en ny patients erfarenhet belyser hur autologa serumtårar kan hjälpa till att läka den okulära ytan och ge lindring av torra ögonsymptom.
fall presentation
en 53-årig kvinna presenterar på remiss från hennes reumatolog för en torr ögon samråd. Hon har varit under vård av sin reumatolog för reumatoid artrit (RA) och Sjögrens syndrom (SS). Hon rapporterar att hon har varit under vård av en annan ögonläkare i flera år., Men trots att hon försökte ett antal olika torra ögonbehandlingar fortsätter hon att kämpa med intermittent suddig syn och brinna hela dagen. Förlängda timmar på datorn förvärrar hennes symptom.
riskfaktorer för hennes torra ögonsjukdom inkluderar:
* postmenopausala kvinnor
* läkemedel med en känd torkningseffekt Zoloft (sertralin, Pfizer) och Benadryl (difenhydramin,e Johnson & Johnson)
• autoimmun sjukdom (RA och sekundär SS)
• >4 timmars elektronisk enhet använder varje dag.,
Hennes nuvarande behandlingsregim innehåller konserveringsmedel Systane Ultra (Alcon) q3h, Systane Gel (Alcon) qhs, Restasis (ciklosporin, Allergan) bud, FML (fluorometholone, Allergan) 0.1% bud, och sex månaders förlängd duration pluggar i den undre punctum OU införas ungefär fyra månader sedan.
relaterat: 3 uppdateringar för att behandla Sjögrens syndrom och torra ögon
hon rapporterar att hon försökte scleral kontaktlinser tidigare, men hon kunde inte bära dem under någon längre tid. Insättning och borttagning var utmanande, så hon gav slutligen upp på dem.,
hon rapporterar också att vara ordinerad Xiidra (lifitegrast, Novartis), men hon säger att det var kostnads oöverkomligt.
patientens inträdesprovning visade bäst korrigerad synskärpa (BCVA) av 20/20-OU. Meibografi uppvisade mild slingrande körtel morfologi men ingen körtel dropout. Riva osmolaritet poäng var abormal (314 OD, 323 OS). Patienten hade också ett positivt Schirmer tear test utan användning av lokalbedövning.
biomikroskopi avslöjade liten (konkav) tårfilm i båda ögonen., Lissamine grön färgning var positiv för både den nasala och temporala bindhinnan samt den centrala hornhinnan OU med Grad 2 färgning (Figur 1).
patienten har 2-3 + central punctatepitelial keratit (PEK) OU vilket var mest uppenbart med fluorescein. Rester av de förlängda pluggarna var uppenbara i lägre puncta i båda ögonen. Blink reflex var komplett i båda ögonen.
diskussion
efter att jag avslutat min bedömning förklarade jag svårighetsgraden av hennes tillstånd och utbildade henne på min rekommenderade behandling.,
baserat på Dry Eye Workshop (Dews) II riktlinjer, på en allvarlighetsgrad skala från 1 till 4, hon skulle anses ha grad 3 torra ögon sjukdom.
