Nukleerade röda blodkroppar hos fostret och nyfödda/ADC Fetal & Neonatal Edition

ökningar av Nrbcs

ökat antal cirkulerande nrbcs ses i samband med långvarig erytropoietin inducerad erytropoes, akut stressmedierad frisättning av normoblaster från benmärgen, postnatal hypoxi och hos nyfödda med idiopatiska ökningar. Tabell 2 visar differentialdiagnosen av ett ökat nrbc-antal.,

ökad erytropoes

kronisk hypoxi

vävnadshypoxi resulterar i ökad ERYTROPOIETINEMI.nivåer av erytropoietin, vilket i sin tur leder till stimulering av erytropoes och ökat antal cirkulerande nrbcs., Ökade navelsträngsnivåer av erytropoietin har påvisats under graviditeter som kompliceras av intrauterin tillväxtrestriktion, 2324 maternell hypertension, 25 preeklampsi, 232627materialrökning, 28 rh isoimmunisering, 29 och maternell diabetes.Som förväntat har var och en av dessa tillstånd associerats med ökade nrbc hos nyfödda.

intrauterin tillväxtrestriktion är en vanlig manifestation av kronisk hypoxi. Studier har funnit att nRBC-tal i tillväxtbegränsade prematura och terminala spädbarn är ungefär dubbelt så höga som värdena hos icke-tillväxtbegränsade kontrollbarn.,32-35 räkningarna tenderar att öka med förvärrade fetala arteriella och venösa Dopplerflödesmätningar.3436 upphöjda nrbc har också påvisats hos spädbarn som antas ha haft kronisk hypoxi på grund av moderns preeklampsi med eller utan tillväxtrestriktion.3132

Yeruchimovich et al37 jämförde non-growth restricted, term spädbarn av rökning mödrar med normala kontroller. Spädbarnen av Rökande mödrar hade signifikant ökat antal nRBCs, med en positiv korrelation mellan antalet cigaretter som röks om dagen och nrbc-antalet., Även passiv rökning av moderen har associerats med något ökat neonatal nrbc-antal.38 dessa studier stöder teorin att mild, men långvarig, fosterhypoxi kan inducera erytropoes och ökad nRBCs.

blodförlust och hemolys

blodförlust och hemolys är potenta stimulanser av erytropoietin och ökade nRBCs. Även om hemolys från någon orsak kan leda till en ökning av cirkulerande nrbc är ABO isoimmunisering vanligast.,3940

maternell diabetes

1944 rapporterade Miller et al41first förekomsten av ökad nrbc och extramedullär erytropoes hos spädbarn till diabetesmödrar. Mer nyligen rapporterade Green och Mimouni11 att asfyxierade spädbarn av diabetesmödrar hade 1800 (2300) nRBCs/mm3, icke-asfyxierade spädbarn av diabetesmödrar hade 1400 (3100) nRBCs/mm3, och normala kontroll spädbarn hade 400 (1300) nRBCs/mm3. Värdena från de två diabetiska grupperna var signifikant högre än för kontrollgruppen, men var inte signifikant annorlunda än varandra. Hanlon-Lundberg et al15 hittade 14.,6 (12, 2) nRBCs/100 WBC hos spädbarn med diabetes, jämfört med 8, 3 (10, 1) nRBCs/100 WBC hos kontroll spädbarn vars mödrar inte hade diabetes. Spädbarn av diabetesmödrar som är stora för graviditetsålder har högre nrbc-tal än de som är av lämplig storlek för graviditetsålder.Den ökade erytropoesen beror troligen på både en ökning av erytropoietinnivåerna och en direkt hemopoietisk effekt av hyperinsulinemi.3140

andra kroniska orsaker

andra mindre vanliga orsaker till långvarig erytropoes är leukemi,43 Downs syndrom,22 och TORCH-infektioner., Medfödd toxoplasmos, syfilis, rubella, cytomegalovirus och parvovirus har alla förknippats med ökade nRBCs. Spädbarn med medfödd syfilis kan ha upp till 500 Nrbcs/100 WBC, troligen till följd av förekomst av aktiv hemolys och extramedullär hemopoiesis.44

akut STRESS

akut och subakut asfyxi

det är en vanlig missuppfattning att endast långvariga förhållanden orsakar upphöjda cirkulerande nRBCs vid födseln; 45 akut och subakut stress kan också orsaka sådana ökningar., Intressant nog har även den relativa hypoxi av normal arbetskraft utan asfyxi associerats med ökad sladd erytropoietinnivå46 och nRBCs47 jämfört med prover från spädbarn födda med elektiv kejsarsnitt utan arbetskraft.

