klassificering av höftfrakturer
det finns tre breda kategorier av höftfrakturer baserat på platsen för frakturen: lårbenshalsfrakturer, intertrokanteriska frakturer och subtrokanteriska frakturer.
Lårbenshalsfrakturer
lårbenshalsen är den vanligaste platsen för en höftfraktur, som står för 45% till 53% av höftfrakturerna. Per 100 000 personår förekommer cirka 27,7 lårbensfrakturer hos män och 63,3 förekommer hos kvinnor., Lårbenshalsen är lårbenets område som avgränsas av lårbenshuvudet proximalt och de större och mindre trochanterna distalt (visas nedan). En lårbenshalsfraktur är intrakapsulär, det vill säga inom höftledet och under den fibrösa ledkapseln.
även om det finns andra mer detaljerade klassificeringssystem, klassificeras generellt frakturer som stabila och instabila. Varje kategori har olika operativa hanteringsalternativ.,
behandling av stabila frakturer
stabila frakturer är ickedisplacerade, uppvisar ingen deformitet, eller påverkas i en valgus positioner. Stabila frakturer kan inte upptäckas på vanliga röntgenbilder, och MR-skanning kan krävas.
eftersom icke-operativ hantering resulterar i en sekundär förskjutningshastighet på 40%, är stabila femorala nackfrakturer i allmänhet bäst behandlade med kirurgisk stabilisering och omedelbar mobilisering. Behandlingen är genom operativ fastsättning med tre parallella kanylskruvar placerade intill lårbenshalsens cortex., 
behandling av instabila frakturer
instabila frakturer i lårbenshalsen förskjuts och kan ses på vanliga röntgenbilder. 
vid fysisk undersökning roteras benet på den drabbade sidan externt och förkortas; graden av rotation och förkortning varierar med förskjutningsgraden. Förskjutna frakturer hos unga patienter behandlas vanligtvis med pinning., Pining väljs eftersom riskerna för artroplastik, inklusive protetiskt slitage och lossning, är höga för unga patienter, och deras läkningshastighet är hög på grund av frånvaron av osteoporos. När ålder och osteoporos ökar ökar graden av misslyckande (nonunion, sekundär förskjutning, avaskulär nekros).
Hemi-eller total ledartroplastik är förknippad med en lägre frekvens av upprepad operation än intern fixering och är ofta det bättre alternativet för äldre patienter. Yngre patienter kan välja skruvfixering och höftborttagning., I hemiartroplastik lämnas acetabulärt brosk intakt och implantatet artikulerar med acetabulum.
Hemiarthroplasty kräver mindre operation än en total gemensam ersättning eftersom acetabulum inte återupptas. Det finns en mindre risk för dislokation med hemiarthoplasty eftersom den använder en mycket större huvudstorlek än total höftartroplastik. Hos mer aktiva patienter har hemiartroplastik också risk för acetabulärt bruskslitage och revision till total höftartroplastik.,
femorala implantat kan cementeras eller cementlösa, och det finns många mönster av varje typ. Implantatfixering kan uppnås genom injektion av bencement runt protesen eller genom benig inväxt i protesen. Ett bipolärt implantat har två huvuden så att rörelse kan uppstå mellan ett huvud och acetabular brosk och mellan de två huvuden.
i teorin bidrar detta arrangemang till att minska acetabulärt slitage och ge ökad rörelse. Ett unipolärt implantat har bara ett stort huvud som artikulerar med acetabulärt brosk.,
det verkar inte finnas någon klinisk skillnad mellan resultaten av patienter med bipolära eller unipolära implantat när det gäller acetabulärt slitage och höftrörelse. Jämfört med unipolära implantat är bipolära implantat dyrare och har ett extra gränssnitt för protetiskt slitage. Således verkar det inte finnas någon tvingande anledning att rekommendera det dyrare bipolära implantatet över unipolär för den äldre patienten med höftfraktur. Om stammen inte är väl fixerad i det proximala lårbenet, kommer båda typerna att misslyckas snabbt.,
Total gemensam ersättning utförs vanligtvis på en aktiv patient eller en med redan existerande artrit. Under en total gemensam ersättning återupptas acetabulum och en metallkopp med polyetenfodral är fast inuti. Artikulering vid höften sker mellan implantatets huvud och polyetenfodret.
