alternativ inkluderar medicinering, psykoterapi, kirurgi och djup hjärnstimulering.
tvångssyndrom (OCD), som påverkar 2% till 3% av människor över hela världen, orsakar ofta lidande i flera år innan det behandlas korrekt — både på grund av förseningar i diagnosen och eftersom patienter kan vara ovilliga att söka hjälp., En översyn uppskattade att patienter med OCD i genomsnitt tar mer än nio år för att diagnostiseras korrekt och 17 år för att få lämplig vård.
även om OCD tenderar att vara ett kroniskt tillstånd, med symtom som blossar upp och dämpar under en patients livstid, finns effektiv hjälp tillgänglig. Endast cirka 10% av patienterna återhämtar sig helt, men 50% förbättras med behandling.
utmaningar vid diagnos
som namnet antyder kännetecknas OCD av två kännetecken., Tvångstankar är återkommande och störande tankar, impulser eller bilder som orsakar betydande ångest eller ångest. Tvångsåtgärder är känslor av att drivas för att upprepa beteenden, vanligtvis efter styva regler (som att tvätta händerna flera gånger efter varje måltid). När dessa symtom stör arbete, sociala aktiviteter och personliga relationer är det dags att överväga behandling.
det kan vara svårt att skilja OCD från andra psykiatriska störningar med liknande symtom., I sina uppdaterade riktlinjer, American Psychiatric Association (APA) ger prov screening frågor för att bättre identifiera patienter med OCD, samt förslag för att skilja OCD från andra sjukdomar. Till exempel tvångstankar i OCD involverar vanligtvis ett objekt eller en annan person än jaget, till exempel en rädsla för att bli förorenad eller agera aggressivt mot någon annan, medan idisslingar i depression brukar innebära självkritik eller skuld om det förflutna-och de brukar inte åtföljas av tvångs ritualer., Obsessions I OCD är vanligtvis tydligt definierade, medan de i generaliserad ångestsyndrom kan vara vagt upptagna, till exempel med gnagande bekymmer om dåliga resultat.
initiala behandlingar
för initial behandling av OCD rekommenderar APA kognitiv beteendeterapi, läkemedelsbehandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller en kombination av de två.
beteendebehandling. Den mest effektiva beteendebehandlingen för OCD är exponering och responsprevention., I denna terapi möter patienter källan till deras besatthet upprepade gånger och lär sig sätt att sluta utföra associerade ritualer tills de kan motstå dessa tvång. För en patient som undviker att använda bestick eftersom det kan vara förorenat med bakterier, kan en kliniker rikta patienten för att hämta en gaffel och föreställa sig mikroorganismerna — men för att fördröja att tvätta händerna.
beteendebehandling ensam kan vara ett alternativ för patienter med milda symtom på OCD eller för dem som inte vill ta mediciner. Det kan ta tre till fem månaders veckovisa sessioner för att uppnå resultat., Målet är att gradvis släcka ett konditionerat beteendemönster. Lite bevis stöder användningen av kognitiva terapier om de inte innehåller en beteendekomponent.
SSRIs. Läkemedelsbehandling kan prövas först om beteendeterapi inte är tillgänglig eller bekväm, eller om patientens symptom är svåra. Även om FDA har godkänt tricykliska antidepressiva klomipramin (Anafranil) för behandling av OCD, kan detta läkemedel orsaka antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, dimsyn, förstoppning, fördröjd urinering, och ett snabbt hjärtslag., APA rekommenderar därför att man börjar med en av SSRI: erna eftersom deras biverkningar kan tolereras bättre.
alla SSRI är lika effektiva, även om enskilda patienter kan svara bättre på en än en annan, och det kan ta lite försök och fel för att bestämma vilken som är bäst. I allmänhet kommer 40-60% av patienterna med OCD att uppleva åtminstone en partiell minskning av symtomen efter behandling med SSRI. Men många fortsätter att ha kvarstående symtom.
för att behandla OCD är SSRI-doser vanligtvis högre än de som används för depression., Det tar också längre tid för dessa läkemedel för att lindra symtom på OCD. Medan patienter med allvarlig depression kan ta två till sex veckor att svara på en SSRI, tar patienter med OCD vanligtvis 10 till 12 veckor att svara.
de vanligaste biverkningarna av SSRI är gastrointestinal nöd, rastlöshet, sömnlöshet och sexuell dysfunktion (såsom minskad libido, erektil dysfunktion och oförmåga att nå orgasm). Drogval kan också styras av en patients hälsoprofil och användning av andra läkemedel., Paroxetin (Paxil), till exempel, är SSRI som är mest sannolikt att orsaka viktökning och antikolinerga biverkningar; som sådan, APA rekommenderar mot det som ett förstahandsval för patienter som är överviktiga, har typ 2-diabetes, eller lider av urin tveksamhet eller förstoppning.
underhållsbehandling. Många patienter som framgångsrikt behandlas för OCD kommer att dra nytta av fortsatt medicinering på obestämd tid. Några läkemedelsavbrott har utförts på OCD-patienter, och de flesta har funnit höga återfallsfrekvenser efter SSRI-uttag., Det är möjligt att lägre doser kan användas under underhållsbehandling, men det är inte klart. Ett sätt att minska återfall är att kombinera läkemedelsbehandling med exponering och respons förebyggande behandling, så att när läkemedlen tas ut patienter är bättre kunna klara av miljöutlösare.
