Dermatologi Online Tidning

Herpes vegetans som ett tecken på HIV-infektion
Anisha B Patel VD, Ted Rosen MD
Dermatologi Online Tidning 14 (4): 6

hudkliniken, Baylor College of Medicine, Houston, TX. [email protected]

Abstrakt

Herpes progenitalis kan presentera på bisarra sätt när ses i samband med förändrad immunstatus., Under den senaste tiden har ett litet antal individer beskrivits med herpes vegetans, en exofytisk, proliferativ lesion som liknar antingen en verrucous eller malign tillväxt. Detta fenomen kan uppstå på siffrorna, könsorganen eller perioral hud. Vi presenterar ett fall av en vegetating penis plack tillskrivs herpesvirus i en HIV-positiv patient.

introduktion

Herpes progenitalis är bland de vanligaste av sexuellt överförbara sjukdomar i USA, med cirka 17 procent av befolkningen över 14 år är sero-positiv för HSV-2 ., Medan de typiska manifestationerna av genital infektion med HSV-2 hos immunkompetenta individer är välkända, kan samma sjukdom manifesteras på ett ovanligt sätt bland dem som är immunkompromiserade eller immunosupprimerade. Vi rapporterar häri en atypisk manifestation av genital herpes som ledde läkaren att misstänka immunbrist, den senare är ett faktum medvetet inte avslöjas av patienten som söker läkarvård., Detta betänkande betonar därför två viktiga punkter: herpes progenitalis kan presentera på bisarra sätt när det ses i samband med förändrad immunstatus och kliniska ledtrådar som tyder på immunkompromiss bör inte ignoreras, även hos patienter som tillhandahåller en medicinsk historia som saknar information som skulle peka på denna situation.

klinisk Synopsis

en 45-årig man med en utmärker tidigare medicinsk historia presenteras med en stor, verrucous plack som involverar ollonet och penis corona. Lesionen hade utvecklats cirka 8 veckor före samråd., Denna skada av osäker etiologi hade tidigare utvärderats av en urolog som hade säkrat en biopsi som avslöjade endast ospecifika fynd av ” vävnadsnekros med Blandat inflammatoriskt infiltrat, inklusive eosinofiler.”Patientens intag medicinsk historia form och verbal granskning av system var helt utmärker. Patienten förnekade specifikt någon antecedent sexuellt överförbar sjukdom eller systemisk sjukdom och hävdade vidare att han hade varit celibat i flera år.,

Figure 1	Figure 2
Figure 1. Exophytic, erosive penile plaque Figure 2. Biopsy with multinucleated giant cells (white arrows; H&E x 20)

Physical examination revealed a 25 x 12 mm exophytic, partially erosive and exudative, non-tender plaque along with bilateral inguinal adenopathy (Fig. 1)., En ny biopsi avslöjade epidermal sårbildning med skorpa bildning, tillsammans med ballongceller och multinukleära jätteceller vid periferin av såret, i överensstämmelse med en viral vesikel (Fig. 2). Viral kultur som erhållits vid tidpunkten för det första kontoret besök därefter isolerade acyclovir-känsliga HSV-2. Serologiska tester visade på en icke-reaktiv RPR och positiva IgG-och IgM-antikroppar riktade mot HSV-2 (HerpSelect®)., När patienten kontaktades via telefon för att diskutera dessa fynd samt behovet av HIV-screening (baserat på den atypiska morfologin och den ihållande karaktären hos hans herpesinfektion), erkände han sedan att han var HIV+ och intermittent vidhäftning till en multidrog anti-HIV-behandling och ett nyligen CD-4-tal av <200 celler/ul. Ingen av denna information hade delats under patientens första kontorsmöte.

