Den CancerConnect Rektal Cancer Nyhetsbrev

av Dr. C. H. Weaver M. D. Medicinsk Redaktör 10/2020

Stadium I-III: adenocarcinom i ändtarmen är relativt ovanligt och tidigare skede cancer är ofta botas med kirurgi ensam. Behandling av stadium II eller III rektal cancer innebär typiskt en kombination av strålning, kemoterapi och kirurgiskt avlägsnande av cancer. Historiskt innebar detta att leverera en lång kurs av kemoterapi och strålning följt av kirurgi och sedan ytterligare adjuvant kemoterapi., En total avlägsnande av ändtarmen och en permanent kolostomi resulterade ofta i betydande nöd och en allvarligt äventyrad livskvalitet. (1) en övergripande behandlingsmetod som kallas Total neoadjuvant Therapy (TNT) har utvecklats under flera år som har flera fördelar och blir nu en standardmetod som gör det möjligt för vissa patienter att undvika operation helt och hållet. (2,3,4,8-13)

Följande är en allmän översikt över behandlingen av stadium I – III rektal cancer., Informationen på denna webbplats är avsedd att hjälpa till att utbilda dig om dina behandlingsalternativ och för att underlätta en ömsesidig eller delad beslutsprocess med din behandlande cancerläkare.

Total neoadjuvant terapi

neoadjuvant betyder ”före operation” – leverans av neoadjuvant kemoterapi har fördelen att behandla cancer innan den sprider sig och krymper cancer för mer fullständig och enklare kirurgiskt avlägsnande., Nya studier har visat att TNT är förknippad med förbättrad leverans av planerad terapi, krympning eller ”down staging” cancer, tidigare införande av optimal systemisk kemoterapi och potentialen att kringgå någon kirurgisk behandling alls för många individer med lokalt avancerad rektalcancer., (2,3,4)

resultat från en stor flerinstitutionell klinisk studie ger bekräftande bevis på att behandling med preoperativ terapi signifikant minskar lokala canceråterfall hos patienter med rektalcancer som inte har spridit sig till avlägsna platser och bör betraktas som standard för vård av denna sjukdom., Enligt resultaten av fas 3 rapido klinisk studie släpptes vid 2020 American Society of Clinical Oncology årsmöte neo-adjuvant kort kurs strålbehandling följt av kemoterapi bör vara den nya standarden på vård för behandling av lokalt avancerad rektal cancer. (2)

syftet med rapidos kliniska studie var att avgöra om en kort kurs av strålbehandling följt av fördröjd operation och kemoterapi administrerad under väntetiden skulle leda till bättre behandlingsresultat., Totalt 920 patienter med lokalt avancerad rektalcancer inkluderades i studien och behandlades mellan juni 2011 och juni 2016. En grupp patienter fick TNT; kort kursstrålning följt av 6 cykler av CAPOX eller 9 cykler av FOLFOX4 kemoterapi följt av kirurgiskt avlägsnande av cancer och detta jämfördes med ”standard” terapi bestående av capecitabinbaserad kemo-strålbehandling och kirurgi.

patienter som deltar i denna studie har nu följts i över 4, 5 år och 3 år sannolikheten för sjukdomsrelaterad behandlingssvikt är 23.,7% i TNT-gruppen jämfört med 30, 4% i standardbehandlingsgruppen. De förbättrade resultaten tillskrivs en lägre grad av avlägsen cancerspridning och detta resulterade i en 3-årig total överlevnad på 89% för dem som behandlades med TNT. (1)

TNT + övervakning för fullständiga kliniska Responders

kan TNT tillåta patienter att undvika operation och IT-komplikationer? Svaret verkar vara ” ja ” för vissa patienter., Efter TNT 10% till 20% av patienterna kommer att ha ett fullständigt kliniskt svar där det inte finns några tecken på ihållande cancer genom avbildning, rektal undersökning, eller direkt visualisering under sigmoidoskopi.

många patienter med ett fullständigt kliniskt svar på TNT kommer att botas av rektal cancer och behöver inte opereras. Dessutom kan patienter som upplever en lokal återfall behandlas med kirurgi vid tidpunkten för deras återfall.,

i en serie hade endast 34% av patienterna som valde vaksam väntan en lokal återkommande, och 3-års överlevnad med hjälp av detta tillvägagångssätt och utförande av operation vid tidpunkten för återkommande var 96%. Patienter som hanteras av watch och vänta måste dock vara tillförlitliga och delta i ett mer intensivt uppföljningsprotokoll.

