ta en titt på de senaste artiklarna

Abstrakt

T-våg inversioner på elektrokardiogram (EKG) kan manifesteras från vilken process som helst som resulterar i en relativ fördröjning i regional ventrikulär repolarisering. En mängd olika kliniska syndrom kan orsaka T-våg inversioner, allt från livshotande händelser till helt godartade tillstånd. Differentialdiagnosen av precordial T wave inversion leder är inte alltid okomplicerad och kan representera den grå zonen för kardiologer., Här beskriver författaren fallet med en annars hälsosam 84-årig gentleman som presenterade en kardiolog med ett EKG som visade en normal sinusrytm med T-våg inversioner över de anterolaterala prekordiala ledningarna av osäker natur. Efterföljande undersökningar av hans Allmänläkare, såsom träningsstresstestning och ekkokardiografi, visade inducerbar tyst myokardiell ischemi och närvaron av vänster ventrikulär organiserad apikal trombus., Det aktuella fallet avgränsar vikten av att känna igen detta EKG-mönster och kan i rätt klinisk miljö underlätta diagnos och behandling av ett relativt vanligt medicinskt tillstånd.

nyckelord

gråzon, inverterade T-vågor, kardiolog, ischemisk hjärtsjukdom

introduktion

flera olika kliniska enheter närvarande med inverterade T-vågor på elektrokardiogram i klinisk miljö, allt från livshotande händelser till helt godartade tillstånd., Jacobson och Schrire var de första som beskrev differentialdiagnosen av inverterad T-våg som inkluderade olika patologier, såsom ischemisk hjärtsjukdom, bradyarytmi, höger ventrikulär hypertrofi, ledningsstörningar, metaboliska störningar, förändringar under diagnostisk koronarangiografi och akut cerebral sjukdom .,

andra kliniska situationer tillsätts inklusive akut adrenerg stress (Takotsubo kardiomyopati) , lungödem , antiarytmiska läkemedelseffekter , lungemboli , hjärtminne sekundärt till övergående takykardi , post ventrikulär pacing tillstånd , idiopatisk och i förhållande till kokainanvändning . Nyligen hittades reversibla eller permanenta inverterade T-vågor hos 38% av patienterna med medfödda kransartär-ventrikulära multipla mikrofistler (MMFs) ., Litteraturen rapporterade också att övergående T-våg inversion kan förekomma i många tillstånd såsom akut koronarsyndrom , hjärtminne T-våg , subaraknoidalblödning , elektrokonvulsiv terapi, och obestämt ursprung . Kronisk t-vågsinversion kan åtfölja en kardiomyopati såsom apikal hypertrofisk kardiomyopati och arytmogen högerkammarkardiomyopati/dysplasi ., Den definitiva diagnosen i närvaro av inverterad T-våg kan bedömas genom noggrann familjehistoria av plötslig hjärtdöd eller arytmier, genom fysisk undersökning samt lämpliga icke-invasiva, halvinvasiva eller invasiva diagnostiska undersökningar. Här författaren beskriver en fallrapport, som fokuserar på T-våg inversion visar på precordial anterolateral leder i en annars frisk 84-årig gentleman och diskutera sin differentialdiagnos i klinisk miljö med betoning på feldiagnos av kranskärlssjukdom.,

fallrapport

denna rapport beskriver det kliniska fallet med en 84-årig gentleman som ibland har följts av kardiologer från vårt lokala sjukhus som har varit en amatöridrottare. Under de senaste 7 åren har denna asymptomatiska gentleman alltid presenterat signifikanta elektrokardiografiska abnormiteter av ventrikulär repolarisering, särskilt inverterade T-vågor på prekordiala anterolaterala ledningar, dvs i-avl-V4-V5-V6 (Figur 1). För flera år sedan på grund av detta bevis utfördes en myokardscintigrafi med negativa resultat för perfusionsfel.,

