fördröjd Presentation av Vaginal Cuff Dehiscence efter Robotic hysterektomi för gynekologisk Cancer: en fallserie och granskning av litteraturen

Abstrakt

bakgrund. Vaginal manschett dehiscence efter hysterektomi har varierande incidens enligt kirurgisk tillvägagångssätt, med högsta priser i samband med laparoskopisk kirurgi. Jämförande data om tidpunkten för diagnos beskriver ett brett spektrum av klinisk presentation från veckor till år efter hysterektomi. Begränsade rapporter har fokuserat specifikt på fördröjd presentation av vaginal manschett dehiscence. Fall., Alla fall av vaginal manschett dehiscence vid vår institution mellan 2005 och 2015 kollektivt ses över och tre fall identifierades av kvinnor som presenterade med manschetten dehiscence större än 180 dagar från index kirurgi. Diagnos inträffade vid 342 till 461 dagar efter operationen. En patient som presenteras med buksmärta, ett andra fall presenterat med vaginalt urladdning,och det tredje fallet saknade kliniska symptom helt och hållet., Före diagnos fick ett fall kemoterapi och extern strålstrålning för Stadium IB1 livmoderhalscancer och ett annat fall fick extern strålstrålning ensam för stadium II endometrioid adenokarcinom. Alla manschetter reparerades vaginalt med avbruten, tidig absorberbar sutur. Slutsats. Robotic total laparoskopisk hysterektomi kan vara associerad med ökad risk för vaginal manschett dehiscence., Ytterligare studier behövs för att bestämma riskfaktorer och patientegenskaper i samband med fördröjd presentation av vaginal manschett dehiscence i robotic total hysterektomi samt alla kirurgiska tillvägagångssätt.

1. Inledning

sedan dess godkännande av Food and Drug Administration 2005 har robotic surgery ökat i popularitet och volym för både godartade och maligna gynekologiska förfaranden., Väl beskrivna fördelar inkluderar förbättrad djupuppfattning, förbättrad ergonomi, autonom kamera och instrumentkontroll och underlättande av komplexa laparoskopiska manövrer som suturering . Trots sin ökande prevalens rekommenderar American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) total vaginal hysterektomi (TVH) som det primära kirurgiska tillvägagångssättet för godartad sjukdom när det är möjligt, eftersom en stor mängd bevis visar sina fördelar och lägre komplikationsfrekvens ., När det gäller gynekologiska maligniteter belyser ACOG pauciteten hos prospektiva studier som jämför robotiska, laparoskopiska och öppna bukmetoder som optimalt definierar resultat .

Vaginal cuff dehiscence (VCD) är en sällsynt men allvarlig komplikation av total hysterektomi. En robust litteraturgranskning av Cronin och kollegor av VCD bland alla typer av hysterektomi avslöjade incidensfrekvenser som sträcker sig från 0.14 till 4.1%, med högre incidens bland robotic och total laparoskopisk hysterektomi (TLH) vid 1-4.1% ., Två senaste Fall serie av patienter som genomgår endast robotic total hysterektomi beskrev priser av 0.4% och 1.6%. Majoriteten av stora publikationer om VCD har inkluderat retrospektiva kohortstudier och fallserier som inkluderar alla typer av hysterektomi snarare än att undersöka robotassisterad kirurgi ensam . Data om tidpunkten för diagnos av vaginal manschett dehiscence för alla metoder är variabel, med rapporter så tidigt som 3 dagar och så sent som 30 år efter operationen. En genomsnittlig tid att manschetten dehiscence bland alla metoder varierade från 6, 1 veckor till 1.6 år ., I jämförelse hade en 2013-prospektiv kohort-serie om robothysterektomier för gynekologisk cancer under en femårsperiod en genomsnittlig tid för presentation av 154 dagar, med ett intervall på 58 till 300 dagar (Drudi et al.). Vi beskriver tre fall av vaginal manschett dehiscence efter robotic radikal och total hysterektomi presenterar större än 180 dagar från index hysterektomi (Tabell 1).,