medan hennes autoimmuna sjukdom är den främsta bakomliggande orsaken till hennes tecken och symtom, förvärras hennes torra öga sannolikt-åtminstone till viss del-genom användning av Zoloft och Benadryl.,
relaterat: erbjuda IPL som behandling för MGD och torr ögonsjukdom
Med tanke på hennes tidigare och nuvarande terapier, och med tanke på hennes ihållande tecken och symtom, kände jag att autologa eller allogena ögondroppar i serum, annars känd som ”serumtårar” kan vara ett bra nästa steg för henne. Jag förklarade hur viktiga våra egna naturliga tårar är för vår okulära yta och hornhinnans hälsa.,
våra naturliga tårar består av nyckelkomponenter som inte finns i konstgjorda tårprodukter, såsom epidermal tillväxtfaktor (EGF), fibronektin och vitamin A, som stöder proliferation, mognad, migration och differentiering av hornhinne-och konjunktival epitel.1
vi vet också att serum innehåller IgG, lysozymer och komplement, som har bakteriostatiska egenskaper. Om dessa faktorer är låga eller saknas, finns det ökad risk för ihållande epiteldefekter, dimsyn, infektion och ärrbildning.,
Jag förklarade att serum härrör från helblod efter att blodet har donerats av patienten (autologt serum), en familjemedlem (allogent serum) eller en bloddonator (färskfryst plasma eller abo-färdigt allogent serum). Med hjälp av olika metoder för bloduppsamling, Lagring, centrifugering, filtrering och utspädning kan vi formulera serumtårar där serumkomponenterna efterliknar våra egna naturliga tårar.,
autologt serum har använts för okulär ytsjukdom sedan mitten av 1980-talet med en meritlista för en mängd olika okulära ytförhållanden, inklusive SS-relaterad torr ögonsjukdom.2-4
det finns emellertid debatt om huruvida patienter med sekundär SS ska använda sitt eget serum. Vissa bevis tyder på att proinflammatoriska cytokiner kan återinföras till ögat-högre mängder av seruminflammatoriska markörer har identifierats hos patienter med sekundär SS jämfört med de med primär SS eller åldersmatchade kontroller.,5
Jag förklarade att enligt min erfarenhet har det funnits många framgångshistorier med autologt serum hos sekundära SS-patienter, men det kan vara meriterande att överväga allogent serum.
patienten indikerade att hon inte hade några familjemedlemmar i omedelbar närhet, och tanken på att be en av dem att donera blod för hennes serumtårar var tredje månad skulle vara en orimlig begäran. Detta ledde till att diskutera FFP allogena serum ögondroppar.
FFP serum tårar formuleras från helblod som förvärvas genom allmänna bloddonationer på en blodbank eller centrum., Till skillnad från autologt serum krävs varje givare för att fylla i ett bloddonatorformulär, och varje donation skrivs, korsmatchas och testas för infektion (se ruta).
testet är negativt innan produkten skickas. Det får inte heller finnas några tidigare detekterade antikroppar mot röda blodkroppar.
även om donatorer kan vara manliga eller kvinnliga, får kvinnliga donatorer inte ha någon tidigare graviditet eller de måste vara HLA-antikroppnegativa. Donatorer måste vara medicinfria, inklusive aspirin.,
När en begäran lämnas in för serum, som måste innehålla patientens blodgrupp (A, B, AB eller O), görs en match och serumtårar skickas till patientens regionala insamlingsanläggning för dispensering. Detta tar i genomsnitt cirka två veckor. Cirka 650 ampuller för engångsbruk kommer fram förpackade i torris. Varje ampull innehåller cirka sex droppar serum.
relaterat: torra ögonprotokoll för varje övning
enligt HarritshÃj och kollegor: ”ögat är en immunologiskt privilegierad plats, och ABO-ämnen och HLA-antigener finns närvarande på hornhinnan och konjunktiva., I detta sammanhang kan serum innehålla höga mängder kliniskt relevanta antikroppar, såsom Abo-och HLA-antikroppar, som vid immunkomplexbildning kan aktivera komplement och initiera inflammation.
dessutom kan serum innehålla höga mängder ABO-substanser som återigen kan fungera som antigener och initiera immunkomplexmedierad inflammation. Därför bestämde vi oss för att producera allogena serumdroppar som täcker alla fyra ABO-typerna och ger patienter ABO-identiska ögondroppar.,”6
Jag förklarade för patienten att kostnaden för FFP-serum är ungefär dubbelt så mycket som kostnaden för autologt serum för en tre månaders leverans av tårar. Fördelen med allogen serum är att hon inte skulle behöva personligen ge blod var tredje månad.