därför gjorde den asymptomatiska patienten ingen ytterligare undersökning, eftersom den kliniska tolkningen var att patienten hade kronisk T-våg inverterad på grund av vänster ventrikulär hypertrofi. Men den här mannen har nyligen kommit till vår uppmärksamhet med ett vilande EKG som visade en liten försämring av de ventrikulära repolarisationsavvikelserna, d. v. s. närvaron av inverterade T-vågor, djupare och symmetrisk topp, som sträcker sig genom ledningen V3. (Figur 2). Hänvisade till sjukhus för en koronarangiografi, skickades denna gentleman hem., Det konstaterades att de negativa t-vågorna var sekundära och inte primära abnormiteter av ventrikulär repolarisering (VR) sannolikt orsakad av en vänster ventrikulär hypertrofi (LVH), även om denna patient aldrig hade lidit av högt blodtryck och det fanns inga tecken på valvulär sjukdom, förutom en anteckning av mild mitral regurgitation. Därefter bekräftades samma tolkning av VR: s sekundära abnormiteter på grund av en sannolik LVH., Vid denna tidpunkt beslutade författaren att hänvisa patienten till en cykel ergometer övningstest som var markant positiv för inducerbar subendokardiell ischemi vid låg arbetsbelastning (Figur 3). Detta framgår av den markerade morfologin av St-segmentdepressionen med ned sluttande mönster på de anterolaterala EKG-ledningarna. En efterföljande tvådimensionell transtorakal (2D TT) ekkokardiografisk undersökning visade närvaron av akinesi av det apikala segmentet av den anterolaterala väggen, med en överraskande närvaro av en organiserad trombus av apex (Figur 4)., Efter lämplig antikoagulationsbehandling utsattes patienten för diagnostisk och interventionell koronarangiografi som gav för att lösa med angioplastik och stentplacering den signifikanta stenosen i den proximala circumflex kransartären. Tre dagar senare släpptes patienten under goda allmänna förhållanden.

Figur 1. Vilande EKG visar inverterade T-vågor på anterolaterala ledningar (D1-avl-V4-V5-V6)

Figur 2., Vilande EKG visar inverterade T-vågor på anterolaterala ledningar (D1-avl-V3-V4-V5-V6)

Figur 3. Exercise EKG stresstest visar St-segmentdepression på anterolaterala leder

Figur 4. 2D Trans Thoracic ekokardiografi visar apikal trombus

diskussion

den naturliga historien hos patienter med inverterade T-vågor är variabel, allt från ett normalt fynd utan patologiska problem till kliniska situationer som orsakar plötslig död relaterad till hjärt-eller respiratoriska syndrom., T-vågen är normalt upprätt i leads I, II och V2 till V6; inverterad i bly aVR; och variabel i leads III, AVL, avf och V1. I allmänhet är det osannolikt att en inverterad T-våg i en enda ledning i ett anatomiskt segment (dvs underlägsen, lateral eller främre) representerar akut patologi; till exempel kan en enda inverterad T-våg i antingen bly III eller avf vara en normal variant. Orsakerna till T-våg inversioner består av två kategorier: primära t-vågförändringar och sekundära t-vågförändringar ., Förändringar i den potentiella åtgärdens varaktighet eller morfologi, utan samtidiga förändringar i den ordnade aktiveringssekvensen, kallas ”primära förändringar.”Primär T-våg inversioner är associerade med godartade syndrom, såsom den ihållande juvenil T-våg mönster, liksom sjukliga tillstånd, inklusive akuta koronara ischemiska händelser och cerebral nervsystemet katastrof., Sekundära t-vågförändringar beror på avvikande ventrikulär aktivering i samband med normala egenskaper hos potentiell verkan; exempel inkluderar bunt-grenblock, ventrikulära Pre-excitationstillstånd, ventrikulära ektopiska slag och vänster ventrikulär hypertrofi. Hos äldre patienter är T-våg inversioner troligen förknippade med kranskärlssjukdom, vilket ses vid myokardiell ischemi . I allmänhet är inverterade T-vågor relaterade till akut koronarsyndrom symmetriska i form ., En viktig undergrupp av patienter med preinfarktangina kan presentera med signifikant onormala T-våg inversioner—antingen symmetriska, djupt inverterade T-vågor eller bifasiska T-vågor i prekordiala ledningar (V1, V2 och V3 i synnerhet) .

