Teddy, en 3,5-årig kastrerad manlig corgi, presenterades för kräkningar.
Historik. Teddy hade kräkts i 3 dagar. Kräkningen var mucoid med en grön nyans. Hans vaccinationer och parasitförebyggande var uppdaterade.
undersökning. Teddy var tyst men alert. Dålig perfusion reflekterades av bleka slemhinnor, långvarig kapillärpåfyllningstid (2 sekunder), takykardi (hjärtfrekvens, 150 slag per min) och svag femoral pulskvalitet. Han hade torra slemhinnor och hudtoning., Arteriellt blodtryck var 90/60 mmHg; rektaltemperaturen var 99 ° F. hans buk var smärtsam vid palpation; smärta lokaliserades till kranial högra kvadranten.
laboratorieresultat. En akutlaboratoriedatabas utfördes snabbt för att identifiera problem som kan påverka omedelbar behandling. Tabellen visar de ursprungliga resultaten.
bedömning. Denna patient hade historiska, fysiska och laboratorietecken som överensstämde med hypovolemi och uttorkning. Det fanns en historia av vätskeförlust genom kräkningar., Fysisk undersökning visade dålig perfusion och hypotension; minskad slemhinnefuktighet och hudtentning; och fokal buksmärta i området för det proximala mag-tarmkanalen, bukspottkörteln och hepatobiliärsystemet. Laboratorieresultat indikerade en förhöjd laktatnivå, hemokoncentration och hypokloremisk metabolisk alkalos med hypokalemi.
fråga dig själv …
vad är den mest sannolika orsaken till patientens hypokloremiska metaboliska alkalos?
A. kräkningar av maginnehåll
B. njursvikt
C. intag av Toxin
D., Dehydrering från att inte dricka
vad är den bästa kristalloiden att använda under volymen återupplivning och rehydrering av denna patient?
A. balanserad buffrad isotonisk lösning,såsom Normosol-r eller lakterad Ringers lösning
B. 3% hyperton saltlösning med kaliumtillskott
C. Halvstyrka lakterad Ringers lösning med 5% dextros
D. 0.9% natriumkloridlösning och kaliumtillskott
korrekta svar:
A. kräkningar av maginnehåll
D. 0.,9% natriumkloridlösning och kaliumtillskott
den vanligaste orsaken till hypokloremisk metabolisk alkalos är kräkningar av magvätska. Kräkningar kan orsaka förlust av saltsyra (väte-och kloridjoner), vilket resulterar i ackumulering av plasma bikarbonat (alkalemi). Eftersom det finns en minskad mängd plasma klorid (negativ jon), mindre kloridfilter från plasma i urinen. För att upprätthålla jonjämvikt behåller renal tubulära celler bikarbonat (negativ jon), vilket förvärrar alkalemi.,
dessutom främjar hypokalemi bikarbonatretention och en paradoxal aciduria. Närvaron av ett volymkontrakterat tillstånd stimulerar aldosteronfrisättning; detta förvärrar i sin tur den befintliga hypokalemi och alkalos genom att stödja kalium-och vätesekretion i tubulerna i utbyte mot natrium.
Initial behandling. Korrigering av kloridunderskottet med en isotonisk lösning innehållande högsta kloridnivå(dvs 0.,9% natriumklorid: natrium, 154 mekv / L; klorid, 154 mekv / l; osmolalitet, 308 mOsm / l) och komplettering med kaliumklorid är de mest effektiva sätten att minska renal retention av bikarbonat och främja intravaskulär volymersättning. Vätskan behöver inte buffras i denna situation eftersom metabolisk acidos inte uppstår.
Initial behandling kräver snabb fluid bolusinfusion av 0,9% natriumklorid tills hypovolemi korrigeras, perfusionsåtgärder återställs och hjärtfrekvens och blodtryck normaliseras., Administreringen av en kolloid med stor molekylvikt, såsom hetastärkelse (i 0,9% natriumklorid), bidrar till att snabbt expandera och behålla intravaskulär volym och minska mängden kristalloid som kan extravasera i tredje kroppsvätskeutrymmen (mag-tarmkanalen i denna situation). Analgesi kommer att vara nödvändigt för att avlägsna sympatisk stimulering orsakad av smärta.
efter intravaskulär volymersättning korrigeras dehydrering med användning av 0.9% natriumklorid kompletterad med kaliumklorid. Kaliumklorid kompletteras aggressivt med en hastighet av 0.,5 till 1 mekv / kg per timme tills normala värden uppnås. Upprepad utvärdering av elektrolyt-och pH-status är nödvändig för att förhindra hyperkalemi och säkerställa att den terapeutiska planen är lämplig. När hypokloremisk metabolisk alkalos korrigeras, en isotonisk balanserad kristalloid, såsom Normosol-R (hospira.com) eller Lakterad Ringers lösning kan ersättas med normal saltlösning.