Hyponatremi drabbar nästan 2% av den allmänna befolkningen och upp till 60% av inneliggande patienter, enligt uppgifter från National Health and Nutrition Examination Survey 1999 till 2004. Det gör det till den vanligaste elektrolytstörningen som hospitalister hanterar, men det går fortfarande ofta obehandlat eller undertreated.
i en multicenterstudie av 762 patienter med hjärtsvikt som var hyponatremiska vid antagning hade endast 19% serumnatriumkoncentrationer på minst 135 mekv / L vid urladdning.,
fynd som dessa—publicerade online Aug. 3, 2017, av Journal of American Heart Association-är särskilt om givna framväxande bevis om konsekvenserna av hyponatremi. ”Det är känt att inpatienter med hyponatremi har ökad sjuklighet och dödlighet i allmänhet, tillsammans med ökade totala sjukhuskostnader och återtagandenivåer”, säger Melinda J., Johnson, VD, FACP, en hospitalist och klinisk professor i inre medicin vid Universitetet i Iowa Carver College of Medicine i Iowa City.
kronisk hyponatremi har kopplats till balansproblem och ökad risk för fall och frakturer, noterade hon. Ännu är det oklart om dessa föreningar är orsakssamband-hyponatremi tenderar att beteckna dålig övergripande hälsa och är kopplad till flera comorbiditeter. Men hon rekommenderar att du tar hyponatremi på allvar, börjar med en hård titt på potentiella bakomliggande orsaker.,
”historien är den viktigaste aspekten för att diagnostisera och behandla hyponatremi”, sa hon. ”I historien om nuvarande sjukdom, fråga om diarré, kräkningar, lågt proteinintag, diuretisk användning och högt vätskeintag. I det förflutna medicinsk historia, leta efter HIV, cirros, hjärtsvikt, centrala nervsystemet sjukdom, lungsjukdom, malignitet, och nyligen opererats.”Alkohol och ecstasyanvändning är relevanta faktorer i den sociala historien, medan tiazider och selektiva serotoninåterupptagshämmare kan orsaka läkemedelsinducerad hyponatremi, som ofta förbises, noterade hon och andra experter.,
korrigeringshastighet
förutom att söka en bakomliggande orsak, bör hospitalister bestämma hur länge en patient har varit hyponatremisk för att styra behandlingen. ”Graden av minskning av natrium som leder till hyponatremi är mycket viktigare än det faktiska absoluta serumnatriumvärdet”, sa Dr Johnson. ”Akut och hyperakut hyponatremi bör behandlas snabbt, men kronisk hyponatremi bör inte. Framför allt är historien om hyponatremi och patientens senaste tidigare serumnatriumnivå avgörande för att veta.,”
akut hyponatremi—definierad som att ha startat inom 48 timmar—förtjänar snabb korrigering med hypertonisk saltlösning för att förhindra hjärnbråck, enligt en gemensam riktlinje utfärdad av europeiska samhällen 2014. Men hyponatremi bland inpatienter är vanligtvis subakut eller kronisk och bör korrigeras gradvis för att undvika att orsaka osmotisk demyelineringssyndrom, betonade experter.
alkoholism, leversjukdom, undernäring och hypokalemi ökar risken för osmotisk demyelinering och därför kräver patienter med något av dessa tillstånd särskild försiktighet, säger Dr Johnson., Alltför snabb korrigering av kronisk hyponatremi är ett av de vanligaste felen hon ser i sjukhusinställningar, tillade hon.
för Att vara säker, anta att ett fall av hyponatremi är kronisk, om det utvecklats under observation, sade Arthur Greenberg, MD, en nephrologist och professor emeritus i medicin vid Duke University School of Medicine i Durham, N. C. Till exempel, om en patient som var känd för att ha en normal serum natrium koncentration två dagar tidigare men nu har en mycket låg läsning, som skulle tyda på ett akut problem, sade han., ”Om du inte har dessa bevis måste du anta att hyponatremi är kronisk.”