vidare kan patienter med gammalt hjärtinfarkt ha ihållande T-våg inversioner som en manifestation av myokardiell ischemi., Som nämnts ovan en mängd olika kliniska syndrom kan orsaka T-våg inversioner, allt från livshotande händelser, såsom akut koronar ischemi, lungemboli, och CNS – skada, till helt godartade tillstånd, såsom normal variant T-våg inversioner och ihållande juvenil T-våg inversion. Hos patienter med LVH uppträder ST-segment / t-vågförändringar i cirka 70% av fallen, inklusive St-segmentavvikelser och onormala T-vågor ., Av dessa fynd kan T-vågen inverteras och ses oftast i ledningar med stora positiva QRS-komplex, såsom leads i, avl, V5 och V6, men dessa inverterade T-vågor har en gradvis nedåtgående lem med snabb återgång till baslinjen . Dessa abnormiteter är relaterade till LVH-mönstret och är inte suggestiva av ischemisk hjärtsjukdom. Detta betänkande är symboliskt eftersom det visar hur lätt det är att felaktigt bedöma villkoren för en äldre och asymptomatisk patient som presenterar kroniska negativa T-vågor., Som det kan ses från EKG: s spårning vänster axel avvikelse är inte närvarande och komplexa QTS är tätt. Därför är det verkligen inte lämpligt att överväga de inverterade t-vågorna med anomalier av ventrikulär repolarisering som sekundär snarare än primär. Dessa EKG-fynd är typiska för ischemisk hjärtsjukdom. En platt / negativ T-våg kan ses i flera år som ett kvarvarande mönster vid kronisk ischemisk hjärtsjukdom med eller utan Q-våg myokardinfarkt., Vidare var den kliniska historien och patientens ålder att utesluta orsakerna till medfödd och förvärvad vänster ventrikulär hypertrofi, så att det var ganska uppenbart att lösningen skulle hittas i en undersökning som kunde framkalla närvaron av inducerbar myokardischemi. Det första testet som ska utföras i dessa fall är alltid träningstestet, och sedan, om nödvändigt, en myokardscintigrafi och farmakologisk stress ekkokardiografi., Diagnos baserad enbart på morfologi T-vågen, dvs symmetrin form och djup, i avsaknad av tecken på vänsterkammar överbelastning är ofta vilseledande, och inte överväger förlängningen av anomalier även i fronten-bly, och i synnerhet i V3, som ett tecken på en sannolik myokardischemi, är ett tydligt misstag.,fel i medicin när en klinisk diagnos görs av följande skäl:

1) en tidigare diagnos anses vara rätt;

2) elektrokardiogram kan inte undersökas noggrant, och de senaste förändringarna kan gå oupptäckta;

3) patientens tillstånd bedöms ibland felaktigt endast på grund av brist på symptom;

4) lämpliga ytterligare undersökningar, som snabbt kan klargöra tvivel, är inte nödvändiga;

5) möjligheten till signifikant kranskärlssjukdom är helt utesluten i närvaro av en bra vänster ventrikulär systolisk funktion.,

tyst myokardischemi är en subtil och mystisk sjukdom som inte bör underskattas, särskilt i närvaro av negativa T-vågor av osäker betydelse på anterolaterala leder hos äldre asymptomatiska patienter. En kritisk utvärdering bör göras och lämpliga lösningar bör hittas för bättre analys.

konkurrerande intressen

författarna förklarar inga konkurrerande intressen.

