diskussion
de presenterade Fallen illustrerar periapisk aktinomykotisk osteomyelit som involverar käftbenen. Periapisk aktinomykos är en distinkt form av cervicofacial aktinomykos som kan eller inte kan associeras med det klassiska urladdningsåret / sinus i käftens vinkel . Vår första patient kunde betraktas som immunkompetent medan den andra patienten var klart immunkompromiserad, med tanke på hennes historia av eldfast multipelt myelom och kronisk steroid och pomalidomid användning., Trots denna skillnad delade patienterna vissa likheter i sina kliniska presentationer. Likheterna inkluderade käke-eller tandköttssmärta, tandproblem, käke-eller tandköttvävnadsdefekter, frånvaro av yttre dränerande bihålor, diagnoser som gjorts utan definitiva kulturer och utmärkt kliniskt svar på långvarig penicillinbehandling.
Fallen tyder på att oförklarliga tandköttsproblem eller käftproblem, särskilt vid inställning av ”hål i tandköttet”, bör öka risken för cervicofacial aktinomykos., Den typiska massan i käftens vinkel (klumpig käke), dränering av bihålor med granuler från utsläpp av sår, abscessbildning, fistlar och fibrös vävnadsbildning är inte alltid närvarande, vilket framgår av våra Fall. På ett liknande sätt, Kim et al. rapporterade en presentation av aktinomykos härma parodontit utan andra klassiska funktioner i samband med cervicofacial aktinomykos .
Actinomyces beskrivs bäst som snabba, förgrening, anaeroba till mikroaerofila gram-positiva bakterier som vanligtvis orsakar akut, subakut eller kronisk infektion i olika organsystem., Infektionen kan korsa flera vävnadsplan och efterlikna flera andra tillstånd, inklusive malignitet . Genom att korsa vävnadsplan kan den efterföljande vävnadsförstöringen resultera i förödande resultat, inklusive massiv blödning, sekundär infektion, ökat intrakraniellt tryck och septisk emboli . Predispositionen till cervicofacial aktinomykos i förhållande till dålig dentition är inte långsökt med tanke på den etablerade kunskapen att Aktinomyces är normala munflora . De är också vanligare i dentala plack, periodontala fickor, gingival sprickor och tonsillar kryptor., Dålig tandvård var potentiellt närvarande i båda våra fall och var sannolikt en faktor för att orsaka periapisk aktinomykos hos båda patienterna. Tanduttag eller signifikant gingivalmanipulation kan också associeras med aktinomykos eftersom störning av munslimhinnan potentiellt utsätter djupare gingival och periodontala vävnader för Aktinomyces-rika orala flora . Medan underkäken är den vanligast involverade strukturen i cervicofacial aktinomykos, är medverkan av maxilla vanligtvis sällsynt, står för endast 5.7% i en översyn ., Ändå är maxilla vanligare än mandibeln i periapisk aktinomykos .
bakteriekulturen växte inte Actinomyces i vår första patient medan kulturinformation inte var tillgänglig för vårt andra fall. Trots, med tanke på Aktinomyces mycket snabba natur, är patologi ett mer tillförlitligt sätt för diagnos, vilket framgår av vårt första fall. Orapporterad ny antibiotikaanvändning, anaeroba krav och närvaron av andra konkurrerande patogener hindrar ofta utbytet av positiv Aktinomyces-kultur ., Även när bakteriekulturen är positiv är den ofta polymikrobiell . Den anaeroba miljön och synergistiska bidraget mellan de andra munbakterierna och Aktinomyces har potentiellt varit inblandad i vävnadsförstöringen som ses i aktinomykos .
Läkemedelsrelaterad osteonekros i käken (MRONJ) från kroniska steroider och användning av pomalidomid var ett diagnostiskt övervägande för vårt andra fall., Icke-infektiös osteonekros har förknippats med användning av flera kroniska läkemedel, inklusive intravenösa bisfosfonater med hög potens, denosumab , kortikosteroider och kombination av kortikosteroider med taxaner och denosumab . Det möjliga sambandet mellan aktinomykotisk osteomyelit och mronj har tidigare beskrivits och detta kan också ha spelat en roll i utvecklingen av osteomyelit hos vår andra patient .
bidraget från värdfaktorer i predispositionen till aktinomykos har tidigare publicerats ., Förutom det immunkompromiserade tillstånd som visats i vår andra patient, innefattar andra potentiella värdfaktorer som finns hos båda patienterna ålder (20 till 60) och diabetes mellitus. Även om vår andra patient endast tog 20 mg dexametason varje vecka, var den kumulativa dosen och varaktigheten av steroidbehandling sannolikt viktig för att bidra till nedsatt immunitet och efterföljande ökad infektionsrisk .
Pomalidomid är en talidomidanalog med antineoplastiska, antiangiogenetiska och immunmodulerande egenskaper . Liksom talidomid anses det också teratogent., Den har en roll, i kombination med lågdos dexametason, vid behandling av multipelt myelom . Det finns bevis för att långvarig behandling med pomalidomid kan försämra immuniteten .
vår andra patient var tandlös. Medan edentulism teoretiskt förväntas vara förknippad med mindre oral infektionsrisk är den negativa inverkan på oral och allmän hälsa enorm . Rollen av fullständig edentulism som en möjlig riskfaktor för aktinomykos har inte studerats väl, även om Begränsad association har föreslagits för mykoplasma och några andra infektioner ., Ytterligare studier för att utforska en sådan möjlig förening rekommenderas.
båda våra patienter hade osteomyelit i samband med aktinomykos och fick långvarig behandling i sex månader med penicillin, vilket anses vara det valfria läkemedlet . Det finns dock andra möjliga behandlingsalternativ för aktinomykos, inklusive klindamycin, erytromycin, tetracykliner, lincomycin, vankomycin och kloramfenikol . Framgång med kortare behandlingsalternativ har också beskrivits men kommer ofta att kräva kirurgisk debridering ., Fluorokinoloner, metronidazol och aminoglykosider anses vara dåliga val, men det finns i allmänhet god klinisk erfarenhet av tetracyklin och doxycyklin även om vissa betraktar dem som mindre föredragna alternativ . Dessutom är vissa isolat, inklusive Actinomyces europaeus och Actinomyces graevenitzii, i allmänhet resistenta mot cefalosporiner . Eftersom nästan alla isolat är penicillinkänsliga, följs mottaglighetsresultat sällan. Även om det finns flera arter av Aktinomycer, cirka 70% av alla livmoderhalscancer aktinomykos orsakas av A. israelii och A. gerencseriae ., Slutligen, när betydande vävnadsnekros är närvarande, krävs kirurgisk debridering av nekrotisk vävnad ofta för ett framgångsrikt resultat, förutom lämplig antibiotikabehandling . Inget av våra fall krävde kirurgisk debridering.
Sammanfattningsvis bör käftvärk i samband med” hål ” i tandköttet eller långvariga vävnadsdefekter i tandköttet öka misstanken för periapisk aktinomykos i rätt klinisk miljö. Att göra rätt diagnos kan förhindra onödigt arbete och behandling för malignitet som ofta är en vanlig feldiagnos i detta scenario., Den karakteristiska dränerande sinus, kroniska hudsår och fistlar är inte alltid närvarande. Histopatologi är ofta grunden för diagnos och långvarig penicillinbehandling i minst sex månader är den föredragna behandlingen. Kirurgisk debridering är inte alltid nödvändig som kännetecknad av våra Fall.