2., Fall 1

en 43-årig kvinna med diagnos av Stadium IB1, grad 2 squamous cervical cancer genomgick en robotiserad radikal hysterektomi och bäckens lymfkörteldissektion (LND). Patienten ville också genomgå en bilateral salpingooophorectomy (BSO) sekundär till personliga bekymmer om framtida malignitet i dessa organ. Hennes BMI var 26 kg/m2, hon hade ingen historia av diabetes mellitus, och hon var aktiv rökare. Totala operationstiden var 5 timmar och 48 minuter utan komplikationer och vaginal stängning skedde med polyglactin 910 i en kontinuerlig end-to-end sutur., Blodförlust mätt 100 mL. Hennes sjukhuskurs var obotlig och hon krävde inte adjuvant kemoterapi eller strålbehandling. På postoperativ dag 461 presenterade patienten för akutmottagningen med klagomål om vaginal smärta och känsla av en vaginal utbuktning efter samlag. Vid undersökning noterades omental vävnad extrudering från en 2,5 cm midline manschett defekt. Den urtagna omentum uppträdde utan vaskulär kompromiss. Manschetten reparerades vaginalt med avbruten polyglactin 910 sutur., En biopsi togs för att utesluta lokal återkommande och återvände i överensstämmelse med skvamös slemhinna med fokal epitelial erosion och akut och kronisk inflammation som involverar stromal vävnad.

3. Fall 2

en 51-årig kvinna med stadium IB1, grad 3 squamous cervical cancer genomgick en okomplicerad robotradikal hysterektomi, BSO och bäcken LND som varade 6 timmar och 4 minuter. Hennes BMI var 18 kg / m2, hon hade inga giftiga vanor, och hon hade inte diabetes mellitus., Total blodförlust var 250 mL och hennes vaginala manschetten stängdes med taggiga sutur i en dubbelriktad kör mode till mittlinjen. Postoperativ adjuvant behandling inkluderade 5 cykler av cisplatin, extern strålstrålning och brachyterapi. Hon presenterade på postoperativ dag 342 för rutinmässig uppföljning, och speculum undersökning visade för övrigt en 4 cm manschett defekt med tunntarmen exponering. Manschetten reparerades vaginalt med avbruten polyglactin 910 sutur. Patologi avslöjade fibroadiposvävnad med fokal kronisk inflammation och främmande kropp jätteceller.

4., Fall 3

En 70-årig kvinna med Stadium II, Klass 1 endometrioid adenocarcinom genomgick en okomplicerad robot-assisterad TLH, BSO, bäcken och paraaortala LND, och cystoskopi varar 3 timmar och 53 minuter. Hennes BMI var 28 kg / m2, hon hade inga giftiga vanor, och hon hade inte diabetes mellitus. Total blodförlust var 100 mL och hennes vaginala manschetten stängdes med polyglactin 910 i en dubbelriktad kör mode till mittlinjen. Postoperativ behandling inkluderade extern strålstrålning och brachyterapi., Även om patienten inte var sexuellt aktiv rapporterade hon användning av vaginala dilatatorer för förebyggande av vaginal stenos. Hon presenterade som poliklinik på postoperativ dag 343 klagar över vaginal urladdning i en månad. Vid tentamen visualiserades en 1,5 cm manschettdefekt med halmfärgad vätskextravasation och ingen urtagning. Manschetten reparerades vaginalt med avbruten polyglactin 910 sutur utan komplikationer. Inget prov skickades till patologi.,

alla hysterektomier uppnåddes med det intuitiva kirurgiska® Da Vinci-kirurgiska systemet av erfarna gynekologiska onkologer vid en enda institution. Standard preoperativa antibiotika administrerades och postoperativ läkning, exklusive VCD, var okomplicerad utan tecken på infektion. Circumferential colpotomies gjordes med monopolär krökt sax på koagulationsläge efter transektion av livmoderkärl. Prover evakuerades genom kolpotomi och vaginala manschettkanter återanvändes som beskrivits ovan. Knutar var bundna robotiskt.

5., Diskussion

totalt 688 laparoskopisk hysterektomi utfördes av åtta gynekologiska onkologer för både benigna och maligna sjukdomar vid vår institution mellan 2005 och 2015: 544 patienter genomgick robot TLH och 144 patienter genomgick TLH. Medan majoriteten av fallen hade en preoperativ diagnos av dysplasi eller malignitet, indikationer för godartad kirurgi inkluderade adnexala massor, endometrios och leiomyomatös uteri. Under denna period hade tre patienter en VCD mindre än 180 dagar efter robotic TLH och tre patienter hade VCD större än 180 dagar efter robotic TLH., I laparoskopisk grupp upplevde två patienter VCD före 180 dagar och ingen upplevde VCD mer än 180 dagar. De tre fall som beskrivs ovan är unika genom att de beskriver vaginal manschetten dehiscence större än sex månader efter initial hysterektomi. Fördröjd dehiscence av manschetten har sällan rapporterats i relevant litteratur för robotassisterad TLH. Innan dessa fall, Drudi et al., presenterade sju fall av VCD i robot hysterektomi för gynekologiska cancerformer, beskriver ett fall som presenteras vid 300 dagar efter operationen efter en robot TLH, BSO, och bäcken och para-aorta LND för endometrial cancer. Medan inga definitioner av tidig kontra sen presentation av VCD har fastställts, har medeltid till presentation för robot hysterektomi fall skisserats på så hög som 154 dagar., Eftersom man skulle förvänta sig upplösning av absorberbar sutur och fullständig såråterapproximering vid denna tidpunkt, föreslår vi att patienter med fördröjd VCD kan ha andra predisponerande riskfaktorer.