1. Jacobson D, Schrire V (1966) Jätte T-våg inversion. Br Hjärtat J 28: 768-775.
2. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, et al., (2001) Transient vänster ventrikulär apikal ballong utan kransartärstenos: ett nytt hjärtsyndrom som efterliknar akut hjärtinfarkt. Angina Pectoris-hjärtinfarkt undersökningar i Japan. J Am Coll Cardiol 38: 11-18
3. Wittstein ÄR, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, et al. (2005) neurohumorala egenskaper hos myokardiell bedövning på grund av plötslig känslomässig stress. N Engl J Med 352: 539-548.
4. Littmann l (1999) stor T-våg inversion och QT-förlängning i samband med lungödem: en rapport om nio fall. J Am Coll Cardiol 34: 1106-1110.,
5. Pascale p, Quartenoud B, Stauffer JC (2007) isolerade stor inverterad T-våg i lungödem på grund av hypertensiv kris: ett nytt elektrokardiografiskt fenomen som efterliknar ischemi? Clin Res Cardiol 96: 288-294.
6. sa SA, Somer ST, Oude Luttikhuis HA (1994) Flekainidinducerad jt-förlängning, t-våginversion och ventrikulär takykardi under behandling för symptomatisk förmaksflimmer. Int J Cardiol 44: 285-287.
7. Pillarisetti J, Gupta K (2010) Jätte inverterade T-vågor i akutavdelningen: fallrapport och granskning av differentialdiagnoser., J Elektrokardiol 43: 40-42.
8. Hanna EB, Glancy DL (2011) ST-segmentet depression och T-våg inversion: klassificering, differentialdiagnos, och varningar. Cleve Clin J Med 78: 404-414.
9. Littmann l, Fertman af (2011) stor T-våg inversion hos en patient med en pacemaker. Arch Praktikant Med 171: 1314.
10. Corbella F, Dragonetti L, Rivas C, Eyheremendy E, Acunzo R (2009) Jätte negativa T-vågor av okänt ursprung. Rev Argent Cardiol 2: 131-134.,
11. Zimmerman FH, Gustafson GM, Kemp Hg Jr (1987) återkommande hjärtinfarkt i samband med kokainmissbruk hos en ung man med normala kransartärer: bevis för kransartärspasm som kulminerar i trombos. J Am Coll Cardiol 9: 964-968.
12. , Sade SA, Schiphorst RH, Derksen R, Wagenaar L (2013) Koronar cameral fistlar hos vuxna (första av två delar). World J Cardiol 5: 329-336.
13. Fisher M, Lichstein E, Hollander G, Greengart a, Shani J (1992) Giant T-wave inversion hos patienter med akut koronarinsufficiens. Bröst 101: 935-937.,
14. Littmann l, Fertman af (2011) stor T-våg inversion hos en patient med en pacemaker. Arch Praktikant Med 171: 1314.
15. Chatterjee S (2011) EKG-förändringar i subaraknoidalblödning: en Synopsis. Neth Hjärtat J 19: 31-34.
16. Narasimhan s (2008) elektrokonvulsiv terapi och EKG-förändringar. J Postgrad Med 54: 228-229.
17. Corbella F, Dragonetti L, Rivas C, Eyheremendy E, Acunzo R (2009) Jätte negativa T-vågor av okänt ursprung. Rev Argent Cardiol 2: 131-134.,
18. Yusuf SW, Bathina JD, Banchs J, Mouhayar SV, Daher I (2011) Apikala hypertrofisk kardiomyopati. World J Cardiol 3: 256-259.
19. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, et al. (2010) diagnos av arytmogena högerkammar kardiomyopati/dysplasi: föreslagna modifiering av arbetsgrupp kriterier. Cirkulation 121: 1533-1541.
20. Simon K, Hackett D, Szelier En, Szabó P, Szépvölgyi A, et al. (1994) The natural history of postischemic T-våg inversion: en prediktor för dålig kortsiktig prognos? Coron Artär Dis 5: 937-942.,
21. sa SA, Bloo R, de Nooijer R, Slootweg a (2015) hjärt-och icke-hjärt orsaker till T-våg inversion i precordial leder hos vuxna ämnen: en holländsk fallserie och granskning av litteraturen. World J Cardiol 7: 86-100.
22. Ahto M, Isoaho R, Puolijoki H, Laippala P, Romo M, et al. (1998) förekomst av kranskärlssjukdom, associerade manifestationer och elektrokardiografiska fynd hos äldre finländare. Ålder Åldrande 27: 729-737.
23. Bayes De Luna A, Fiol m (2008) elektrokardiografi vid ischemisk hjärtsjukdom. Kliniska och imaging korrelationer och prognostiska konsekvenser., Blackwell-Futura, 2008.
24. Thygesen K, Alpert JS, White HD; gemensam ESC / ACCF / aha / WHF arbetsgrupp för omdefiniering av hjärtinfarkt (2007) universell definition av hjärtinfarkt. J Am Coll Cardiol 50: 2173-2195.
25. Sheridan D (1998) vänster ventrikulär hypertrofi. Churchill Livingstone, 1998.
26. Morrison i, Clark e, Macfarlane pw (2007) utvärdering av elektrokardiografiska kriterier för vänster ventrikulär hypertrofi. Anadolu Kardiyol Derg 7: 159-163.