Efter att ha vägt riskerna, fördelarna och alternativen kom vi överens om att börja med 25 procent autologa ögondroppar i serum (aseds) och ompröva efter tre månader. Initial dosering kommer att vara QID, men jag kan behöva öka den till Q2 till tre timmar, eller växla till 50 procent ASEDs., Om vi bestämmer serumtårar är fördelaktiga och värda att stanna kvar under en längre tid, kan vi se över tanken på FFP allogenic serumtårar.
patienten kan förvänta sig att få cirka 10 5 ml flaskor (3 till 4 mL fyllning) av ASEDs. Varje flaska ska vara i sju till 10 dagar beroende på doseringsregimen.
hon instruerades om vikten av att hålla sina oanvända Aseder lagrade i frysen och hålla sin aktiva flaska lagrad i kylskåpet för att minska risken för förorening. Under inga omständigheter får hon dela sin ASEDs med andra.,
När hon börjar ASEDs, hon kan avbryta Systane Ultra och Restasis. Hon kan använda sin Systane Ultra, Dock, om hon reser under en kort tid eller om hon får slut på serum. Hon blev ombedd att minska FML till en gång om dagen och fortsätta Systane Gel vid sänggåendet.
medan hon inte ombads att stoppa Zoloft eller Benadryl användning, hon utbildades på de negativa effekterna anti-depressiva / ångestdämpande medel och orala antihistaminer kan ha på den okulära ytan. Hon kommer att diskutera alternativ med sin primärvårdsläkare.
uppföljningsbesöket var planerat i sex veckor.,
relaterat: hur man hjälper patienter som är deprimerade
uppföljning
patienten presenterade för uppföljning enligt anvisningarna. Hon indikerar att hennes bloddragning och samling av serumtårar gick smidigt. Hon startade ASEDs ungefär en månad före uppföljningsbesöket. Hon säger att hon tar en flaska för att arbeta med henne och lagrar den i kylskåpet där. Hon använder dropparna ungefär var tredje timme eftersom de är lugnande för ögonen.,
hon säger att hon redan kan skilja på sin komfortnivå och för första gången på länge är hon ”mindre medveten om ögonen” än tidigare. Hennes ögon känner sig fortfarande torra, men det är mer tolerabelt.
Slit-lampa biomikroskopi visade blygsam förbättring av ytfärgning av konjunktiva och hornhinnan. Men vid hennes tre månaders uppföljningsbesök var det markant förbättring av ytfärgning OU. Medan hon fortfarande uppvisade någon central hornhinnefärgning, var det minst en 30 till 40 procent förbättring OU.,
patienten rapporterade en förbättring av kvaliteten på hennes vision och säger att den inte fluktuerar så mycket. Med tanke på detta valde patienten att stanna kursen med sin nuvarande behandlingsregim, inklusive en annan runda av 25 procent autologt serum.
slutsats
humant serum innehåller en mängd bioaktiva element som naturligt frigörs av aktiverade blodplättar, vilket har visat sig erbjuda en regenerativ effekt av hornhinneskikt genom att stimulera celltillväxt.,
konceptet att använda serum som ögondroppe är baserat på förståelsen att det finns biokemiska likheter mellan en persons serum och naturliga tårar.7
ett antal studier har visat sårläkande effekter av ASEDs.8,9
men det har varit arbetet av reumatolog Robert Fox, MD, PhD, och ögonläkare Kazuo Tsubota, MD, som har drivit förnyat intresse för ASEDs för svår torra ögon sjukdom. De var bland de första att studera och rapportera anmärkningsvärd klinisk förbättring av både tecken och symtom relaterade till svår torra ögon hos SS-patienter som använder ASEDs.,1,10
användningen av humana ögondroppar i serum fortsätter att utvecklas. Genom fortsatt forskning lär vi oss mer om de positiva effekterna av alternativa blodprodukter som blodplättrik plasma,11 navelsträngsserum,12 och allogent albumin,13 för att nämna några.
fler studier genomförs i ett försök att standardisera protokoll i upphandling och sammanställning av dessa produkter.
tillgång till serum tårar fortsätter också att utvecklas., Medan fler kompoundering apotek arbetar med blodcentraler för att effektivt producera serumtårar, har företag som Vital Tears mobila blodenheter som täcker nästan alla Postnummer i USA. I vissa fall kan vitala tårar ordna att samla blod vid patientens hemboende, sedan Skicka eller leverera slutprodukten inom en till två veckor.
vem vet var vi kommer att vara 10 år från och med nu med blodderivat i kampen mot torr ögonsjukdom?, Vad vi vet är att för närvarande, trots variabilitet i hur serum härleds eller bereds, bekräftar de flesta kliniska studier på autologt eller allogent serum att serum ögondroppsterapi är effektiv vid hornhinnans läkning och minskning av okulära symtom. När konventionell terapi inte har uppfyllt förväntningarna för måttliga till avancerade torra ögonpatienter, kan serumtårar göra skillnaden.
