Förebyggande strategier vid kronisk leversjukdom: del II. cirros

förebyggande strategier

varicer och blödning

När portal-till-systemisk venös tryckgradient är ihållande högre än 12 mm Hg, bildar säkerheter kärl vid portalen och systemiska venösa system. När dessa kärl bildas i den distala matstrupen och magen, utvecklas de vanligtvis små rudimentära vänstra gastriska venen och varicer.

vid endoskopisk undersökning finns varicer hos 60 procent av patienterna med cirros., Variceal blödning som ett resultat av portalhypertension är en allvarlig komplikation av cirros. Hos patienter med stora varicer är risken för blödning cirka 40 till 45 procent varje år. Med varje förekomst av blödning kan risken för dödsfall vara så hög som 50 procent.,”>2

3

laboratorievärde

Total serumbilirubinnivå

<2 mg per dl (34 µmol per l)

2 till 3 mg per dl (34 till 51 µmol per l)

>3 mg per dl

serumalbuminnivå

>3.,5 g per dL (35 g per L)

2,8 till 3,5 g per dL (28 till 35 g per L)

<2,8 g per dL

internationellt normaliserat förhållande

< 1,70

1,71 till 2,20

2.,=”1″ rowspan=”1″>

ingen

kontrolleras medicinskt

dåligt

encefalopati kontrollerad

ingen

kontrolleras medicinskt

dåligt

nyligen rekommenderade American College of Gastroenterology (ACG)5 endoskopisk screening för att upptäcka varicer hos patienter med cirros och ingen tidigare variceal blödning. ACG rekommenderade vidare beta-blockeringsbehandling för patienter som visade sig ha stora varicer. Endoskopiska kriterier har fastställts för att förutsäga vilka patienter som löper hög risk för variceal blödning. Dessa kriterier inkluderar stora varicer och varicer med röda wale markeringar. En hög Barnpoäng indikerar också en ökad risk för variceal blödning.,6

icke-selektiva betablockerare rekommenderas för primär profylax mot variceal blödning. Flera randomiserade studier har visat att betablockerare som propranolol och nadolol kan minska risken för initial variceal blödning från cirka 45 procent till 22 procent.7 i fyra randomiserade studier behandlades endoskopiskt beprövade esofagusvaricer med propranolol eller nadolol i doser utformade för att minska hjärtfrekvensen med 20 till 25 procent från basalhastigheten.Den vanliga startdosen för propranolol är 10 mg tre gånger dagligen., Nadolol initieras vanligen i en dos på 20 mg en gång dagligen.

isosorbidmononitrat har visat sig vara effektivt som andra linjens behandling hos patienter som har biverkningar från betablockerare eller hos vilka betablockerare är kontraindicerat.9 isosorbidmononitrat ges i en dos av 20 mg två gånger dagligen.

medicinsk profylax är onödig hos patienter utan varicer eller endast små varicer som inte har röda wale-markeringar. Om initial endoskopi inte visar några varicer, bör undersökningen upprepas om ett till två år för att bedöma risken för blödning.,

patienter som har haft en episod av blödning bör få sekundär profylax med esofageal banding eller skleroterapi för att utplåna varicesna. De bör också behandlas med betablockerare och genomgå övervakning endoskopi med jämna mellanrum.

SCREENING för hepatocellulärt karcinom

de flesta patienter med cirros löper hög risk för hepatocellulärt karcinom, med en studie som visar en kumulativ 22, 9-faldig ökad risk efter tre och ett halvt år.,10 i USA är hepatit C den vanligaste orsaken till cirros och, när cirros har utvecklats, hepatocellulärt karcinom.

hepatocellulärt karcinom är en ledande dödsorsak hos patienter med cirros.10 patienter med avancerad cancer har en treårig överlevnad på 17 procent.11 när hepatocellulärt karcinom inte diagnostiseras förrän patienterna har symtom är den genomsnittliga överlevnaden ofta mindre än fyra månader.,12 emellertid har tumörresektion eller levertransplantation visat sig förlänga överlevnaden hos patienter med asymtomatiska små tumörer (mindre än 5 cm i största diameter).12 en 85 procent femårsöverlevnad har rapporterats hos patienter med levertumörer mindre än 2 cm i storlek.13

alla patienter med cirros ska regelbundet undersökas med avseende på hepatocellulärt karcinom. Två screeningtekniker har föreslagits: serum alfa-fetoprotein testning och lever ultraljud.,13 för detektion av hepatocellulärt karcinom har alfa-fetoproteintest en känslighet på 64 procent och en specificitet på 91 procent när serum alfa-fetoproteinnivån är högre än 20 ng per mL (20 mg per L).14 lever ultraljudsundersökning har en känslighet på 59 till 74 procent och en specificitet på 94 procent.13 Screening är ofullkomlig när serum alfa-fetoproteintest och lever ultraljud används ensam. Används i kombination, men dessa metoder är effektiva för att detektera tidigt hepatocellulärt karcinom.