beslutet att behandla lårbensfrakturer med pinning eller med artroplastik är kontroversiellt. Fördelarna med pinning inkluderar mindre invasiv kirurgi, mindre blodförlust och mindre postoperativ sjuklighet., Behandling genom pinning medför emellertid en högre risk för mer kirurgi i framtiden. Som underförstått leder artroplastik till mer akut postoperativ sjuklighet, men det erbjuder färre reoperationer för nonunion, hårdvarufel och osteonekros.
mitt protokoll delar patienter i tre kategorier: patienter med icke-förskjutna frakturer, ”låga” aktivitetspatienter med förskjutna frakturer och ”höga” aktivitetspatienter med förskjutna frakturer. Nondisplaced frakturer behandlas med pinning. Förskjutna frakturer hos inaktiva patienter behandlas med unipolär hemiartroplastik., Förskjutna frakturer hos högaktiva patienter behandlas med total höftbyte.
behandlingsfel
misslyckandena med skruvbehandling är nonunion och sen avaskulär nekros. Nonunion resulterar främst från ett misslyckande att uppnå adekvat mekanisk stabilisering av frakturen. Om benet inte läker kommer skruvarna att glida och backa när frakturen kollapsar.
Nonunion presenterar vanligtvis med förvärrad ljumske eller skinksmärta. Sen avaskulär nekros är resultatet av förolämpning mot blodkärlen som levererar lårbenshalsen och huvudet., Radiografisk övervakning upp till 3 år bör upptäcka de flesta fall av avaskulär nekros. Behandlingen för avaskulär nekros eller nonunion är höftbyte.
fel på en hemiartroplastik resulterar i smärta och acetabulär erosion. Andra komplikationer inkluderar dislokation, fraktur och infektion. Behandlingen för en misslyckad hemiartroplastik är omvandling till en total höftbyte.
misslyckandena med en total höftbyte liknar de hos en hemiartroplastik: lossning, implantatslitage, infektion, fraktur och dislokation., Behandling för misslyckad Total höftledsersättning är en revision artroplastik.
(överst på sidan)
(överst på sidan)
intertrochanteriska frakturer
intertrochanteriska frakturer är raster av lårbenet mellan de större och de mindre trochanterna. De är extrakapsulära frakturer som ligger utanför höftledets fibrösa kapsel.
epidemiologin för intertrochanteriska frakturer liknar den för lårbenshalsfrakturer. Per 100 000 personår förekommer intertrochanteriska raster hos 34 män och 63 kvinnor., Intertrokanteriska frakturer står för cirka 38% till 50% av alla höftfrakturer.
många klassificeringssystem, såsom Evans-systemet, har använts för att beskriva intertrochanteriska höftfrakturer. Men de flesta system saknar tillförlitlighet och i allmänhet kan intertrochanteriska frakturer delas in i två kategorier: stabil och instabil. Stabila frakturer är de där lårbenet är uppdelat i två eller tre delar. Instabila frakturer är de där lårbenet är brutet i fyra delar eller frakturen är av det omvända sneda mönstret., Omvänd sneda frakturer är instabila på grund av lårbenets tendens att förskjuta medialt. Denna klassificeringsmetod hjälper till att bestämma vilken metod som ska användas för fixering.
tvådelade frakturer har en frakturlinje genom det intertrokanteriska området.