för patienter som har ett fullständigt kliniskt svar på TNT är det rimligt att överväga en klocka-och-vänta-strategi med intensiv övervakning istället för omedelbar kirurgisk resektion-de bör diskutera riskerna och fördelarna med detta tillvägagångssätt med sin behandlande läkare., (8-13)

kirurgisk behandling

olika typer av kirurgi kan rekommenderas beroende på plats och specifika egenskaper hos cancer.

låg främre eller abdominoperineal resektion: en låg främre resektion (LAR) innebär ett snitt över buken och avlägsnande av den cancerösa delen av ändtarmen tillsammans med vissa omgivande vävnad och lymfkörtlar. Detta görs ofta för cancer som finns i övre delen av ändtarmen. Lägre cancer kan behandlas med avlägsnande av ändtarmen tillsammans med omfattande avlägsnande av omgivande vävnader (total mesorektal excision)., Beroende på var cancern var och hur mycket av ändtarmen avlägsnades kan kolon återanslutas till den återstående delen av ändtarmen eller till anusen. När det är möjligt kommer operationen att tillåta en patient att fortsätta att passera avfall genom anusen. Vissa patienter kan dock kräva en tillfällig eller permanent kolostomi (en artificiell öppning som tillåter avfall att passera från tjocktarmen till utsidan av kroppen).

om cancern är mycket låg i ändtarmen (nära anus), kan en patient behöva ha en abdominoperineal resektion (APR)., Detta innebär ett snitt i buken och ett snitt runt anusen. Eftersom både rektum och anus avlägsnas kräver en APR en permanent kolostomi.

Trans-anal resektion eller trans-anal endoskopisk mikrokirurgi: i vissa fall kan det vara möjligt att ta bort cancer genom anus utan att göra ett snitt i buken. Tekniker för att ta bort cancer på detta sätt inkluderar trans-anal resektion och trans-anal endoskopisk mikrokirurgi (TEM)., Verksamheten innebär att skära igenom alla lager i ändtarmen för att avlägsna invasiv cancer samt vissa omgivande normal rektal vävnad. Denna procedur kan användas för att ta bort några steg i rektala cancerformer som är relativt små och inte för långt från anusen. Om cancern visar sig ha vissa högriskfunktioner, kan mer omfattande kirurgi rekommenderas. Dessa lokala behandlingar av rektal cancer erbjuder fördelen av snabbare återhämtning efter operationen, men kan kopplas till en högre risk för cancer återfall än mer omfattande typer av kirurgi., (5)

strategier för att förbättra behandlingen

de framsteg som har gjorts vid behandling av rektal cancer har resulterat i förbättrade kirurgiska tekniker, utveckling av adjuvant och neoadjuvant kemoterapi och strålbehandling behandlingar och deltagande i kliniska prövningar. För närvarande finns det flera områden av aktiv utforskning som syftar till att förbättra behandlingen av rektal cancer i tidigt skede.

Precisionscancermedicin som riktar sig mot genetiska mutationer

inte alla rektala cancerceller är likadana. De kan skilja sig från varandra baserat på vilka gener som har mutationer., Molekylär testning utförs för att testa för vissa genetiska mutationer eller proteinerna de producerar eftersom resultaten kan hjälpa till att välja behandling, inklusive nyare precisionscancerläkemedel som är utformade för att attackera specifika rektala cancerceller med specifika genetiska mutationer. Läkare kommer i allt högre grad att använda genomisk testning för att bättre identifiera vem som kommer att dra nytta av systemisk behandling. Precision cancer läkemedel som riktar specifika genomiska förändringar i cancer DNA som driver tillväxten av cancer används alltmer., Kliniska studier pågår för att bestämma hur man ska införliva genomisk testning och precision cancer läkemedel i behandlingen av tidigt stadium rektal cancer.

framsteg inom kirurgi för koloncancer

laparoskopisk kirurgi: laparoskopisk kirurgi används för många typer av kirurgi med de kortsiktiga fördelarna med mindre smärta, färre sårkomplikationer, snabbare postoperativ återhämtning och kortare sjukhusvistelser. I stället för att göra ett långt snitt i buken gör kirurgen flera mindre snitt., Speciella långa instrument sätts in genom dessa snitt för att avlägsna en del av ändtarmen och lymfkörtlarna. Ett av instrumenten har en liten videokamera i slutet, vilket gör det möjligt för kirurgen att se inuti buken. När den sjuka delen av ändtarmen har befriats, görs en av snitten större för att möjliggöra borttagning.

laparoskopisk assisterad kirurgi verkar vara ungefär lika sannolikt att vara botande som standardmetoden för tidigare stadium av cancer. (5) det finns dock fortfarande begränsad information från randomiserade försök om tillvägagångssättet., Dessutom kräver laparoskopisk kirurgi särskild kompetens och patienter måste behandlas av en skicklig kirurg som har gjort en hel del av dessa operationer.

