hur man behandlar bråck hos gravida kvinnor?

metoder

detta är en traditionell översiktsartikel som fokuserar på behandling av bråck hos fertila kvinnor som är gravida eller planerar att bli gravid i framtiden. Databasen som används för denna översiktsartikel var PubMed. De nyckelord som används för datainsamlingen på PubMed sammanfattas i tabellerna 1, 2. Inkluderingskriteriet var följande: artiklar på engelska publicerade under de senaste 10 åren.,

resultat

det totala antalet resultat för olika vanliga sökord var följande: 93,281 för bråck, 114,636 för gravida kvinnor, 10,840 för ventral bråck, 5,128 för navelbråck, 111,990 för laparoskopi, 41,319 för mesh och 32,689 för bariatrisk kirurgi (BS), på samma sätt var det totala antalet resultat för mesh nyckelord: 33 för bråck, 144 för graviditet och 84 för kirurgi., Efter en grundlig screening slutfördes totalt 48 forskningsartiklar för att rita en enkel väg för behandling av bråck före och under graviditeten, vilket illustreras i denna översiktsartikel. Vissa artiklar uteslöts dock eftersom de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Vi använde inte några kvalitetsbedömningsverktyg för denna översiktsartikel.

bestämma den bästa tiden för elektiv kirurgi

För närvarande finns inget tydligt protokoll tillgängligt för behandling av ventrala bråck under graviditeten. Under graviditeten är både operativa och icke-operativa behandlingar stressiga., Detta beror på många orsaker, såsom att hantera två patienter (mor och barn) samtidigt, och det faktum att elektiv kirurgi för okomplicerade bråck kan medföra onödiga risker; dock kan akuta operationer bli farliga om komplikationer inträffade under den icke-operativa kursen.

graviditetsstatus och symtom på bråck vid diagnostidpunkten är de viktigaste faktorerna för beslutsfattande vid behandling av bråck hos fertila kvinnor. Komplicerade bråck vid diagnos (dvs inspärrning, kvävning och tarmobstruktion) kräver akut operation ., Den valfria reparationen kräver mer detaljer och processen kan variera beroende på om patienten redan är gravid eller planerar att vara gravid.

under graviditeten, om bråcken är liten och asymptomatisk, kan den vaksamma väntemetoden vara acceptabel, och reparationen kan fördröjas till efter leverans eller efter den sista graviditeten . Om bråcken är stor och symptomatisk kan det vara bättre att skjuta upp reparationen till andra trimestern, eller tills efter leverans om bråcken förblir stabil., Bråck reparation i kombination med en kejsarsnitt (CS) innebär en multifaktoriell beslutsprocess som varierar från fall till fall, och denna kombination rekommenderas inte rutinmässigt ; en studie har dock visat att denna kombination är en accepterad praxis . När det gäller ljumskbråck under graviditeten kräver det inte rutinmässig reparation . Runda ligament varicosities (RLV) är en vanlig differentialdiagnos av ljumskbråck, och de försvinner vanligtvis inom två till fyra veckor efter leverans . Återkommande ventrala bråck hos kvinnor i fertil ålder är ca 12%., Graviditet efter ventral bråckreparation är förknippad med en ökad återkommande hastighet. Därför kan graviditet betraktas som en riskfaktor för återkommande bråck .

före graviditeten, om bråcken är liten och asymptomatisk, behöver den inte omedelbart repareras och kan skjutas upp till efter leverans. Om hernia är stor och symptomatisk, är det bättre att göra en elektiv reparation och vänta sedan ett till två år före nästa graviditet för att ge patienten tillräckligt med tid för hormonell och kroppsvikt normalisering .,

därför, i korthet, den bästa tiden för behandling av ventrala bråck hos fertila kvinnor beror på graviditetsstatus och klinisk presentation. Nödfall kan kräva omedelbar intervention, medan valfria processer kan fördröjas till postpartum eller till och med efter den sista graviditeten. Semi-elektiva fall kan repareras under graviditetens andra trimester, eller ett till två år före den planerade graviditeten.

