot B. burgdorferi hos hundar ., Följaktligen har rutintestning över ett stort geografiskt område i Nordamerika under ett antal år producerat data av intresse för att förstå LD-risk. Ett antal studier i USA har funnit korrelation mellan prevalensen av positiva testresultat hos hundar och den rapporterade incidensen av LD hos människor från samma geografiska områden under samma tidsperiod. Analys av liknande data kan vara ett användbart komplement för att förstå LD-risken i Kanada, även om resultaten från tidigare studier och data som samlats in prospektivt måste analyseras noggrant., Seroprevalens hos hundar är ett mått på den entomologiska risknivå (dvs. fästingburen infektion) som hundpopulationen har exponerats för under ett antal år, eftersom hundar (som människor) sannolikt förblir seropositiva i flera år efter infektion . Även om C6 ELISA har hög specificitet (96,2%:) kan upp till 3,8% av de positiva testresultaten vara falska., Följaktligen resulterar tolkning av låg prevalens i den testade befolkningen i Kanada, vilket skulle ha låg pretest Sannolikhet för infektion (genom att vara friska hundar som genomgår kontroller och ofta är från regioner där sannolikheten för infektion är låg), måste göras med särskild försiktighet. Dessutom redovisas inte möjligheten att hundar fick infektion under resan i analyserna eftersom denna information i allmänhet inte hålls, även om cirka 10% av de positiva testresultaten kan vara förknippade med resor utanför Kanada .,

Lloyd och Hawkins används en uppskattning av 6% seropositivity av hundar i New Brunswick att direkt uppskatta 2569 och 6475 mänskliga LD fall 2014 (förekomst av 344 och 867/100,000) med hjälp av två olika metoder. De använde också en komplicerad backberäkning från seropositivitet hos hundar, genom data från passiv tick-övervakning, för att uppskatta 291 humana LD-Fall 2014 (en förekomst av 39/100,000). Dessa uppskattningar matchar inte den detaljerade kunskapen vi har om LD-risk i miljön i New Brunswick vid den tiden. Mead et al., används en ballpark canine seroprevalence cut-off av 5% för tillstånd med hög och låg human LD fall incidens. I de flesta studier är dock seroprevalensvärden hos hundar som är lägre än 10% associerade med låg rapporterad incidens av humana fall. I studier utförda i Maine 2007 registrerades värden för hundseroprevalens på mindre än 8% (3,5–7,9%) i de 6 Norra länen och större än 8% (8,1–34,4%) i de återstående 10 södra länen. Den genomsnittliga incidensen av LD hos människa i de län med seroprevalens mindre än 8% var 2, 7/100 000 (intervall 0–5.7) och 49, 2/100 000 (intervall 10, 3-87.,2) för de södra län Där hund seroprevalens var större än 8% (erhållen med hjälp av LD falldata från CDC , och befolkningsdata från den amerikanska folkräkningen). I” mycket endemiska ” amerikanska stater (humanfallsincidens som sträcker sig från 10,8 till 69,1 rapporterade fall/100 000) har prevalensen av C6-positiva hundar visat sig variera från 7,1 till 19,8% . En tidigare studie visade att i städer i Massachusetts där hundens seroprevalens var mindre än 10% var den genomsnittliga incidensen av LD 3,2 / 100 000, även om denna studie föregick användningen av C6 ELISA ., Denna studie, som stöddes av nyare fynd, visade att förhållandet mellan seroprevalens hos hund och förekomst av LD hos människa är icke-linjär,med en incidens av LD hos människa som understiger 2 / 100 000 när seroprevalens hos hund var mindre än 6%. Tre kanadensiska studier om hundseroprevalens som erhållits med hjälp av IDEXX SNAP-testet har publicerats; Villeneuve et al. pröva IDEXX data från 2008, Herrin et al. att undersöka liknande data från 2013 till 2014, och Evason et al. granska uppgifterna från 2008 till 2015. År 2008 var seroprevalens hos kanadensiska hundar 0.,72%, och under 2013-2014 var den kombinerade seroprevalensen 2,5% med ökningar i seroprevalens i Maritimes, Quebec, Ontario och Manitoba från 2008 till 2013-2014 (tabell 3). Den låga men ökande seroprevalensen hos hundar överensstämmer med vår kunskap om nivån på entomologisk risk för LD i Kanada som erhållits genom tick-övervakning. Ett avvikande datum presenteras i Evason et al. är ett seroprevalensvärde på 8,8% (53/604) hos hundar från New Brunswick 2015, vilket är mer än dubbelt seroprevalens hos hundar från denna provins 2013 till 2014 kombinerat (tabell 3)., Närmare granskning av de uppgifter som författarna lämnat visar emellertid att många av de positiva testresultaten kom från veterinärpraxis i de närliggande New Brunswick-länen St John and Kings, som identifieras genom aktiv fältövervakning för fästingar som LD – riskområden (Fig. 2). Prevalensen i dessa prover är klart mycket högre (35/207, 16,9%) än i de från resten av provinsen där seroprevalens fortfarande ligger på en nivå som är jämförbar med den under 2013-2014 (18/397, 4,5%)., Detta överensstämmer med de flesta humana LD-fall (13 av 20 för hela provinsen) som rapporteras ha förvärvats i dessa län från 2013 till 2015, med en maximal förekomst i 2015 av 5.6/100,000, jämfört med 2.0/100,000 för resten av provinsen (personlig kommunikation, J Badcock). Mänsklig LD-incidens fortsätter att stiga i denna region i New Brunswick och 2017 hade incidensen i dessa län (kombinerad) stigit till 14.7 / 100,000 (personlig kommunikation, J Badcock)., I överensstämmelse med dessa data tyder på att hund seroprevalensvärden kan kunna identifiera nya hotspots av LD risk. De tyder dock också på att det krävs en noggrann analys av dataens rumsliga mönster för att tolka seroprevalensvärden över breda geografiska områden, särskilt när antalet prover är relativt litet. Sammantaget överensstämmer den rapporterade incidensen av LD hos människor i Kanada med den observerade låga prevalensen av positivt hundserum, vilket inte ger några bevis för förekomst av signifikant underrapportering av humana LD-fall.,