förbättrade metoder för strålbehandling: eftersom tekniken för strålbehandling har utvecklats har viktiga framsteg gjorts i läkarnas förmåga att exakt rikta sig mot cancerområdet. Målet är att leverera effektiva doser av strålning till cancer samtidigt som man sparar frisk vävnad i möjligaste mån. Ett nyare tillvägagångssätt för att leverera strålbehandling är intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT)., IMRT börjar med en tredimensionell bild av cancer, och tillåter läkare att leverera olika doser av strålning till olika områden. De potentiella fördelarna för patienter inkluderar både bättre tumörkontroll och färre biverkningar.

förbättring av staging: en liten del av patienterna med stadium i rektalcancer kommer att återfalla efter operationen. Detta tros bero på otillräcklig iscensättning med misslyckande av ultraljud för att detektera nodala metastaser. Andra faktorer, som hur cancern ser ut under mikroskopet, kan också påverka överlevnaden., Patienter med dåligt differentierade tumörer (tumörer med mer onormala utseende celler), och de med vaskulär invasion kan ha en ökad risk för återfall, särskilt efter lokal trans-anal snitt. (6) framtida studier kan bidra till att bättre identifiera patienter som behöver adjuvant terapi.

• gå med i Cancer Connect Community och få kontakt med andra för Inspiration och Support

1. Wiltink LM, Chen TYT, Nout RA, et al., Hälsorelaterad livskvalitet 14 år efter preoperativ kortvarig strålbehandling och total mesorektal excision för rektal cancer: rapport från en multicenter randomiserad studie. (https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(14%2900785-0/fulltext). 2014 Sep;50(14):2390-2398.
2. Hospers G, Bahadoer R,Dijkstra E, et al. Kort kurs strålbehandling följt av kemoterapi före TME i lokalt avancerad rektal cancer: den randomiserade rapido studie. Presenteras på: 2020 Asco årsmöte; maj 29-31, 2020. Sammanfattning 4006.
3. Cercek En, Roxburgh CS, Strombom P, et al., Antagande av total neoadjuvant terapi för lokalt avancerad rektal cancer. JAMA Oncol. 2018 Jun 14;4(6):e180071.
4. Cercek En, Goodman KA, Hajj, C, et al. Neoadjuvant kemoterapi först, följt av kemoradiering och sedan kirurgi, i hanteringen av lokalt avancerad rektal cancer. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2014 Apr;12(4):513-519.
5. Nash GM, Weiser HERR, Guillem JG et al. Långsiktiga överlevnad efter transanal excision av T1-rektal cancer. Sjukdomar i tjocktarmen & rektum. 2009;52:577-82.,
6. Willett CG, Compton CC, Shillito PC, et al. Urvalsfaktorer för lokal excision eller bukperineal resektion i tidigt stadium rektalcancer.Cancer 1994;73:2716-2720.
7. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J et al. Femårig uppföljning av Medical Research Council CLASICC-studien av laparoskopiskt assisterad kontra öppen kirurgi för kolorektal cancer. British Journal of Surgery. 2010;97:1638-45.
8. Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, et al.,: Långsiktigt resultat hos patienter med ett patologiskt fullständigt svar efter kemoradiering för rektalcancer: en poolad analys av enskilda patientdata. Lancet Oncol 11 (9): 835-44, 2010.
9. Maas M, Rödbetor-Tan RG, Lambregts DM, et al.: Vänta och se policy för kliniska kompletta responders efter kemoradiering för rektal cancer. J Clin Oncol 29 (35): 4633-40, 2011.
10. Lambregts DM, Maas M, Bagare FC, et al.: Långsiktiga uppföljningsfunktioner på rektal MRI under en vänta-och-se-strategi efter ett kliniskt fullständigt svar hos patienter med rektal cancer som behandlas med kemoradioterapi., Dis Kolon Rektum 54 (12): 1521-8, 2011.
11. Smith JD, Ruby JA, Goodman KA, et al.: Nonoperativ hantering av rektal cancer med fullständigt kliniskt svar efter neoadjuvant terapi. Ann Surg 256 (6): 965-72, 2012.
12. Dalton RS, Velineni R, Osborne MIG, et al.: En enda centrum erfarenhet av kemoradioterapi för rektal cancer: finns det potential för icke-operativ hantering? Colorectal Dis 14 (5): 567-71, 2012.
13. Renehan AG, Malcomson L, Emsley R, et al.,: Watch-and-wait-tillvägagångssätt kontra kirurgisk resektion efter kemoradioterapi för patienter med rektal cancer (OnCoRe-projektet): en benägenhet-poäng matchad kohortanalys. Lancet Oncol 17 (2): 174-83, 2016.