den lämpliga korrektionshastigheten för serumnatrium har varit ett debattområde, särskilt för kronisk hyponatremi, säger Satyen S. Nichani, MD, ACP-medlem, klinisk biträdande professor i internmedicin vid University of Michigan Medical School i Ann Arbor. ”En ökning av serumnatrium av 10 till 12 per l per dag anses vara lämplig av vissa, medan andra känner att en lägre målhastighet på 6 till 8 mekv per l per dag är säkrare för att minimera risken för osmotisk demyelinering”, sa han.,
alla tre experter gynnade den långsammare metoden. De värsta symptomen på akut hyponatremi, såsom anfall och obtundation, kan vanligtvis korrigeras genom att snabbt korrigera serumnatriumkoncentrationen med endast 4 till 6 mekv/l, noterade Dr.Johnson. ”Risken för osmotisk demyelinering ökar efter korrigeringshastigheten överstiger 12 per l per dag”, tillade Dr Nichani. ”Därför bör hospitalister sträva efter en maximal ökning med 8 per L under de första 24 timmarna, särskilt när risken för osmotisk demyelinering är hög.,”
det är också viktigt att skilja behandlingsmål från gränser vid korrigering av serumnatriumkoncentration, sa Dr.Greenberg. ”Tänk på att målet för behandling på en viss dag är mycket blygsam-6 till 8 mekv per L under en 24-timmarsperiod för en patient som inte riskerar osmotisk demyelineringssyndrom eller 4 till 6 mekv Per L för någon som har ökad risk för osmotisk demyelineringssyndrom.,”
för korrigeringsgränser rekommenderar han 8 mmol/l under en 24-timmarsperiod för patienter med hög risk för osmotisk demyelinering och för patienter med normal risk 10-12 mmol/l om 24 timmar och 18 mmol/l om 48 timmar.
dessa mål och gränser godkändes i en uppsättning expertpanelrekommendationer, publicerade som ett komplement till American Journal of Medicine i 2013. Rekommendationerna citerade brist på bevis för att en ökning av serumnatriumnivåerna med mer än 6 mekv/L på 24 timmar förbättrar resultaten., Författarna delade en praktisk mnemonic: ”Sex om dagen är meningsfullt för säkerheten; så sex på sex timmar för svåra SX och stopp.”
För alla patienter rådde Dr. Johnson att läkare undviker att korrigera hyponatremi med mer än 8 mekv / L om 24 timmar och kom ihåg att ge kalium för hypokalemi kan öka serumnatriumkoncentrationen. ”Patienterna måste övervakas i enlighet därmed”, sa han.
var också försiktig med att förlita sig för mycket på formler som förutsäger förändringar i serumnatriumkoncentrationen som en funktion av dosinfuderad hypertonisk saltlösning, sa Dr.Greenberg., ”De är inte exakta och tenderar att under-förutsäga ökningen. Betrakta dem som approximationer. Om du ger hypertonisk saltlösning, förvänta dig att svaret är oförutsägbart.”
med tanke på vagaries av schemalagda bloddragningar och laboratorierapportering, råder han övervakning serumnatriumkoncentration varannan timme för att vara säker på att få ett nytt resultat i handen minst var fjärde timme när hyperton saltlösning administreras eller om patienter riskerar en snabb ökning av serumnatriumkoncentrationen på grund av spontan vattendiuresis.,
exempel på de senare inkluderar patienter med vattenförgiftning, ölpotomani, volymutarmning, tiazid-användning eller hyponatremi som härrör från en låglöslig diet. ”Utan frekvent övervakning kan timmar passera med en okontrollerad och obevakad natriumhöjning”, sa Dr Greenberg. ”Du vill inte att patienter går från 105 till 131 på golvet under en dag.”