flera riskfaktorer har skisserats för vaginal manschett dehiscence. Hysterektomi har ofta beskrivits som en bidragande faktor, med högsta frekvens bland laparoskopiska förfaranden. Kohortstudier har rapporterat en incidens av 1, 1–4, 9% efter TLH och 3% efter robothysterektomi mot 0, 29% respektive 0, 12% efter TVH respektive abdominal hysterektomi ., Dessutom drog en kohortstudie 2012 slutsatsen att vaginal stängning av manschetten var förknippad med en trefaldig och niofaldig minskning av risken för dehiscens jämfört med laparoskopisk och robotisk stängning . Saknar i litteraturen är randomiserade kontrollerade studier som jämför kirurgiska tillvägagångssätt som är tillräckligt powered för att upptäcka en klinisk betydelse. Icke desto mindre, tillgängliga rapporter i form av fall serien och kohort studier tyder på en högre sannolikhet för VCD bland laparoskopisk, jämfört med vaginal och buk, hysterektomier.,

en annan faktor som beskrivs ha en inverkan på risken för VCD är metoden för manschett stängning. Electrocautery används med större frekvens för kolpotomi i laparoskopiska procedurer jämfört med vaginala och abdominala tillvägagångssätt, som har postulerats för att leda till en minskning av vaskularisering som är nödvändig för sårläkning. Specifikt för elektrocautery har användningen av monopolär ström på skärläge hypoteserats för att bidra till mindre termisk spridning jämfört med koagulationsläge., Flera studier har skisserat vissa kirurgiska tekniker som tros minska risken för VCD efter laparoskopisk kirurgi, såsom användning av monopolär ström på skärläge för kolpotomi, hemostas via suturer kontra elektrokoagulering, och användning av 2-lagers manschett stängning med polydioxanon sutur . En retrospektiv analys av 134 patienter som genomgår robotiserad hysterektomi av en enda kirurg undersökte vaginal manschett stängning med 2-0 monofilament absorberbar sutur jämfört med 2-0 absorberbar enkelriktad taggtråd sutur., Huvudskillnaden mellan dessa suturer är bristen på knut-bindning krävs med användning av taggtråd sutur som teoretiskt, spänning styrs över vävnad när Hullingar låses på plats. Resultaten visade inga fall av VCD eller vaginal manschett cellulit med jämförbara priser av spotting och blödning . På vår institution använder vi monopolära böjda saxar i koagulationsläge för kolpotomi med ansträngningar för att ge spänning över en minsta mängd ytarea för att undvika termisk spridning och upprätthålla hemostas., För vaginal stängning praktiseras användning av avbrutna suturer snarare än en enda kontinuerlig sutur och stängningar som involverar taggiga och flätade suturer visades i dessa fall.

andra riskfaktorer associerade med VCD inkluderar dålig sårläkning, ökat intra-abdominalt tryck, intraoperativ eller postoperativ infektion och hematombildning . Etiologier av dålig sårläkning inkluderar malignitet, tobaksbruk, kronisk steroidanvändning, undernäring eller strålningshistoria . Studier som utvärderar dessa faktorer är dock begränsade och motstridiga., En studie visade att ingen skillnad har visats i ålder, tobaksbruk eller diabetes mellitus hos kvinnor med och utan VCD, även om den låga förekomsten av VCD (1.7%) var mest sannolikt bidragande (Nick et al.). Oväntat, fetma och ålder var förknippade med en minskad risk för VCD efter robotic och laparoskopisk hysterektomier men inte vaginala eller buken vägar. Överviktiga kvinnor (BMI ≥ 30 kg/m2) var 86% mindre benägna än kvinnor med normal vikt (BMI < 25 kg/m2) för att uppleva en VCD efter laparoskopisk kirurgi ., BMI för våra tre patienter var inom normala gränser.