Figur 3

patienten hade empiriskt påbörjats på Oralt valacyclovir, i en dos av 1.,0 gram två gånger dagligen, i väntan på biopsi, serologi och kulturresultat. Han förbättrades avsevärt 2 månader senare (Fig. 3), men därefter vägrade ytterligare uppföljningsbesök.

diskussion

Herpes simplexvirus, den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen (STD) bland HIV-positiva patienter, har presenterat på olika sätt i den immunbristande patienten . Kroniska sår eller erosioner, hyperkeratotiska lesioner och icke-traditionella infektionsställen har alla rapporterats och kan tyda på underliggande immunkompromiss., Under det senaste decenniet har några patienter beskrivits med herpes vegetans, en exofytisk, proliferativ lesion som liknar antingen en verrucous eller malign tillväxt .

under de senaste 40 åren har kroniska, ihållande sår eller erosioner från HSV blivit en tillförlitlig indikator på en immunkompromiserad patient . Det verkar som om herpes vegetans också är en viktig lesion som uppträder inom denna delmängd av patienter, eftersom dess prevalens har fortsatt att stiga., Även om ett deprimerat CD4-tal har visat sig korrelera med kroniska ulcerativa HSV-lesioner , har inga sådana studier gjorts ännu för herpes vegetans-lesioner. Som ytterligare fall av herpes vegetaner erkänns, kanske kommer sådana data att vara kommande.,

Den differentiella diagnosen för en skada som kan ses i detta fall ingår följande: pyoderma vegetans och pyoderma gangrenosum, vegetating toxicoderma (vanligen sekundärt till jod förtäring), pemphigus vegetans, tuberkulos verrucous cutis, sekundär syfilis (kondylom lata), djupa svampinfektioner, jätte kondylom av Buschke-Lowenstein, extra-tarm Crohns sjukdom och malignitet .

diagnosen av herpes hos den immunkompromiserade patienten kan vara svår att kräva flera tzanck-utstryk eller biopsier samt viruskulturer för bekräftelse., Som i det fall som presenteras här, när patienten inte erkänner HIV-infektion, kan den initiala differentialdiagnosen döljas av en felaktig eller vilseledande historia, vilket leder till fördröjd behandling. Immunohistokemi och upprepade biopsier visade sig vara de mest framgångsrika metoderna för diagnos för de fall som granskades här .

på biopsi ses funktioner som är karakteristiska för HSV huvudsakligen i periferin . Patologi rapporter är konsekventa i visar spridda keratinocyter, vanligtvis på gränsen till sårbildning, med flera kärnor., Epitelet beskrivs som hyperproliferativ. Också vanligt rapporterade är en tät infiltrat av eosinofiler, lymfocyter, histiocyter, och plasmaceller under basen av sårbildning . Abbo konstaterar att eosinofiler i infiltratet också kan vara sekundära till Th2 cytokins svarskarakteristik vid avancerad HIV .

intressant har herpes vegetanskador uppträtt hos patienter som har en långvarig historia av immunbrist och bland patienter med HIV ses de övervägande hos patienter som får högaktiv antiretroviral behandling (HAART)., Patogenesen av dessa hypertrofiska eller vegetativa lesioner är fortfarande okänd, även om hypoteser inkluderar immundysregulering relaterad till samtidig HSV och HIV, med ett eventuellt bidrag från immunrekonstitutiva effekter efter Institutionen för HAART. Med ett normalt immunförsvar framkallar HSV ett lymfocytsvar som i sin tur orsakar en ökning av plasmacytoid dendritiska celler i serum och en resulterande ökning av alfainterferonproduktionen ., Interferon är nyckeln till kroppens antivirala försvar, och det bristfälliga lymfocytsvaret med minskad interferonproduktion i HIV och HSV-infekterade patienter står för HSV-infektionens kroniska natur . Den hyperproliferativa naturen hos dessa lesioner kan hänföras till HIV: s benägenhet att infektera en andra typ av dendritisk cell, den dermala dendritiska cellen. Dessa celler skiljer sig från Langerhans celler genom deras faktor XIIIa-positiv markör, deras mottaglighet för infektion genom HIV och deras proliferation under HSV-infektion ., De dermala dendritiska cellerna svarar på HIV-infektion genom att öka produktionen av tumörnekrosfaktor och interleukin-6 (IL-6) , vilket orsakar en förändring i epidermisens proliferation och mognadsmönster . Detta cytokinmönster ökar olika anti-apoptotiska faktorer som leder till hyperkeratotiska eller verrucous epidermala förändringar . Alla patienter med samtidig HSV och HIV förekommer emellertid inte med hyperproliferativa lesioner., Vogel spekulerade därför att det finns en kritisk men ännu obestämd värdfaktor i herpesvegetans patogenes, och att HIV-positiva patienter med dessa lesioner sannolikt uppvisar ett gemensamt mönster av immundysregulering .