Nouh et al. genomfört en systematisk genomgång studie för att utvärdera återfall av ventrala bråck hos fertila kvinnor som genomgick reparation före graviditeten . Oma et al., genomfört en annan studie med samma mål. Båda studierna delade likheter i mål-och patientgrupper men skilde sig åt när det gäller patientnummer och kvalitetskontroller. Den första studien verkar bättre eftersom det var en metaanalys med ett signifikant större antal patienter. Båda studierna validerade dock att graviditet kan betraktas som en signifikant riskfaktor för återkommande bråck. Därför, om möjligt, bör elektiv bråckreparation försenas till efter den sista graviditeten.,

laparoskopisk kontra öppen strategi

när frågan om tidpunkten för reparation av bråck tas upp, är nästa fråga som bör behandlas huruvida bråck ska repareras genom ett öppet eller laparoskopiskt tillvägagångssätt. Sedan införandet av laparoskopisk kirurgi på 1980-talet har det fått utbredd acceptans bland kirurger över hela världen. Användningen av laparoskopisk kirurgi hos gravida kvinnor startades mycket senare på grund av tekniska och säkerhetsmässiga problem. Under de senaste 10 åren har laparoskopi blivit standardmetoden för ventral bråckreparation i den allmänna befolkningen ., När man jämför de öppna och laparoskopiska tillvägagångssätten är den senare associerad med mindre sjukhusvistelse, mindre postoperativ smärta, tidig återgång till jobbet och färre komplikationer . Att välja mellan ett laparoskopiskt och öppet tillvägagångssätt är ett komplext beslut och beror på många faktorer: patientålder, kön, BMI, bråckstorlek, comorbidities, kirurgens erfarenhet, tidigare operation, tillgängliga instrument och patientpreferens. Alla dessa faktorer bör övervägas för att uppnå bästa resultat . Det laparoskopiska tillvägagångssättet anses generellt vara överlägsen ett öppet tillvägagångssätt., Därför bör det erbjudas över ett öppet tillvägagångssätt för bråckreparation hos gravida kvinnor .

hos gravida kvinnor kan laparoskopisk kirurgi vara säker i alla trimestern. Detta säkerhetselement kan maximeras genom en god förståelse för de anatomiska och fysiologiska förändringar som uppstår hos både mödrar och barn under graviditeten. Dessutom kommer upprättandet av god samordning mellan en expertkirurg och anestesiolog också att hjälpa till. I ett idealiskt scenario kommer kirurgen att hålla intra-abdominaltrycket mindre än 12 mmHg, och anestesiologen kommer att övervaka CO2., Alla dessa faktorer är viktiga för att utföra säker laparoskopisk kirurgi på gravida kvinnor. Vidare är tidig diagnos med snabb intervention nödvändig för att säkerställa patientens säkerhet under graviditeten . När det gäller fostrets resultat har nya studier inte visat någon skillnad mellan laparoskopisk eller öppen inställning. Dessutom kan detta påverkas av den underliggande sjukdomen mer än själva operationen, och fetal acidos som uppstår på grund av CO2 insufflation är fortfarande en oklar komplikation ., Den laparoskopiska reparationen av ventral bråck verkar vara säker före och under graviditeten, utan någon signifikant inverkan på graviditet och leveranskurs. Laparoskopisk metod verkar också vara en säker process för behandling av BS komplikationer under graviditet, såsom laparoskopisk hantering av IH efter laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) . Det öppna tillvägagångssättet kan erbjudas i fall som involverar komplicerad bråck, tunna patienter och stor bråckstorlek. Det laparoskopiska tillvägagångssättet föredras hos kvinnor, överviktiga och återkommande bråck ., Följaktligen är goda resultat av hernias reparation hos fertila kvinnor vanligtvis beroende av bra fallval. Det laparoskopiska tillvägagångssättet bör erbjudas när det är möjligt. Det öppna tillvägagångssättet bör reserveras för komplicerade fall. Även om det laparoskopiska tillvägagångssättet har många fördelar jämfört med det öppna tillvägagångssättet, bör dessa fördelar balanseras mot moderns och fostrets säkerhet.

