Oculocephalic och kalla kalorireflexer (CN III, IV, VI och VIII)

oculocephalic reflex och den kalla kalori (oculovestibular) reflex används för att testa hjärnstammen funktion i djupt koma patienter. En intakt reflex bekräftar i grunden att hjärnstammen är intakt. Inblandade är alla oculomotor nerver (förutsatt att du flyttar huvudet upp och ner, inte bara vänster och höger) samt den 8: e nerven., Naturligtvis kan man inte utföra detta test om man har ett brutet trumhinna, eller om öronkanalen är helt igensatt med macererad hjärnvävnad (som ofta är fallet i dessa bas av skallefraktursituationer). En demonstration av en normal oculocephalic reflex hölls för fråga 25.4 från det första dokumentet från 2011-kandidaterna förväntades förklara hur detta hjälper till vid diagnos av koma.

den perfekta referensen för detta ämne måste vara LITFL-sidan, som lånar tungt från plommon och Posners diagnos av dumhet och koma.,

Oculocephalic reflex

för ett fullständigt test och en maximal stimulans måste följande manövrer utföras:

• rotera huvudet i en riktning. Ögonen ska avvika i motsatt riktning. Denna avvikelse ska vara jämn och konjugat.
• håll huvudet i den positionen. Ögonen ska långsamt återgå till mittlinjen.
• rotera huvudet i motsatt riktning; dvs om det är vänd åt höger, vrid huvudet mot vänster. Detta är den maximala stimulansen för detta test. Återigen bör ögonen röra sig smidigt i motsatt riktning.,
• luta huvudet upp och ner, som om du nickar. Ögonen ska fortfarande röra sig i motsatt riktning. När du lutar ner huvudet kan ögonlocken också öppna (detta kallas dockans huvudfenomen)
• LITFL kommenterar att det är viktigt att ha en rensad C-ryggrad innan du utför detta test, vilket innebär att några av CICM-undersökarna kan skjutas av den sjuka knäcken av ryggkotor.

så är ett normalt svar den konjugerade avvikelsen av blicken, och ett onormalt svar är en beständig fast blick, utan ögonrörelse., Konstigt, om du tar tag i huvudet på en medveten person och ger den en bra vridning, kommer deras ögon att förbli inför mittlinjen eftersom den frivilliga kontrollen av ögonrörelsen övervinner denna reflex. Således är den oculocephaliska reflexen endast testad i den omedvetna patienten.

Så, vad händer om det är normalt?

bra.

de vägar som befaller denna reflex involverar vestibulära kärnor, nedre pontine tegmentum, övre pontine tegmentum, midbrain paramedian tegmentum och den mediala längsgående fasciculus. Dessa är stora, centrala hjärnstammen regioner, som överlappar det stigande upphetsningssystemet., Således skulle det vara högst osannolikt att en strukturell lesion av något slag (som en stroke) har tagit ut resten av hjärnstammen och lämnar dessa regioner intakta.

med andra ord, om oculocephalic reflexen är intakt, är koma osannolikt på grund av en strukturell hjärnstamskada.

Caloric vestibulo-okulär reflex

den oculocephalic reflexen representerar en submaximal stimulans, och om man tog sin kranialnerven undersökning på allvar, skulle man också insistera på att utföra ett kallt kaloritest.,

den rekommenderade testmetoden är följande:

• utför otoskopi för att bekräfta att örontrumman är intakt
• höj sängens huvud till 30 grader, för att få den horisontella halvcirkelformade kanalen i vertikalt läge så att svaret är maximalt.
• infusera isvatten i öronkanalen. Plommon och Posner rekommenderar att du använder en 50 ml spruta tippad med en plastkateter, t.ex. en intravenös kanyl. I praktiken kan detta ibland perforera trumhinnan. En Twomey konisk tippad spruta är lika bra., Det rekommenderas att införa isvattnet i örat med en hastighet av ca 10 ml / min. Intensivister är ofta otåliga varelser, och sluta bevattna örat med hela 50mls inom några sekunder, vilket (även om det är vanligt) är den felaktiga tekniken.
• ögonen ska avvika mot det testade örat.
• om ett svar erhålls kommer det att sprida sig över ca 5 minuter; efter detta kan det motsatta örat testas.
• för att slutföra testet bör man också utföra bevattning av båda öronen., Kallt vatten i båda öronen bör orsaka en nedåtgående avvikelse i ögonen, och varmt vatten bör orsaka en uppåtgående avvikelse. För att komma ihåg detta, överväga att använda en dum meteorologisk mnemonic-enhet: du tittar upp på den heta middagssolen och tittar ner på den kalla fallna snön.

effekten av det kalla vattnet i örat är att lura ampullens hårceller att tro att huvudet vänds mot motsatt sida. Om detta test utförs med kallt vatten i en vaken patient, tenderar ögonen fortfarande att glida till det testade örat., Den vakna patienten kommer att försöka kompensera för detta med snabba sacchades tillbaka till mittlinjen, eller någon annan fixeringspunkt. Detta har gett upphov till korna mnemonic: kall-motsatt, varm-samma. Kor hänvisar till riktningen för snabb nystagmus i den vakna patienten. I comatose-patienten kommer det att finnas liten eller ingen nystagmus, och ögonavvikelsen kommer att vara helt motsatt (varm – motsatt, kall – samma). Faktum är att närvaron av nystagmus på kallkaloriprovning i den uppenbarligen omedvetna patienten tyder på att de faktiskt är medvetna och bara låtsas vara komatos.,

Plum och Posner, på sidan 66 i deras berömda lärobok (4: e upplagan), inkluderar ett välkänt diagram över skador på olika nivåer och deras associerade resultat på oculocephalic och caloric testing. En stor brist på detta diagram är konstnärernas annars lovvärda anknytning till den realistiska skildringen av det mänskliga huvudet. Tyvärr betyder det att man verkligen behöver kisa för att se vilken väg ögonen går. För att rätta till detta mindre problem, liksom för att undvika upphovsrättskomplikationer, erbjuds en serie diagram med komiskt överdrivna funktioner.,

normala oculocephalic och oculovestibulära reflexer

en lateral pontinskada (höger)

en lateral pontinskada har tagit ut de vestibulära kärnorna på höger sida. Varken ögat kommer att reagera på stimulans på den sidan (eftersom de inte kommer att känna igen det som en stimulans).

Bilateral medial longitudinal fasciculus (MLF) lesion: bilateral internuclear oftalmoplegi

som du kan se är endast bortförda svar närvarande., CN VI kidnappar fortfarande blicken mot isvattnet. Oculomotor och trochleära nervkärnor (CN III och IV) pratar emellertid inte med varandra. Resultatet liknar en fullständig lesion i mitthjärnan (dvs förstörelse av CN III och IV – kärnor) – men i en bilateral MLF-lesion skulle pupillljusreflexen spookily bevaras, och det är hur du skulle diskriminera mellan dem.

en rätt paramedian pontine lesion (”ett och ett halvt syndrom”)

detta är ett syndrom där båda MLFs tas ut och en av abducens kärnor., Resultatet är en situation där endast den opåverkade sidan kommer att uppträda normalt som svar på kallkaloriprovning (det är ”hälften”).