det finns fortfarande en betydande debatt om huruvida man ska erbjuda virusprofylax till patienter med samtidig HSV-HIV-infektion och i så fall vilken medicin som ska användas och hur länge., Det verkar inte finnas någon korrelation mellan acyklovirprofylax och herpes vegetans, även om några patienter har placerats på valacyklovirprofylax med framgångsrik undertryckning av återfall. Kontroversen anti-viral drog överanvändning avser det väl dokumenterade fenomenet HSV-2 acyklovir-resistens kopplad till långvarig behandling vid terapeutiska doser . Icke desto mindre har acyklovirprofylax visat sig ha en överlevnadsfördel hos HIV-patienter .

av de 20 fall av herpes vegetans som rapporterats i den lättillgängliga medicinska litteraturen var endast 6 acyklovir mottagliga., Resten av fallen misslyckades försök med acyklovir och behandlades så småningom kirurgiskt eller med valacyklovir. Eftersom infektionerna var kliniskt mottagliga för valacyclovir, men resistenta mot acyklovir in-vitro, kan man dra slutsatsen att det bara finns en partiell resistens mot acyklovir; kanske var den högre biotillgängligheten valacyclovir tillräcklig för botemedel. Foscarnet och cidofovir har föreslagits som behandling för acyklovirresistenta stammar; cidofovir kan användas tillsammans med acyklovir eller ensamt ., Både foscarnet och cidofovir kräver inte aktivering av ett viralt tymidinkinas, som acyklovir och valacyklovir gör. Abbo föreslog imiquimod som en behandling för att öka alfainterferonresponsen och underlätta självläkning av herpesinfektioner . Denna behandling användes framgångsrikt i både herpes vegetans och i kroniska HSV sår genom att rikta den antivirala immunbrist som HIV inducerar .

klart, en diagnos av herpes vegetarianer bör vara starkt tyder på en underliggande associerad immunbrist, särskilt HIV., Patienter är inte alltid kommande om HIV-status, vilket gör det svårare för läkare att diagnostisera och omedelbart behandla sådana skador. Även om de flesta herpes vegetans lesioner har rapporterats resistenta mot acyklovir, är valacyclovir fortfarande till stor del effektiv. Andra behandlingsalternativ inkluderar foscarnet, cidofovir och imiquimod. Ytterligare studie behövs i patogenesen av herpes vegetans i den immunkompromiserade patienten.

Disclosure: den ledande författaren (Dr. Rosen) är på talarens presidium för GlaxoSmithKline, tillverkarna av valacyclovir., Annat än detta har författarna ingen anknytning eller ekonomiskt engagemang med någon organisation eller enhet med direkt ekonomiskt intresse i ämnet eller material som diskuteras i detta manuskript.

1. Xu F, Sternberg HERR, Kottiri BJ, McQuillan GM, Lee FK, et al. Trender i herpes simplexvirus typ 1 och typ 2 seroprevalens i USA. JAMA 2006; 296:964-73. PubMed
2. Severson JL, Tyring SK. Samband mellan herpes simplexvirus och humana immunbristvirusinfektioner. Arch Dermatol 1999;135:1393-1397. PubMed
3. Maier J, Bergman A, Ross M., Förvärvat immunbristsyndrom manifesterat av kronisk primär genital herpes. Am J Obstet Gynecol 1986;155:756-758. PubMed
4. Tayal SC, Pattman RS, McLelland J, Sviland L, Snö MH. Ett indolent penis herpetic sår hos en patient med tidigare odiagnostiserad Human immunbristvirusinfektion. Br J Dermatol 1998;138:334-336. PubMed

