abstrakt: förmaksflimmer är en av de vanligaste formerna av hjärtstörningar, diagnostiserade i uppskattningsvis 2,7 miljoner till 6,1 miljoner människor i USA, med prevalens ökar med åldern. Baserat på individens symptom är medicinsk behandling tillgänglig för att hjälpa till att kontrollera hjärtfrekvensen och rytmen och minska risken för blodproppar eller stroke. Framgångsrika strategier för att återställa och upprätthålla sinusrytm har visat sig förbättra symtom och livskvalitet., Valet av antiarytmiska läkemedel bör dock baseras på underliggande hjärtsjukdom och comorbiditeter, på grund av läkemedelsinteraktioner, biverkningsprofil och övervakningskrav med antiarytmiska medel. Apotekare kan spela en viktig roll vid val av terapi och rekommendationer för fortsatt behandling.
US Pharm. 2020;45(2):24-27.
förmaksflimmer (Af) är en av de vanligaste formerna av hjärtstörningar, diagnostiserade i uppskattningsvis 2,7 miljoner till 6,1 miljoner människor i USA, med prevalens som ökar med åldern.,1,2 AF är en arytmi eller oregelbunden hjärtslag med okoordinerad atriell aktivering och ineffektiv atriell sammandragning, vilket leder till otillräckligt blodflöde i ventriklerna.1,2 symtom kan inkludera oregelbunden hjärtslag, hjärtklappning, extrem trötthet, andfåddhet och bröstsmärta.2 AF är förknippad med en ökad risk för stroke, hjärtsvikt, demens, sjukhusvistelse och död.1 eftersom dödsgraden har stigit under de senaste två decennierna har kostnaden för AF i USA också ökat, med årliga medicinska kostnader mer än $ 8,000 per patient högre jämfört med de utan AF.,1-5
för hanteringen av AF behövs en flerprokad strategi. Baserat på individens symptom är medicinsk behandling tillgänglig för att hjälpa till att kontrollera hjärtfrekvensen (hastighetskontroll) och rytmen (rytmkontroll) och för att minska risken för blodproppar eller stroke (antikoagulantia).1,2
framgångsrika strategier för att återställa och upprätthålla sinusrytm har visat sig förbättra symtom och livskvalitet; dessa strategier förbättrar dock inte överlevnaden eller minskar risken för stroke.,1,6,7 studien av förmaksflimmer uppföljning av Rytmhantering (AFFIRM) fann inga bevis för att stödja förebyggande av stroke eller förbättring av dödligheten med rytmkontroll jämfört med en hastighetsstyrningsstrategi. En rytmkontrollstrategi kan också associeras med fler sjukhusvistelser, vilket endast motiverar användningen i lämpliga kandidater.,1 ihållande symptom i samband med AF, svårigheter att uppnå adekvat hastighetskontroll, yngre patienter, första episoden av AF, takykardi-medierad kardiomyopati och AF utfälld av en akut sjukdom kan indikera behovet av rytmkontrollhantering.1 tidigt ingripande med rhythm-control strategi för att förhindra progression av AF har också visat sig vara fördelaktigt.1,8-10
antiarytmiska medel
val av antiarytmiska läkemedel bör baseras på underliggande hjärtsjukdom och comorbiditeter, och behandlingen bör styras först av säkerhet och sedan av effekt.,1
många av dessa medel påverkar jonkanaler och adrenerga receptorer, vilket orsakar en rad hjärt-och noncardiac biverkningar.10 antiarytmiska medel kan emellertid minska frekvensen och varaktigheten av AF och förbättra livskvaliteten.1 Tabell 1 ger en översikt över den typiska doseringen av antiarytmiska medel som används för att upprätthålla sinusrytmen i AF., Viktiga faktorer att tänka på när man väljer ett antiarytmiskt medel (Tabell 2) inkluderar om patienter har kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, vänsterkammarhypertrofi, risk för bradyarytmier eller överdriven QT-förlängning, historia av torsades de pointes, och påverkan på läkemedels disposition, såsom ålder, njur – /leverdysfunktion, och läkemedelsinteraktioner (tabell 3).1,10
klass
antiarytmiska medel fungerar genom att blockera natrium -, kalium-och kalciumkanaler eller adrenerga receptorer., Vaughan Williams klassificeringssystem definierar där arytmiska medel fungerar: klass i-medel är natriumkanalblockerare, klass II är betablockerare, klass III är kaliumkanalblockerare och klass IV är kalciumkanalblockerare.11
Vaughan Williams klass IA
kinidin och disopyramid är klass IA antiarytmiska medel som arbetar på natriumkanalen. Användningen av dessa medel har minskat och rekommenderas inte som första linjens., Även om kinidin var ett av de första antiarytmiska medel som används i AF, är det nu reserverat som en alternativ behandling när nyare antiarytmika är kontraindicerade.1 Kinidin kan förlänga QT-intervallet och kan orsaka torsades de pointes. Disopyramid kan också förlänga QT-intervallet och undviks vid strukturell hjärtsjukdom. Även om disopyramid är användbart i en hög vagal toninställning, finns det lite bevis som hjälper till att stödja denna användning.1 en systematisk genomgång föreslog också att kinidin och disopyramid kan öka dödligheten.,12
Vaughan Williams klass IC
