g&h vilka är de olika typerna av precancerösa koloniska polyper?
DR det finns 2 huvudklasser av precancerösa polyper i tjocktarmen. En klass är de konventionella adenomerna, som alla är dysplastiska. (Dysplasi bör klassificeras som låg eller hög kvalitet.) Konventionella adenom klassificeras också som rörformiga eller villösa eller, om det finns en blandning av rörformiga och villösa element, som tubulovillous., Denna klass av polyper är föregångaren till kolorektal cancer i 2 av 3 stora molekylära vägar: den kromosomala instabilitet väg, som står för cirka 65% till 70% av alla kolorektala cancerformer,och Lynch väg, som står för cirka 3% av kolorektal cancer.
den andra klassen av precancerösa polyper i tjocktarmen är en delmängd av de serrated lesionerna, som för närvarande förstås som föregångaren till resten av kolorektal cancer. Till skillnad från konventionella adenom, som är likformigt dysplastiska, innehåller de allra flesta serrated lesioner ingen dysplasi., Den serrated klassen innefattar hyperplastiska polyper, som inte anses vara precancerösa; sessila serrated polyper (även kallade sessila serrated adenom; figurerna 1 och and2);2); och traditionella serrated adenom, som är ganska sällsynta och ofta misstas av patologer för konventionella adenom.
en mestadels platt sessile serrated polyp i höger kolon. Notera liknande färg till den intilliggande normala kolon, paucity av blodkärl på ytan av lesionen, och ackumuleringen av gula ”skräp” vid kanterna.,
en sessile serrated polyp i höger kolon. Notera den framträdande ” slemhatten.”
g&H kan sessila serrated polyper differentieras från hyperplastiska polyper baserat på endoskopisk inspektion?
DR det är svårt att på ett tillförlitligt sätt skilja sessila serrated polyper från hyperplastiska polyper under endoskopi. Det finns dock flera ledtrådar som kan hjälpa en endoskopist uppskattning om en polyp är en sessile tandad polyp i motsats till en hyperplastisk polyp., Sessila serrated polyper är större i genomsnitt och oftare belägna i proximal kolon. Sessila serrated polyper har en mer oregelbunden yta, ett mönster till ytan som har kallats ”molnliknande” och otydliga kanter jämfört med hyperplastiska polyper. Sessila serrated polyper har också stora öppna gropar på ytan (typ O-gropar) när de ses med förstoring. Dessa gropar visas som stora mörka fläckar med high-definition, standard-förstoring koloskop., Även om endoskopisk differentiering av sessila serrated polyper från hyperplastiska polyper är utmanande, är endoskopisk differentiering av serrated lesioner som en klass från konventionella adenom som en klass enkel.
g&H kan patologer exakt skilja sessila serrated polyper från hyperplastiska polyper?
DR det finns stor interobserver variation bland patologer inom detta område. Den huvudsakliga histologiska funktionen som skiljer sessila serrated polyper är dilatation och/eller lateral tillväxt av krypterna, vanligtvis vid basen av krypterna., Endast 1 krypta måste vara onormal för att göra en serrated lesion en sessile serrated polyp och inte en hyperplastisk polyp. Förståeligt, när antalet drabbade kryptor är små och kryptförändringarna är mindre, kommer det att minskas överenskommelse mellan patologer. Detta skapar osäkerhet bland endoskopister i klinisk praxis om huruvida de ska acceptera patologernas tolkningar av lesioner i den serrated klassen., Det skapar också svårigheter i kliniska prövningar som försöker fastställa endoskopiska kriterier för huruvida en polyp är en sessil serrated polyp eller en hyperplastisk polyp eftersom det inte finns någon tillförlitlig guldstandard i patologi.även expertpatologer har nivåer av överenskommelse som i bästa fall är måttliga och i värsta fall ganska dåliga för att differentiera sessila serrated polyper från hyperplastiska polyper. Det verkar också vara patologer som antingen inte informeras om sessila serrated polyper eller som inte erkänner begreppet sessila serrated polyper som en distinkt enhet från hyperplastiska polyper., Således kan endoskopister i klinisk praxis stöta på patologer som aldrig eller mycket sällan använder termen sessile serrated polyp eller sessile serrated adenom i sina rapporter. Det finns några endoskopister, inklusive mig själv, som tror att någon skada i den serrated klassen som är större än 1 cm i storlek och har tagits bort från det proximala kolon ska behandlas som en sessile serrated polyp, även om en patolog har kallat lesionen hyperplastisk. Denna policy kan förändras eftersom endoskopiska kriterier för sessila serrated polyper blir bättre definierade.,
g&h Varför är identifieringen av serrated polyps viktig? Vad är deras förhållande till utvecklingen av kolorektal cancer?