risken för osmotiskt demyelineringssyndrom på grund av snabb korrigering tenderar att minska under efterföljande dagars behandling, eftersom patienternas serumnatriumnivåer gradvis ökar., Vid den tiden kan serumnatriumkoncentrationen mätas mindre ofta, såsom två gånger dagligen, säger experter.
syndrom med olämplig utsöndring av antidiuretiskt hormon
syndrom med olämplig utsöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH), den vanligaste orsaken till kronisk, euvolemisk hyponatremi, är ett annat område där experter noterade utrymme för förbättring. ”Differentiering av SIADH från uttorkning är ett vanligt dilemma som kräver kliniker att basera sin diagnos på deras bedömning av patientens volymstatus”, säger Dr Nichani., ”Noggrannheten hos de fysiska tecknen på hyponatremi varierar avsevärt, vilket gör det svårt att skilja mild hypovolemi från euvolemi enbart på kliniska grunder.”
Dr.Johnson överens, notera att många sjukhus diagnostisera SIADH utan att slutföra en ordentlig work-up. ”Urin osmolalitet, plasma osmolalitet och urinnatrium är kardinalstudierna”, sa hon. ”Om alla dessa studier överensstämmer med SIADH, kreatinin, sköldkörtelfunktion och kortisol hjälper till att helt utesluta andra etiologier.”
det diagnostiska arbetet är viktigt eftersom isotonisk (0.,9%) saltlösning behandling är ineffektiva för behandling av hyponatremi i samband med SIADH, som 2013 expertpanelens rekommendationer not. Behandling av SIADH med isotonisk saltlösning kan emellertid orsaka en övergående ökning av serumnatriumkoncentrationen, vilket förstärker den felaktiga slutsatsen att patienten var hypovolemisk, säger Cynthia A. Korzelius, MD, en medförfattare till rekommendationerna och biträdande chef för vuxen inpatientmedicin på Newton-Wellesley Hospital i Newton, massa.,
Normal saltlösning orsakar en initial ökning av serumnatriumkoncentrationen eftersom den är hypertonisk till serum hos patienter med hyponatremi, förklarade hon. Men hos euvolemiska patienter med SIADH ” kommer den infunderade natrium-och kloriden att utsöndras i en volym urin som är mindre än den volym som infunderas, vilket leder till kvarhållande av fritt vatten. Ju mer koncentrerad urinen desto mer fritt vatten kommer att behållas.”
Fluidrestriktion är en vanlig förstahandsbehandling för SIADH. Men hospitalister följer ofta ett” one-size-fits-all ” – tillvägagångssätt, vilket kan undergräva effekten, Dr., Korzelius sa det.
”det är vanligt att se en patient som ordinerats en 1000-eller till och med en 1500-cc daglig vätskerestriktion när rationell utvärdering av urinelektrolyter och uppskattning av fritt vattenclearance skulle förutsäga förvärrad hyponatremi”, förklarade hon. ”I vissa fall rapporterar patienter att de redan dricker ännu mindre än det föreskrivna beloppet, så denna volym skulle inte ens vara en begränsning i sig.”
ett mer genomtänkt tillvägagångssätt innefattar patientens urinfynd genom att tillsätta urinnatrium-och urinkaliumkoncentrationerna, rådde hon., ”Om summan är större än serumnatriumkoncentrationen, har patienten negativ fri vattenclearance och behöver mycket sträng vätskerestriktion. En begränsning på 1 liter eller 1,5 liter kommer att vara otillräcklig.”
patienter och familjer kan oroa sig för att vätskerestriktion kommer att orsaka uttorkning, sa Dr.Korzelius. ”Betonar att hypo-osmolär hyponatremi är ett tillstånd av för mycket vatten-eller vattenförgiftning – kan hjälpa patienter och familjer att acceptera att vattenrestriktion är lämplig.,”Slutligen överväga andra strategier för att förbättra fri vattenclearance, inklusive loopdiuretika, salttabletter, en högprotein diet och oral urea terapi, rådde hon.
Amy Karon är frilansande författare i San Jose, Calif.