I denna artikel kommer jag att beskriva min teknik för en vaginal förhållningssätt till höger salpingectomy med äggstockscancer bevarande såväl som rätt salpingo-ooforektomi, i en patient som saknar en vänster rör och äggstockarna., Denna teknik illustreras fullt ut på en kadaver i den webbaserade masterkursen i vaginal hysterektomi som produceras av Aagl och sponsras av American College of Obstetricians och gynekologer och Society of Gynecologic Surgeons. Kursen finns tillgänglig online på https://www.aagl.org/vaghystwebinar.
för en detaljerad beskrivning av vaginal hysterektomi teknik, se artikeln ”Vaginal hysterektomi med hjälp av grundläggande instrumentering,” av Barbara S. Levy, MD, som dök upp i oktober 2015 frågan om OBG Management., Nästa månad, i December 2015-utgåvan av tidskriften, kommer jag att detaljera mina strategier för att hantera komplikationer i samband med vaginal hysterektomi, salpingektomi och salpingo-ooforektomi.
höger salpingektomi
figur 1 lokalisera röret
äggledaren kommer nästan alltid att hittas ovanpå äggstocken.
figur 2 isolera röret
ta tag i röret och ta det till mittlinjen.,
börja med lätt dragkraft
börja med att placera ett instrument på den runda ligamentet, röret och livmoder-äggstocks pedicle, utövar lätt dragkraft. Observera att röret alltid finns ovanpå äggstocken (figur 1). Var försiktig vid placering av förpackningsmaterial för att undvika att svepa rörets fimbriae upp och ut ur det kirurgiska fältet. Du kan behöva leka med förpackningen lite tills du kan leverera röret.
När du har identifierat röret, isolera det genom att föra det ner till mittlinjen (figur 2)., En sak att notera Om du är van att utföra bilateral salpingo-ooforektomi: gonadalpedicle är ganska materiell och kan upprätthålla lite tugging. Men om du utför salpingektomi med ovariebevarande måste du vara mycket försiktigare i din hantering av röret eftersom mesosalpinx är extremt känslig.
När du har tagit röret till mittlinjen, ta tag i det med en Heaney eller Shallcross klämma. Du kan använda energi för att ta denna pedicle eller klämma och binda den.,
se till att förpackningsmaterialet är ur vägen och att du har det mesta av röret snyggt isolerat. Ta inte röret för långt upp i operationsområdet, för om du förlorar det kan det vara svårt att kontrollera blödningen. Se till att du har förstått rörets fimbrierade ände.
i vissa fall kan du Lämna en del av röret intill det runda ligamentet (figur 3). Du kan gå tillbaka och ta den delen senare, om du vill., Men när det gäller potentialen för äggledaren att generera karcinom, de flesta av oro innebär mitten till distala änden av röret snarare än cornual delen.
När Shallcross-klämman har ett bra köp på pedicle, ta suturen runt klämman och skicka den sedan under röret så att du omger mesosalpinx pedicle (figur 4). Det är oerhört viktigt under salpingektomi att binda denna sutur försiktigt men tätt. I processen, har din assistent flash Schalcross klämma öppen när du knyter suturen., Annars tenderar suturen att riva genom mesosalpinxen. Var mycket försiktig när du hanterar preparatet vid denna tidpunkt. Skär sedan rätt längs kanten av klämman för att ta bort röret.,
| figur 3 fokus på det distala röret
|
figur 4 klämma och binda pedicle
|
|
| den korniga delen av röret (proximal till det runda ligamentet) kan lämnas bakom, om så önskas. Benägenheten för cancercentra på rörets distala ände., | ta suturen runt klämman och passera den under röret så att du omger mesosalpinx pedicle. |
om du föredrar kan du sticka-binda den återstående delen igen, men vanligtvis är en slips tillräcklig eftersom det finns en så liten pedikel där. Den distala delen av pedicle kommer så småningom att necrose nära slipsen. Nästa steg är att säkerställa hemostas.
ibland, om du förlorar pedicle högt i det kirurgiska fältet, kan du försöka övervaka det., En 2-0 Vicryl sutur kan användas för att placera en figur-åtta stygn för att kontrollera blödning runt mesosalpinx. Alternativt kan en energianordning användas för hemostas. Sällan, om du stöter på blödning som inte svarar på tidigare förslag, kan du behöva ta bort äggstocken för att kontrollera blödning om vävnaden tårar.,
Transvaginal teknik för salpingo-ooforektomi
När hysterektomi är klar, ta tag i det runda ligamentet, röret och livmoder-äggstocks pedicle, placera liten spänning på pedicle och frigör det högra runda ligamentet för att underlätta isoleringen av gonadkärlen. Använd elektrocautery, försiktigt transektera det runda ligamentet. Det är kritiskt när isolera det runda ligamentet att passera endast ligamentet och inte att komma djupt in i den underliggande vävnaden eller blödning kommer att uppstå., Om du ”kramar” bara det runda ligamentet öppnar du in i det breda ligamentet och kan enkelt isolera gonadpedikeln.
När pedikeln är snyggt isolerad, justera dina upprullningsdon eller belysning för att förbättra visualiseringen. Nu kan gonadkärlen isoleras högt mycket lättare (figur 1).
använd sedan en Heaney-klämma för att ta tag i pedikeln och se till att äggstocken är medial mot klämman (figur 2).,
|
|
|
|
| figur 1: isolera gonadkärlen när optimal visualisering uppnås kan gonadkärlen enkelt isoleras. |
figur 2: Håll äggstocken MEDIAL till klämman använd en Heaney klämma för att ta tag i pedicle, hålla äggstocken medial till klämman., |
i den här inställningen finns det ett antal tekniker som du kan använda för att slutföra salpingo-ooforektomi. Jag tenderar att dubbelt ligera pedicle. Till att börja med klippa taggning sutur för att få det ur vägen. Placera sedan en fri slips lateral till klämman, ta ner den och under för att helt omsluta pedicle. Ligera pedicle sedan klippa fri slips. Följ genom att klippa pedicle bredvid Heaney-klämman och ta bort preparatet. Stick-binda resterande pedicle.
lokalisera den fria slipsen, som lätt identifieras., Placera nålen mellan den fria slipsen och klämman så att du inte tränger igenom kärlen proximalt mot slipsen med den nålen. Ligera sedan dubbelt pedikeln.
kontrollera om hemostas och, när det är bekräftat, klippa pedicle slipsen. Eftersom den här patienten inte har ett vänster rör och äggstockar, är proceduren nu klar.