DR Sessile serrated polyps har en hög förekomst av hypermetylering och mutationer i BRAF onkogen. Dessa funktioner delas med en grupp kolorektala cancerformer som är hypermetylerade. Sessila serrated polyper är vanliga i proximal kolon, samma plats där hypermetylerade cancerformer är vanligare., Traditionella serrated adenom är relativt sällsynta och övervägande vänstersidiga, och deras molekylära profil är inte väl karaktäriserad. Därför verkar sessila serrated polyper vara de dominerande precancerösa skadorna i den serrated klassen.
sessila serrated polyper är i genomsnitt svårare att upptäcka än konventionella adenom. Detta är troligt eftersom färgen på lesionerna nästan alltid liknar den hos den omgivande slemhinnan, deras profil är alltid platt eller sessil, och kanterna på dessa polyper är ofta svåra att definiera., Patienter som utvecklar cancer efter koloskopi är mer benägna att ha hypermetylerade cancerformer än patienter vars cancer diagnostiseras vid en initial koloskopi. Således är detekteringen av sessila serrated polyper ett viktigt mål under koloskopi.
ett vanligt diskuterat problem är om cancers utvecklas genom en serrated pathway övergång snabbare genom en polyp—cancer sekvens än vad som sker i den konventionella adenom—cancer sekvens., Vissa bevis tyder på att sessile serrated polyp-to-cancer-sekvensen tar 10 till 20 år, samma tidsram som är allmänt accepterad för den konventionella adenom-to-cancer-sekvensen. Ungefär hälften av cancersna i den serrated vägen har emellertid mikrosatellit instabilitet. I serrated lesioner orsakas mikrosatellit instabilitet av epigenetisk inaktivering av MLH1-genen. Denna inaktivering är resultatet av metylering av promotorregionen MLH1., Mikrosatellit instabilitet är vanligare i sessila serrated polyper med cytologisk dysplasi, som verkar histologiskt vara en blandning av sessila serrated polyper och konventionella adenom. Den del av lesionen som ser ut som ett konventionellt adenom är sektionen demonstrerad av mikrodissektion för att innehålla mikrosatellit instabilitet. Mikrosatellit instabilitet är i allmänhet förknippad med potentialen för snabb övergång till cancer., Om en sessilt serrated polyp saknas med cytologisk dysplasi kan patienter (i förhållande till andra precancerösa skador som saknas) utsättas för hög risk för postkolonoskopicancer.
g& H hur relaterar mikrosatellit instabilitet i den serrated vägen till mikrosatellit instabilitet i Lynch syndrom?
dr CpG island methylator phenotype (CIMP) är karakteristisk för tumörer som uppstår genom den serrated vägen. CIMP-förkortningen är baserad på den höga nivån av hypermetylering i CIMP-positiva tumörer., Ungefär hälften av CIMP-positiva tumörer är mikrosatellit instabila, och som tidigare noterat är detta relaterat till epigenetisk inaktivering av MLH1. Eftersom 20% till 30% av alla kolorektala cancerformer är CIMP-positiva är cirka 10% till 12% av alla kolorektala cancerformer mikrosatellit instabila och CIMP-positiva.
Lynch syndrom är ett ärftligt cancersyndrom där mer än 90% av alla tumörer är mikrosatellit instabila. Lynch syndrom orsakas av germlinmutationer i mismatch reparations gener. Endast cirka 3% av alla kolorektala cancerformer uppstår genom Lynchvägen., Således står den serrated vägen för cirka 80% av alla mikrosatellit-instabila tumörer. I klinisk praxis har det blivit vanligt att skärm alla kolorektala cancerformer för mikrosatellit instabilitet eller underlåtenhet att uttrycka proteinerna kodade av mismatch repair gener för att identifiera Lynch syndrom patienter. Mikrosatellit instabilitet eller misslyckande av obalans reparera protein uttryck som orsakas av Lynch syndrom måste differentieras från det vanligare scenariot där dessa samma funktioner förekommer i tumörer i tandade vägen.,
g & H kan du diskutera din senaste studie om detektering av proximala koloniska serrated polyper över 32 centra?