5. Burgoyne m, Burke W. atypisk herpes simplexinfektion hos patienter med akut myelogen leukemi som återhämtar sig från kemoterapi. J Am Acad Dermatol 1989;20:1125-7. PubMed
6. Bagdades E, Pillay D, Brukspatron S, O ’ Neil C, Johnson MA, et al., Förhållandet mellan herpes simplexvirussår och CD4 + celltal hos patienter med HIV-infektion. AIDS 1992;6:1317-20. PubMed
7. Brun TS, Callen KSM. Atypisk presentation av herpes simplexvirus hos en patient med kronisk lymfocytisk leukemi. Cutis 1999; 64:123-5. PubMed
8. Logan WS, Tindall JP, Elson ML. Kronisk kutan herpes simplex. Arch Dermatol 1971;103:606-14. PubMed
9. Fox PA, Barton SE, Francis N, Youle M, Hnerson DC, et al. Kronisk erosiv herpes simplexvirusinfektion i penis, en möjlig immunrekonstitutionssjukdom. HIV Med 1999;1:10-18. PubMed
10., Park RK, Goltz RW, Carey TB. Ovanlig kutan infektion i samband med immunosuppressiv behandling. Arch Dermatol 1967;95:345-50. PubMed
11. Smith KJ, Skelton HG 3: e, Frissman DM, Angritt P. Verrucous sekundära lesioner att DNA-virus i patienter infekterade med humant immunbristvirus i samband med ökad faktor XIIIa – positiva dermal dendritiska celler. Den Militära Medicinska Konsortiet Tillämpas Retrovirala Forskning, Washington, D.C., J Am Acad Dermatol 1992;27:943-50. PubMed
12. Smith KJ, Skelton HG, Yeager J, et al., Kutan fynd hos HIV1-positiva patienter: en 42-månaders prospektiv studie. Militärmedicinsk konsortium för främjande av Retroviral forskning. J Am Acad Dermatol 1994;31:746-54. PubMed
13. Robayna MG, Herranz P, Rubio FA, Pena P, Pena JM, et al. Destruktiv herpetic whitlow i AIDS: rapport om tre fall. Br J Dermatol 1997;137:812-815. PubMed
14. Brutto G, Doerr HW. Atypiska herpes simplexvirus typ 2 manifestationer på handen. Hautarzt (hudläkare) 2001; 52807-11. PubMed
15. Weaver G, Kostman JR., Inokulering herpes simplexvirusinfektioner hos patienter med AIDS: ovanligt utseende och placering av lesioner. Clin Infect Dis 1996;22:141-2. PubMed
16. Samaratunga H, Weedon D, Musgrave N, McCallum N. Atypiska presentation av herpes simplex (kronisk hypertrofisk herpes) i en patient med HIV-infektion. Patologi 2001;33:532-5. PubMed
17. Nadal SR, Calore EE, Manzione CR, Horta SC, Ferreira AF, et al. Hypertrofisk herpes simplex som simulerar anal neoplasi hos AIDS-patienter: rapport om fem fall. Dis Kolon Rektum. 2005; 48:2289-93. PubMed
18., Gubinelli E, Cocuroccia B, Lazzarotto T, Girolomoni G. Nodulär perianala herpes simplex med framträdande plasma-cell infiltration. Sex Transm Dis 2003;30:157-9. PubMed