1970 ökade Merenstein et al48rapporterade nRBCs i blodet hos tre spädbarn inom sex timmar efter akut intrapartal asfyxi. Många efterföljande studier har bekräftat upptäckten av ökad nRBCs i navelsträngsblod4749 och neonatalt blod10145051följande akut asfyxi.,

Thilaganathan et al47 fann signifikanta skillnader i navelsträngsblod hos spädbarn födda med akut kejsarsnitt (median = 1100 nRBCs/mm3) jämfört med spädbarn födda med elektiv kejsarsnitt (median = 300 nRBC/ mm3). Det fanns emellertid betydande överlappning mellan grupperna: hos vissa spädbarn födda av akut kejsarsnitt upptäcktes inga nRBCs, och vissa spädbarn födda av elektiv kejsarsnitt hade ett stort antal nRBCs.,

Naeye och Localio10 jämförde 16 sikt och för tidigt födda barn som utvecklade cerebral pares efter akut asfyxi med sju nyfödda med långvariga utvecklingsstörningar som inte var relaterade till en perinatal händelse, och även med 84 normala kontroller. Få normala kontroller hade nRBC-värden som översteg 2000 nRBCs / mm3. Alla spädbarn med cerebral pares orsakad av utvecklingshändelser som inte är relaterade till födseln hade mindre än 2000 nRBCs / mm3. nrbc ökade till 2000 / mm3 eller mer hos 15 av de 16 spädbarn som skadades av akut ischemi och hypoxemi.,

storleken på ökningen av nRBCs efter akut asfyxi är en funktion av både svårighetsgraden och varaktigheten av asfyxi. Hanlon – Lundberg och Kirby49 utvärderade sambandet mellan asfyxiens svårighetsgrad och ökade nRBCs genom att jämföra cord nRBCs med cord pH och Apgar scores (tabell 3). Nrbc-räkningarna ökade med progressiva ökningar i sladdsyros och med progressiva minskningar i Apgar-poängen., Men inte alla spädbarn med låga Apgar-poäng hade ökat nRBCs; hos vissa spädbarn med mycket låga Apgar-poäng upptäcktes nästan inga nRBCs, och andra spädbarn med normala Apgar-poäng hade så många som 2250 nRBCs / mm3. På samma sätt hade vissa spädbarn med pH < 7.00 så få som 260 nRBCs/mm3, medan andra hade normala sladd pH-värden men avsevärt ökade nRBCs. Andra utredare har också funnit ökad nRBCs i samband med ett fall i cord pH.,4547

Korst et al50 och Phelanet al51 utvärderade förhållandet mellan varaktigheten av asfyxi och ökningar av nrbcs (tabell 4). Spädbarn med ett ihållande icke-reaktivt fostrets hjärtfrekvensmönster från tillträde till leverans antogs ha lidit en mer långvarig, subakut, asfyxial episod., Prover från dessa spädbarn jämfördes med värden från spädbarn som hade drabbats av akut intrapartal asfyxi, ofta från en katastrofal händelse som en sladdförlängning eller en brusten livmoder. Båda grupperna hade signifikant ökat antalet nRBC jämfört med historiska kontroller. Även om spädbarn med subakut asfyxi hade högre nrbc-tal, fanns det mycket överlappning mellan grupperna: vissa spädbarn med subakut skada hade inga nRBCs och andra spädbarn i den akuta gruppen hade så många som 11 476 nRBCs / mm3., Spädbarn med preadmission skada hade längre nrbc clearance gånger än den akuta skadegruppen, men återigen fanns det en stor överlappning mellan de två grupperna. Uppgifterna tycks visa att klareringsgraden för grupperna var likartad, att gruppen för återtagande bara började med högre värden och därför krävde längre clearance gånger. Dessa studier indikerar inte svårighetsgraden av de två gruppernas asfyxi., Det är fortfarande möjligt att gruppen med subakut skada var mer allvarligt asfyxierad än gruppen med akut skada, i vilket fall skillnaden i nRBCs delvis kan återspegla den ökade svårighetsgraden av asfyxi snarare än enbart kan hänföras till ökad varaktighet av asfyxi.,

den exakta mekanism(er) som orsakar snabb frisättning av nRBCs efter akut asfyxi är inte känd, även om erytropoietin förmodligen spelar en stor roll i processen. Data från studier på animals5253 och adults54 tyder på att erytropoietin ökar inom en till fyra timmar av syrebrist., Förhöjda nivåer av sladdblod erytropoietin har påvisats efter akut förlossningsasfyxi.242655 ökade nivåer av erytropoietin kan detekteras inom en timme efter akut asfyxi.