adjuvant strålbehandling gavs till 2 av 3 av dessa patienter. De två patienterna uppvisade dock långt efter adjuvant behandling. Endast en patient hade en utlösande händelse, samlag, medan en annan patient kan ha potentiellt perforerat hennes manschett med användning av vaginala dilatatorer. Drudi et al. presentera en serie där patienter som hade fått postoperativ adjuvant behandling (kemoterapi och/eller brachyterapi) hade en högre grad av vaginal dehiscence jämfört med dem som inte hade någon adjuvant behandling, 3% och 0.,4%. I vår studie inträffade det fall som inte fick postoperativ adjuvant behandling omedelbart postkoitalt. Ingen av våra patienter var diabetiker och bara en var en aktiv rökare. En histologisk studie som undersökte vävnadsegenskaper hos kvinnor med VCD efter robotiserad hysterektomi och de utan VCD fann signifikant högre nivåer av akuta och inflammatoriska celler, vilket tyder på en långvarig inflammatorisk fas som kan påverka reparativ läkning hos patienter med dehiscence . Patologi för de första två VCD-fallen i denna rapport visade tecken på kronisk inflammation., Trots identifieringen av dessa riskfaktorer är orsakerna till dessa tre VCD-fall osäkra och sannolikt flera faktorer inblandade. Patientegenskaper och postoperativa kurser i våra Fall skilde sig dock inte från tidigare rapporter som beskrivs i den onkologiska befolkningen efter robotiserad hysterektomi.

diagnos av VCD kräver snabb kirurgisk hantering. I upp till 70% av fallen sker urtagning av tarm eller intra-abdominal innehåll med distala ileum är den vanligaste urtagning organ ., Presentera symptom inkluderar bäcken eller buksmärtor och vaginal blödning eller vattnig urladdning, men VCD kan också presentera som en tillfällig upptäckt vid rutinmässig uppföljning. Samlag och överdriven valsalva har beskrivits som utlösande faktorer . I vår fallserie hade endast en patient en identifierbar utlösande händelse: coitus. Två patienter som presenterades med symtom medan en patient diagnostiserades för övrigt på tentamen. Ingen evidensbaserad forskning finns tillgänglig för att vägleda rekommendationer för undvikande av utlösande händelser, särskilt coitus., I vår praxis, patienter uppmanas att undvika samlag i minst sex till åtta veckor tills vaginal manschetten utvärdering som öppenvården bestäms vara tillfredsställande. Eftersom den tillgängliga informationen om VCD huvudsakligen härrör från fallrapporter och fallserier är det svårt att skilja på effekterna av riskfaktorer efter typ av förfarande (robotic TLH jämfört med TLH). Således är preoperativ rådgivning om risker för kirurgi samt riskfaktorer för VCD liknande för båda typerna av förfaranden., Vår patient med coitus som en utlösande händelse kunde återuppta samlag efter VCD reparation utan återfall. De återstående patienterna hade okomplicerade reparationer utan återkommande symtom.

metoder för kirurgisk reparation inkluderar buk -, vaginala eller laparoskopiska tillvägagångssätt, men aktuella data har inte bestämt överlägsenhet av stängningsmetoden. I allmänhet innebär hantering av VCD framväxande vaginal reparation om det inte finns svårigheter med minskning av urtagna abdominalinnehåll eller bevis på tarmkompromiss ., Framgångsrika resultat har dock beskrivits med användning av vaginala eller kombinerade vaginala och laparoskopiska tillvägagångssätt i utvalda fall av vaginal manschett urtagning om det inte finns några tecken på peritonit eller ischemisk skada på det prolapserade tarmsegmentet . Faktorer som påverkar metoden för reparation inkluderar hemodynamisk stabilitet, kliniska tecken på peritonit eller tarmskada, och individuell kirurgisk skicklighet.

med ökad prevalens av robotkirurgi finns det en växande mängd litteratur som utvärderar behandling och patientfaktorer i robot TLH för både godartad och malign sjukdom., Det finns fortfarande en brist på data om VCD långt från operationen, vilket motiverar ytterligare analys av patientrelaterade riskfaktorer samt kirurgiska och icke-kirurgiska behandlingar. Vårt lilla retrospektiva antal är begränsat till beskrivning av kirurgiska tekniker och patientegenskaper hos en onkologisk population. Dessa fynd lyfter dock fram den vaksamhet som är berättigad för VCD mer än 11 månader efter robotkirurgi. Patienter med malignitet bör rådas om risken för VCD med djup penetration av valvet, särskilt de som får adjuvant kemoterapi och/eller strålning.,

konkurrerande intressen

författarna till denna studie har ingen intressekonflikt att förklara.