19. Beasley KL, Cooley GE, Kao FLICKVÄN, Lowitt MH, Burnett JW, et al. Herpes simplex vegetans: atypisk genital herpesinfektion hos en patient med gemensam variabel immunbrist. J Am Acad Dermatol 1997;37:860-3. PubMed
20. Vogel S, Smith KJ, Skelton HG, Cuozzo D, Wagner KF. Verrucous lesioner av herpes simplex hos HIV-1+ – patienter. Militärmedicinsk konsortium för främjande av Retroviral forskning., Int J Dermatol 1993;32:680-2. PubMed
21. Tong-P-Mutasim DF. Herpes simplexvirusinfektion maskerad som condyloma acuminata hos en patient med HIV-sjukdom. Br J Dermatol 1996;134:797-800. PubMed
22. Husak R, Tebbe B, Goerdt S, Wolfer LU, Zeichardt H, et al. Pseudotumour i tungan orsakad av herpes simplex typ 2 hos en HIV-1-infekterad immunosuppresserad patient. Br J Dermatol 1998;139:118-21. PubMed
23. Tabaee En, Saltman B, Slutare J, Hibshoosh H, Markowitz A. Återkommande muntlig herpes simplex virus presentera som en tunga massan., Muntlig Surg Oralt Med Oral Pathol Muntlig Radiol Endod 2004;97:376-80. PubMed
24. Leming PD, Martin SE, Zwelling LA. Atypisk herpes simplexinfektion hos en patient med Hodgkins sjukdom. Cancer 1984;54:3043-3047. PubMed
25. Abbo L, Vincek V, Dickinson G, Shrestha N, Doblecki S, Haslett PA. Selektiv fel i plasmacyoid dendritiska cellen funktion hos en patient med AIDS – associerade atypiska genital herpes simplex vegetans behandlas med imiquimod. Clin Infect Dis 2007;44:e25-7. PubMed
26. Hershko K, Hershko AY, Leibovici V, Meir K, Ingber A., Herpes simplexvirusinfektion hos en hyper-IgE-patient: utseende av ovanliga massskador. Acta-Derm Venereol 2002;82:204-5. PubMed
27. Carrasco DA, Trizna Z, Colome-Dystrare M, Tyring SK. Verrucous herpes i pungen i en human immunbristvirus-positiv man: fallrapport och granskning av litteraturen. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:511-5. PubMed
28. Ghislanzoni M, Cusini M, Zerboni R, Alessi E. Kronisk hypertrofisk acyklovir resistent genital herpes behandlas med utvärtes cidofovir och med utvärtes foscarnet på återfall i en HIV-positiv man., J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:887-9. PubMed
29. Fangman WL, Rao CH, Myers SA. Hypertrofisk herpes simplexvirus hos HIV-patienter. J Läkemedel Dermatol 2003;2:198-201. PubMed
30. Armbruster C, Drlicek M. Herpes simplex virus typ II infektion som en exophytic endobronkial tumör. Wien Klin Wochenschr 1995;107:344-6. PubMed
31. Meunier L, Guillot B, Lavabre-Bertrand T, Barneon G, Izam P, et al. Kronisk herpes av pyodermatit vegetarianer typ i kronisk kutan lymfoid leukemi. Ann Derm Venerol 1986;113:1199-1204. PubMed
32. Civatte J. Pseudo-karcinomatös hyperplasi., J Cutan Pathol 1985;12:214-23. PubMed
33. McCallum DI, Kinmont PD. Dermatologiska manifestationer av Crohns sjukdom. Br J Dermatol 1968;80: 1-8. PubMed
34. Langtry JA, Ostlere LS, Hawkins DA, Staughton RC. Svårigheten att diagnostisera kutan herpes simplexvirusinfektion hos patienter med AIDS. Clin Exp Dermatol1994;19:224-226. PubMed
35. Gilson IH, Barnet JH, Conant MA, Laskin OL, Williams J, et al. Disseminerad erytematös herpes varicella-zostervirusinfektion ipatienter med förvärvat immunbristsyndrom. J Am Acad Dermatol 1989;20: 637-42. PubMed
36. Weedon D., Hudpatologi, Kapitel 22: kutana infektioner och infestationer-histologiska mönster. 1997: New York: Churchill Livingstone, 2: a uppl.
37. Scala G, Ruocco HERR, Ambrosino C, Mallardo M, Giordano V, et al. Uttrycket av interleukin 6-genen induceras av humant immunbristvirus 1 TAT-protein. J Exp Med 1994;179:961-71. PubMed
38. Erlich K, Kvarnar J, Chatis P, Mertz JG, Busch DF, et al. Acyklovirresistenta herpes simplexvirusinfektioner hos patienter med förvärvat immunbristsyndrom. N Engl J Med 1989; 320:293-296 PubMed
39. Chilukuri S, T. Rosen, Hantering av acyklovirresistent herpes simplexvirus. Dermatol Clin 2003;21:311-20. PubMed