den optimala frekvensen av screening är inte känd., I en ny studie upptäckte 10 initiala alfa-fetoproteintest hepatocellulärt karcinom hos 22 av 27 patienter med malignitet och uppföljningstest detekterade cancer hos de övriga fem patienterna. Dessa data tyder på att alfa-fetoproteintest ska utföras var sjätte månad. Den rekommenderade frekvensen av ultraljudsscreening är var sjätte månad till ett år.Z10

som ett screeningtest är ultraljud mer kostnadseffektivt än datortomografi (CT) skanning., Om en patient med cirros har en förhöjd alfa-fetoproteinnivå eller en onormal ultraljudsundersökning, bör trifasisk CT-skanning (infångning av arteriella kontrastbilder) utföras. Med tanke på den rika arteriella tillförseln av hepatocellulärt karcinom kan tumörer som är mindre än 2 cm i storlek detekteras på en trifasisk CT-skanning.15

vaccinationer

inget vaccin mot hepatit C finns för närvarande tillgängligt. Hepatit A-och B-vacciner ska ges till alla patienter med cirros som inte visat sig vara immuna mot sjukdomarna., Hepatit B-vaccin har mycket lägre immunogenicitet hos patienter med cirros och portalhypertension än hos dem med tidigare stadier av kronisk leversjukdom.16

patienter med cirros bör ges en engångsdos av polyvalent pneumokockvaccin som skydd mot infektioner såsom peritonit och lunginflammation. Streptococcus pneumoniae är det tredje vanligaste isolatet från spontan bakteriell peritonit.Dödligheten i influensa ökar hos patienter med cirros. Därför bör dessa patienter få årliga injektioner av influensavaccin.,18

undvikande av läkemedelstoxicitet

förebyggande av läkemedelstoxicitet är viktigt för patienter med cirros. Tabeller med utvalda potentiellt hepatotoxiska läkemedel och andra ämnen finns i del i i denna tvådelade artikel.

hos patienter som har cirros med relaterad koagulopati och portalhypertension, gör icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) blödning mer sannolikt eftersom de hämmar trombocytfunktionen och kan orsaka gastrointestinal sårbildning.19 hos patienter med portalhypertension beror renalt blodflöde signifikant på prostaglandiner., NSAID hämmar prostaglandiner, vilket kan leda till minskat renalt blodflöde på grund av afferenta arteriolär vasokonstriktion. Som ett resultat kan akut njursvikt förekomma hos patienter som har cirros. På grund av deras toxicitet bör NSAID undvikas hos patienter med cirros.20

jämfört med andra NSAID, de nyare selektiva cyklooxygenas-2 (COX-2) hämmare orsakar mindre gastrointestinal mukosal skada. Det finns dock inga tecken på att användning av COX-2-hämmare minskar risken för lever-och njurskada.

effekterna av paracetamol på levern är dosberoende., Paracetamol kan användas säkert i en dos av 500 mg fyra gånger dagligen (2 g per dag). Emellertid har hepatotoxicitet rapporterats med acetaminofen doser på mindre än 4 g per dag, vanligtvis i samband med alkoholintag eller svält.21

DIET

patienter med cirros tenderar att behålla salt. Cirros kan leda till portalhypertension, låga albuminnivåer och ökad natriumretention, vilket kan kulminera i utvecklingen av ascites.

Diet är det första och viktigaste ingreppet hos patienter med cirros., I de tidigaste stadierna av cirros är urinnatriumutsöndring riklig och en negativ saltbalans kan uppnås genom att begränsa natriumintaget till 2 g per dag. I en serie22 av patienter som avses för en LeVeen peritoneovenös shunt och som kräver frekvent paracentes visade en noggrann historia att flera patienter åt massiva mängder dillplockar (mer än 12 g natrium per dag). Efter att dessa patienter slutat konsumera pickles krävde de ingen ytterligare paracentes.

När ascites utvecklas måste patienter med cirros fortsätta att följa en natriumbegränsad diet., Ofta behöver dessa patienter också diures, med spironolakton (Aldactone) som första linjens behandling och tillfällig användning av ett kompletterande loopdiuretikum.

levern är det metaboliska centrumet för alla näringsämnen. Leversjukdom kan störa ämnesomsättningen i organet och kan därmed ha en negativ inverkan på näringsstatus. På grund av leverskador kan patienter med cirros utveckla markant undernäring, särskilt muskelförtvining protein undernäring. Därför bör patienter med cirros upprätthålla en balanserad kost innehållande 1 till 1,5 g protein per kg per dag., Patienter med avancerad cirros kan emellertid utveckla encefalopati om de konsekvent konsumerar stora delar protein på en gång. Dessa patienter bör äta små men mer frekventa portioner för att upprätthålla en diet på 1 g protein per kg per dag.