det är troligt att ökningen av cirkulerande nrbc representerar erytropoietinininducerad frisättning av normoblaster från deras märgbutiker. Olika processer har identifierats som kan bidra till denna utgåva., Höga titrar av erytropoietin har visat sig accelerera mitotiska divisioner av normoblasterna, 5657 ökar blodflödet genom märgen, 5859 och ökar den porösa infrastrukturen i benmärgen, vilket möjliggör flykt av de relativt stora och styva normoblasterna.6061 dessa processer kan var och en bidra till en kortare benmärgstransiteringstid och snabb frisättning av normoblaster i blodet efter akut hypoxi.

den exakta tid som krävs för att observera en ökning av cirkulerande nRBCs hos nyfödda är inte känd., Atshuler och Hyder62 fann att nRBCs ökade till 2000/mm3 inom två timmar av akut blodförlust i tidigare frisk sikt foster. Benirschke63 rapporterade en nyfödd med ett nRBC-svar detekterbart inom en timme efter en akut hypoxisk händelse. Fanaroff64 drog slutsatsen att normoblaster kunde komma in i blodomloppet inom 30 minuter efter en allvarlig hypoxisk skada. Naeye65 rapporterade att hitta nRBCs ”i stort antal” 20 minuter efter start av neonatal hypoxi. Korstet al50 och Phelanet al51 hittade ökade nRBCs efter akut katastrofala intrapartal händelser., Varaktigheten av dessa katastrofala händelser var utan tvekan mindre än en timme i de flesta fall. Framtida studier med hjälp av fostrets hårbottenprover och navelsträngsblod vid födseln kan vara användbara för att bestämma den tid som krävs för att ökningen ska detekteras, även om det nu är rimligt att dra slutsatsen att det är mindre än 60 minuter och kanske så kort som 20-30 minuter.

akut korioamnionit

akut korioamnionit har associerats med ökade nivåer av erytropoietin och ökade nyfödda nrbc., Maieret al66 fann signifikant förhöjda erytropoietinnivåer hos nyfödda vars placenta visade tecken på korioamnionit. Förhöjda nrbc-värden har rapporterats hos prematura barn födda efter graviditeter som kompliceras av korioamnionit utan sladdsyra eller hypoxemi.67 Leikinet al68 fann en ökning i nRBCs när histologiska chorioamnionitis var närvarande utan tecken på klinisk chorioamnionitis. Salafia et al67 spekulerade att ökningen av nRBCs kan vara ett fosterrespons på en inflammerad miljö och inte på grund av fosterhypoxi.,

postnatal hypoxi

om akut hypoxi under arbetet kan leda till ökad nrbc inom några minuter eller timmar efter födseln, kan det förväntas att postnatal hypoxi också kan leda till en snabb frisättning av nrbc. Faktum är att spädbarn med svår lungsjukdom och cyanotisk hjärtsjukdom har förhöjda erytropoietinnivåer under den första veckan i livet.69Naeye och Localio10 rapporterades hos spädbarn med svår hypoxemi till följd av lunginflammation eller cyanotisk medfödd hjärtsjukdom som hade nRBC-tal över 2000/mm3., Spädbarn med medfödda diafragmabråck kan ha ökat nRBCs inom 20 minuter efter födseln, förmodligen resultatet av postnatal märgfrisättning.65

idiopatisk

cirka 1-2% av uppenbarligen normala nyfödda har idiopatiska ökningar i nRBCs. Hanlon-Lundberg et al15 undersökt navelsträngsblod nRBCs i 1112 sikt nyfödda. Nio (0, 8%) hade ett antal större än 100 nRBCs/100 WBC. Det fanns ingen uppenbar anledning till ökningen i åtta av de nio; dessa åtta hade ojämnt antepartal, intrapartal och neonatal kurser. Naeye och Localio10 rapporterade att hitta två (2.,4%) ”outliers” bland 84 normala spädbarn. En av dessa två hade 12 444 nRBCs/mm3. Grön och Mimouni11 fann att 5% av 102 normala kontroll spädbarn hade absoluta nrbc-tal större än 1700 / mm3.