DR detta var en utvärdering av en datamängd som genereras av Epigenomik för att studera deras blodprov för kolorektal cancer (Septin9-analysen), där koloskopi hade utförts på mer än 7000-försökspersoner. De primära resultaten av denna multinationella multicenterstudie publicerades i Gut av kyrka och kollegor., Mina kollegor och jag utförde en sekundär analys som tittade på variation bland platserna i detektering och patologisk bedömning av polyper i den serrated klassen. Vår analys hade vissa begränsningar, eftersom inte varje polyp som avlägsnades från patienter med mer än 3 polyper var representerad i databasen, och det fanns ingen central tolkning av patologifynden. Vi använde patologitolkningen som tillhandahålls av lokala patologer i de enskilda centra.,
två tidigare studier, en från Boston University och den andra från mitt eget centrum, hade visat att enskilda gastroenterologer varierar mycket vid detektering av serrated lesioner. Syftet med den aktuella analysen var att se om liknande variation var uppenbar när centra jämfördes, snarare än enskilda koloskopister. Vår analys visade att det verkligen fanns stor variation i detekteringen av serrated polyper, och det fanns också mycket variation i tolkningen av dessa polyper av patologer.,
g& h hur tolkade du slutsatsen att termen serrated polyp aldrig uppträdde i patologirapporter i 10 av centra?
DR att hitta återspeglar att vissa patologer bara verkligen lär sig om den serrated klassen av lesioner., Patologer i vissa av centra kanske inte är välinformerade om serrated lesioner, kanske inte har kunskap om den rekommenderade terminologin, kanske inte utbildas i differentieringen av serrated subtyper, eller kan känna att differentieringen av sessile serrated polyps från hyperplastiska polyper saknar bevisad klinisk betydelse. Oavsett orsakerna visade vår studie en stor variation bland patologer över centra i tolkningen av dessa skador.,
g&h vilka är dina rekommendationer för att förbättra utbytet av serrated polyper vid screening koloskopi?
DR det finns flera saker som endoskopister kan göra för att förbättra upptäckten av serrated polyps. Den första är att ordinera effektiva tarmberedningar för koloskopi. Serrated polyper är vanligare i den proximala kolon, och vi vet att vissa typer av tarm preparat, särskilt traditionell kväll-före tarm preparat, är inte lika effektiva vid framställning av rätt kolon som är delad dos tarm preparat., Därför är det första som endoscopists bör göra är att använda delad dos tarm preparat konsekvent. Det andra sättet att förbättra upptäckten av dessa polyper är att läsa om dem och att granska endoskopiska bilduppsättningar som finns tillgängliga på Internet. Lesionsigenkänning börjar med förtrogenhet och förståelse. Ett tredje sätt att endoskopister kan förbättra utbytet av serrated polyper är att övergå till högupplösta koloskop., Vi har inga specifika data som visar att HD-koloskopi är avgörande för detektering av tandade polyper, men vi har sett ganska övertygande bevis för att det ökar upptäckten av konventionella adenom. Jag förutspår att när high-definition koloskopi studeras för detektering av tandade polyper, kommer det att visas för att förbättra upptäckten eftersom dessa polyper är mer subtila än konventionella adenom, och förbättrad bildupplösning bör lägga mer till deras upptäckt.,
det slutliga sättet att endoskopister kan förbättra upptäckten är att förmedla patologer i sin institution för att se till att patologerna är bekanta med Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderade histologiska kriterier för diagnos av sessila serrated polyps och med den terminologi som används för att beskriva den serrated klassen av lesioner. Patologerna och endoskopisterna i en institution måste både vara helt snabba och på samma sida för optimal diagnos och hantering av sessila serrated polyper., Det finns flera bra resurser att dela för att uppnå detta mål, inklusive Who: s publikationer om denna fråga och en översiktsartikel i oktober 2012-numret av American Journal of Gastroenterology från en National Institutes of Health expert consensus panel, som täcker alla aspekter av kliniska egenskaper och patologi av serrated polyps., Ett antal patologer är koauthors av denna artikel, inklusive experter från WHO-kommittén, så det är en bra resurs för endoskopister att ta till patologer i sin institution så att de kan arbeta tillsammans för att förbättra hanteringen av dessa polyper och använda terminologi som båda grupperna förstår. Vi måste maximera, från endoskopists sida, erkännandet av serrated polyper och från patologernas sida den exakta differentieringen av dessa polyper från hyperplastiska polyper.