När du ska överväga en förändring. Som en allmän regel rekommenderar APA att kliniker och patienter ger den första behandlingen tillräckligt med tid att arbeta innan de överväger en förändring., Om 13 till 20 veckovisa sessioner av beteendeterapi — eller 10 till 12 veckors läkemedelsbehandling — inte har lindrat symptomen tillräckligt, överväga en ny strategi.
ytterligare behandlingsstrategier
för patienter vars symptom endast delvis har lättats av en första behandling, vilket förstärker att behandlingen kan vara effektivare än att byta till en ny. Tiden gör denna strategi till en försiktig. Byte till ett annat läkemedel som monoterapi kan ta ytterligare 10 till 12 veckor för att visa resultat., Att förstärka en SSRI med någon annan medicinering kan å andra sidan ge effekter inom fyra veckor.
Augmentation alternativ. Ett alternativ är att förstärka en SSRI med en antipsykotisk. Drogval inkluderar första-eller andra generationens antipsykotika, men bevisen är starkare för de nyare drogerna. Studier tyder på att 40% till 55% av patienterna med OCD, efter att ha misslyckats med att svara på en första behandling, förbättras när en antipsykotisk läggs till en SSRI — även om kvarvarande symtom kan förbli. Om en antipsykotisk inte fungerar, rekommenderar APA att prova en annan.,
tänk på att en antipsykotisk behandling som används för att förstärka OCD-behandlingen bör förskrivas i den nedre änden av doseringsintervallet. Vid höga doser — eller när det ordineras ensamt-kan antipsykotika förvärra OCD-symtom.
ett annat alternativ är att öka en SSRI med clomipramin. Flera SSRI metaboliseras emellertid av samma cytokrom P450-enzymer som klomipramin och kan därför interagera på ett sätt som kan orsaka hjärtproblem hos vissa patienter., Innan du förskriver clomipramin med en SSRI rekommenderar APA att överväga ett screening-elektrokardiogram hos patienter som är äldre än 40 eller som har hjärtsjukdom. Det kan också vara meningsfullt att undvika att förskriva fluvoxamin (Luvox), fluoxetin (Prozac) och paroxetin, SSRI som ökar blodnivåerna av klomipramin.
byter till ett nytt läkemedel. Om behandling med en SSRI inte fungerar, överväga att byta till en annan SSRI eller en annan typ av läkemedel. APA uppskattar att 50% av patienterna med OCD som inte svarar på en SSRI kommer att svara på en annan., Svarsfrekvensen kan dock minska när en tredje eller fjärde SSRI prövas. Andra mindre väl studerade alternativ är att byta till ett icke-SSRI-antidepressivt medel, såsom venlafaxin (Effexor) eller mirtazapin (Remeron).
neurokirurgi eller hjärnstimulering
ungefär 10% av patienterna med OCD kommer att bli värre trots behandlingen. Patienter som lider av svåra och invalidiserande symtom trots flera medicinska prövningar kan vara berättigade till hjärnkirurgi eller djup hjärnstimulering. (Elektrokonvulsiv terapi och transkraniell magnetisk stimulering har inte visat sig vara effektiv vid behandling av OCD.,)
både kirurgi och djup hjärnstimulering förblir undersökande, delvis för att forskare fortfarande försöker identifiera de korrekta hjärnmålen. Dessa alternativ hålls vanligtvis i reserv för patienter med den mest behandlingsresistenta OCD. Vanligtvis patienter som väljer dessa strategier har försvagande symptom och har provat andra behandlingar för 10 år utan framgång.
– Ablation. Neurokirurgi för OCD innebär förstörelse (ablation) av små mängder hjärnvävnad. Procedurer inkluderar anterior kapsulotomi, limbisk leukotomi, cingulotomi och gamma-knife radiokirurgi., Dessa tillvägagångssätt skiljer sig åt i det exakta hjärnområdet som riktas och mängden vävnad förstörs. Studier rapporterar att 35% till 50% av patienterna med OCD som genomgår neurokirurgi förbättras. Risker inkluderar anfall, personlighetsförändringar och mer övergående biverkningar i samband med kirurgi och anestesi.
djup hjärnstimulering. I denna teknik implanterar en kirurg elektroder i hjärnan och förbinder dem med en liten elektrisk generator i bröstet., Djup hjärnstimulering förstör inte permanent neuralvävnad, som kirurgi gör; istället använder den el för att modulera överföringen av hjärnsignaler.
det är inte klart varför denna teknik fungerar, och det finns ingen konsensus om rätt mål — även om forskare arbetar för att klargöra båda frågorna. Under 2008 rapporterade ett internationellt samarbete mellan fyra institutioner resultat av djup hjärnstimulering av det bäst studerade hjärnområdet — korsningen av ventralkapseln och ventral striatum — hos 26 patienter., Även om de flesta patienter fortsatte att ha kvarstående symtom, visade deras poäng på kliniska instrument som Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale att i genomsnitt minskade OCD-intensiteten från svår till måttligt svår. Eftersom kirurgerna utförde fler operationer och bättre raffinerade hjärnmålet förbättrades fler patienter: en tredjedel av den första gruppen av patienter förbättrades jämfört med 70% i både andra och tredje gruppen.
som forskare lär sig mer om hjärnan grunden för OCD, de hoppas att rikta hjärnregioner mer exakt, för att uppnå bättre resultat.,
för fler referenser, se www.health.harvard.edu/mentalextra.
Disclaimer:
som en tjänst till våra läsare, Harvard Health Publishing ger tillgång till vårt bibliotek av arkiverat innehåll. Observera datumet för senaste granskning eller uppdatering på alla artiklar. Inget innehåll på denna webbplats, oavsett datum, bör någonsin användas som ersättning för direkt medicinsk rådgivning från din läkare eller annan kvalificerad läkare.