Mer av Dr. Mangan: Branded vs generics: du ringer samtalet
1. Tsubota K, Gå till E, Fujita H, et al. Behandling av torra ögon genom autolog serum ansökan i Sjögrens syndrom. Br J Ophthalmol., 1999 Apr;83(4):390-5.
2. Higuchi A. autologa serum-och serumkomponenter. Tidigare Artiklar I Serien 2018;59:DES121–DES129.
3. Geerling g, Maclennan s, Hartwig D. autologa serum ögondroppar för okulära ytsjukdomar. Br J Ophthalmol. 2004 Oct;88(11):1467-74.
4. Semeraro F, Forbice E, Nascimbeni G, Taglietti M, Romano V, Guerra G, Costagliola C. Effekt av autolog serum, ögondroppar, i patienter med Sjögren syndrom relaterade till torra ögon: kliniska och in vivo konfokal mikroskopi utvärdering av den okulära ytan. In Vivo. 2016 11-12;30(6):931-938.
5., Hwang J , Chung sh, Jeon s, Kwok SK, Park sh, Kim MS. jämförelse av kliniska efficacies av autologa serum ögondroppar hos patienter med primär och sekundär Sjögren syndrom. Hornhinna. 2014 Jul;33(7):663-7.
6. HarritshÃj LH, Nielsen C, Ullum H, Hansen MB, Julian ’ HO. Färdiga allogena ABO-specifika serum ögondroppar: produktion från vanliga manliga blodgivare, klinisk rutin, säkerhet och effekt. Acta-Ophthalmol. 2014 Dec;92(8):783-6.
7. Quinto GG, Campos M, Behrens A. autologt serum för okulära ytsjukdomar. Arq Bras Oftalmol. 2008 Nov-Dec;71(6 Suppl):47-54.
8., Poon AC, Geerling G, Dart JK, Fraenkel GE, Daniels JT. Autolog serum ögondroppar för torra ögon och epiteldefekter: kliniska och in vitro toxicitetsstudier. Br J Ophthalmol. 2001 okt;85(10):1188-97.
9. Jeng BH, Dupps WJ. Autologt serum 50% ögondroppar vid behandling av ihållande hornhinneepiteliala defekter. Hornhinnan 2009 Dec;28(10):1104-8.
10. Fox RI, Chan R, Michelson JB, Belmont JB, Michelson PE. Gynnsam effekt av artificiella tårar gjorda med autologt serum hos patienter med keratokonjunktivit sicca. Artrit Rheum. 1984 Apr;27(4):459-61.
11. Lee JH, Kim MJ, Ha SW, Kim HK., Autolog Trombocytrik Plasma ögondroppar vid behandling av återkommande korneala erosioner. Koreanska J Ophthalmol. 2016 Apr; 30(2): 101-7.
12. Alio JL, Rodriguez AE, Ferreira-Oliveira R, WrÃ3bel-DudziÅska D, Abdelghany AA. Behandling av torr ögonsjukdom med autolog blodplättrik plasma: en prospektiv, interventionell, icke-randomiserad studie. Ophthalmol Ther. 2017;6:285-93.
13. Seki JT, Sakurai N, Moldenhauer S, Mor J, Atenafu T.EX., et al., Human albumin ögondroppar som ett terapeutiskt alternativ för hantering av keratokonjunktivit sicca sekundär till kronisk graft-kontra-värd sjukdom efter stamcellsallografting. Curr Oncol. 2015 Oct;22(5):e357-63.