vid bedömningen av stabiliteten hos en fraktur, de viktigaste punkterna att överväga är benet av den laterala stumress och större trochanter och benet på den mediala sidan av den proximala lårbenet kallas calcar.,
behandling av stabila frakturer
om frakturen är stabil är behandlingen med en glidande höftskruv kopplad till en sidoplatta som skruvas på lårbensaxeln. (visas nedan) skruven ger proximal fragmentfixering. Den är inställd inuti ett teleskopande fat som möjliggör impaktion av benet, vilket främjar frakturförening. Sidokruven måste vara intakt så att skruven inte slutar glida.
en fyrdelad fraktur har flera frakturlinjer., De brutna benbitarna inkluderar: 1) lårbenshuvudet, 2) den mindre trochanter, 3) den större trochanter och 4) den återstående lårbenet. Frakturer med flera bitar och frakturlinjer kallas ”finfördelade”. Ju fler bitar desto mindre stabila är sprickmönstret. Comminution kan göra fixering med en glidande höftskruv och sidoplatta mer sannolikt att misslyckas.
behandling av instabila frakturer
cirka 5% av frakturerna är extremt instabila och frakturriktningen är parallell med lårbenshalsen. Denna frakturtyp kallas det omvända sneda mönstret., En hög felfrekvens uppstår om frakturen behandlas med en glidande höftskruv och en sidoplatta. På grund av sprickans vinkel finns det inget ben i sidled för att stoppa skruven från att glida.
för instabila intertrochanteriska frakturer, inklusive de i det omvända sneda mönstret och de med subtrochanterisk förlängning, anges en intramedullär höftskruv. Denna enhet kombinerar en glidande höftskruv med en intramedullär nagel., Det finns många proprietära sorter, inklusive Gamma Nail (Stryker, Mahwah, nj), Trigen Trochanteric Entry Nail, (TAN nail, Smith och brorson , Memphis TN), och den proximala femorala spiken (Synthes, West Chester, PA). Intramedullära höftskruvar kan placeras genom små snitt och blodförlust kan vara mindre än med en höftskruv och sidoplatta. Spiken fungerar som en metallknapp för att förhindra glidning och ger bättre fixering i instabila frakturmönster. Inga skillnader har hittats mellan de två enheterna i stabila frakturer.,
med en kort intramedullär höftskruv sträcker nageln inte ner hela lårbenets axel. Tvärlåsning av nageln är genom en jigg, vilket förhindrar rotation av nageln i lårbenet. Korta intramedullära höftskruvar kan skapa en stress stigare i benet vid den distala skruven.
med en lång intramedullär höftskruv kan korslåsning inte göras med en jigg och måste göras frihand under fluoroskopi. Därför är korslåsning svårare. Spiken sträcker sig genom axeln och skyddar resten av benet från framtida fraktur.,
höftskruven ska placeras centralt i lårbenshuvudet i det starka subkortikala benet. Utvärdering av höftskruvplacering görs genom att bestämma spetsen-apex-avståndet under fluoroskopi. Tip-apex-avståndet är summan av avstånden från höftskruvens spets till lårbenshuvudets topp mätt på AP och laterala röntgenbilder
Baumgaertner et al. visade att ingen fraktur hade förlust av fixering sekundärt till skruv cut-out när spetsen-apex avstånd var mindre än 24 mm., När spets-apex-avståndet var större än 45 mm ökade skruvskärningshastigheten till 60%.
Felmekanismer hos en höftskruv inkluderar nonunion, skruvskärning, nagelbrott, malunion och limp. Även om glidning av höftskruven möjliggör benkompression och hoppfull läkning, gör det att lemmen förkortas och orsakar bortförande svaghet. De flesta komplikationer behandlas med total höftartroplastik.
Subtrokanteriska frakturer
Subtrokanteriska frakturer är belägna mellan den mindre trochanter och den femorala isthmus som är, i den proximala delen av lårbensaxeln.,
de är mindre vanliga än lårbenshalsen och intertrochanteriska frakturer, som står för cirka 5% till 15% av höftfrakturer. Subtrokanteriska frakturer är mindre stabila än de andra två typerna av höftfrakturer och följaktligen svårare att fixa.