Schoenmaeckers et al. genomfört en studie på åtta patienter för att utvärdera effekten av graviditeten efter laparoskopisk mesh reparation av ventrala bråck., De fann att laparoskopisk maskreparation hos kvinnor som planerar att ha fler graviditeter är ett acceptabelt terapeutiskt alternativ och orsakar inga signifikanta effekter på graviditet eller leveranskurs. Fem patienter upplevde rivande smärta i reparationsområdet under graviditetens sista trimester. En patient hade svullnad på reparationsplatsen utan tecken på återkommande. Studien nämnde inte risken för facksyndrom under graviditeten på grund av användningen av nät i bråckreparationen . Lachman et al. granskat 518 rapporterade procedurer under graviditeten., De avslöjade att laparoskopi under graviditeten verkar vara säker när den utförs av erfarna kirurger . Dessa två studier skiljer sig emellertid i många avseenden: ämnet, antalet studerade patienter och tidpunkten för reparation. Den första studien gjordes före graviditeten, men den andra studien involverade kvinnor under de tre trimestern av graviditeten. Båda studierna visade att laparoskopi är ett praktiskt och säkert tillvägagångssätt för kvinnor i fertil ålder före och under graviditeten.,

sutur kontra mesh reparation

Efter att ha beslutat om tid och tillvägagångssätt för ventrala bråck reparation, ett beslut bör sedan fattas om att välja mellan ett nät eller sutur reparation. Genom att granska den tillgängliga litteraturen visade att maskreparation kan vara bättre än suturreparation ensam. Både mesh och suturreparation kan orsaka smärta under tredje trimestern av nästa graviditet . Mesh reparation kan minska bukväggen slapphet under graviditeten .,

före graviditeten verkar suturreparationen av små ventrala bråck lämpligare men kan öka risken för återkommande under efterföljande graviditet. Denna risk för återfall kan ökas i närvaro av diastas recti; därför rekommenderas maskreparation i denna situation . Mesh reparation kan minska risken för återfall men kan orsaka kronisk smärta . En annan studie visade dock att maskreparationer inte var förenade med en minskning av risken för återfall ., Maskreparationen av ventral bråck och inguinalbråck verkar vara ett säkert tillvägagångssätt utan någon signifikant inverkan på graviditet och arbetskurs . Under graviditeten kan suturreparation öka risken för återkommande. Maskreparation kan öka risken för infektion, särskilt i nödfall . Nödmaskreparationen av de inspärrade hernierna verkar säker och accepterad, utan några signifikanta postoperativa komplikationer ., Således, i fertila kvinnor, är bråckreparationen med nät föredragen och är det vanliga följt och säkrare förfarandet, utan någon signifikant effekt på graviditet och arbetskurs, medan suturreparation vanligtvis är reserverad för akutoperationer med närvaro av förorening.

Jensen et al. genomfört en systematisk genomgång som inkluderade 31 papper, varav 23 var fallrapporter, för att utvärdera behandling av bukväggen bråck hos fertila kvinnor före eller under graviditeten., De fann att reparation av ventrala bråck med sutur eller nät kan orsaka smärta i den sista trimestern av den efterföljande graviditeten . Erling et al. genomförde en studie i Danmark på 441 kvinnor, som planerade för en efterföljande graviditet, för att jämföra mellan mesh och suturreparation. De fann att maskreparation var förknippad med en minskad risk för återkommande men ökad risk för kronisk smärta under efterföljande graviditet . Båda studierna handlade om tekniken för bråckreparation, men de skilde sig åt när det gäller antalet patienter, kvalitetskontroller och tidpunkten i förhållande till graviditeten., Studien av Jensen et al. verkar bättre eftersom det var en systematisk granskning, involverade fler patienter, inkluderade patienter före och under graviditeten och använde offentliga databaser (PubMed och Embase). Den andra studien var en prospektiv kohortstudie med färre patienter och använde endast den nationella Danmarks databas.

Efter att ha granskat de tre viktiga stegen för ventral bråckreparation hos fertila kvinnor föreslog den nuvarande studien en kort och enkel väg för att uppnå optimala resultat för bråckbehandling (tabell 3).,