flekainid och propafenon är klass IC-medel som arbetar på natriumkanalen. På grund av resultaten från studien av Hjärtarytmiundertryckning (CAST) rekommenderas dessa medel inte till patienter med samtidig vänsterkammardysfunktion och kranskärlssjukdom. Flekainid är mycket effektiv vid behandling av AF och för tidiga ventrikulära sammandragningar som utlöses hos patienter med strukturellt normala hjärtan; användning rekommenderas inte hos dem med strukturell hjärtsjukdom., Dessutom ökar risken för proarytmisk toxicitet med ansträngning när hjärtfrekvensen ökar.11 propafenon är indicerat för mer allvarliga eller livshotande ventrikulära arytmier och bör användas tillsammans med atrioventrikulära nodala blockeringsmedel på grund av risken för omvandling till förmaksfladder. Absorptionen av båda läkemedlen kan förändras med föda, särskilt med mjölk för flekainid.,11
Vaughan Williams klass III
amiodaron, dofetilid, dronedaron och sotalol är klass III-medel, kaliumkanalblockerare som leder till förlängning av QT-intervallet och möjliga ventrikulära arytmier eller torsades de pointes. Amiodaron anses vara det mest potenta antiarytmiska medlet.11
biverkningsprofilen med amiodaron kan vara oacceptabel, med gastrointestinala effekter den vanligaste biverkningen.11,13 andra biverkningar som kan uppstå är lunginflammation, tyreoideaavvikelser, retinalavlagringar och kronisk och inflammatorisk hepatopati.,Amiodaron kan också orsaka en minskning av proarytmiska effekter och effektivitet vid underhåll av sinusrytm jämfört med andra antiarytmiska medel.Dronedaron, en analog av amiodaron, är mindre effektiv än amiodaron men har en förbättrad biverkningsprofil. Sotalol och dofetilid är effektiva vid upprätthållandet av sinusrytm, men inpatientbelastning rekommenderas. Båda har också visat sig vara effektiva för att förebygga arytmi hos patienter med underliggande strukturell hjärtsjukdom.,11 av alla antiarytmiska medel har dofetilid och amiodaron visat sig vara säkra hos patienter med hjärtsvikt.11
farmakologernas Roll
apotekare kan spela en viktig roll vid hanteringen av AF-patienter som tar antiarytmika. Att diskutera biverkningar och administrationskrav, granska läkemedelsinteraktioner och rekommendera övervakningsparametrar är bara några av de viktigaste ansvarsområdena. En retrospektiv kartgranskning genomfördes för att visa effekten av en apoteksbaserad poliklinik för patienter som fick antiarytmiska läkemedel.,15 forskningen visade att apotekarens övervakning ökade patientens vidhäftning till nödvändiga övervaknings – / testparametrar efterladdning, detekterade okända biverkningar som lungfunktionsnedgång, QT-förlängning och laboratorieavvikelser vid 38% av besöken och identifierade kliniskt signifikanta läkemedelsinteraktioner. En liknande retrospektiv kohortstudie med ett apotek-kardiologiska samarbetsprogram genomfördes för att bedöma antiarytmisk hantering och avslutade också signifikant mer kliniska ingrepp (P <.,01) i postinterventionsprogrammet på grund av dosjusteringar eller avbrytande, övervakningskrav och elektrolyttillskott.16
slutsats
AF är den vanligaste arytmen, med prevalens som ökar med ålder; flera medel är tillgängliga för förvaltningen. Även om data inte är tillgängliga för att stödja gynnsamma sjuklighet och dödlighet resultat, kan återställande av sinusrytm förhindra utvecklingen av AF och förbättra livskvaliteten i tidigt ingripande., På grund av biverkningarnas art eller övervakningskraven för antiarytmika bör behandlingsvalet baseras först på säkerhet och sedan på effekt.
1. Januari CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/TIM riktlinjer för omhändertagande av patienter med förmaksflimmer: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines och hjärtrytmen Samhället. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-e76.
2. CDC. Förmaksflimmer faktablad. 2017. www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_atrial_fibrillation. – herr talman!,htm. Nås November 28, 2019.
3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Gå, et al. Hjärtsjukdomar och stroke statistik—2015 uppdatering: en rapport från American Heart Association. Omsättning. 2015;131:e29-e322.
4. Byrån för hälso-och sjukvård forskning och kvalitet. Vägda nationella uppskattningar. Hcup national inpatient prov . 2012. http://hcupnet.ahrq.gov/HCUPnet.jsp. Nås November 28, 2019.
5. CDC. Om flera dödsorsaker 1999-2011. CDC UNDRAR Online-Databas. 2014. http://wonder.cdc.gov/mcd-icd10.html. Nås Den 1 December 2019.
6. Corley SD, Epstein ae, DiMarco JP, et al; bekräftar utredare., Förhållanden mellan sinusrytm, behandling och överlevnad i förmaksflimmer uppföljningsundersökning av Rytmhantering (AFFIRM) studie. Omsättning. 2004;109:1509-1513.
7. Hagens FEM, Ranchor AV, Van Sonderen E, et al. Effekt av hastighet eller rytmkontroll på livskvalitet vid persistent förmaksflimmer: resultat från Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) – studien. J Am Coll Cardiol. 2004;43:241-247.
8. Kirchhof P, Bax J, Blomström-Lundquist C, et al., Tidig och omfattande hantering av förmaksflimmer: sammanfattning av målet från 2: a AFNET-EHRA samförstånd konferensen ” forskning perspektiv i AF. Eur Heart J. 2009;30:2969-2977c.
9. Van Gelder IC, Haegeli LM, Brandes A, et al. Rationale och nuvarande perspektiv för tidig rytmkontrollbehandling vid förmaksflimmer. Europace. 2011;13:1517-1525.
10. Zimetbaum P. antiarytmisk läkemedelsbehandling för förmaksflimmer. Omsättning. 2012;125:381-389.
11. Barekatain a, Razavi M. antiarytmisk terapi vid förmaksflimmer: indikationer, riktlinjer och säkerhet., Tex Hjärtat Inst J. 2012;39(4):532-534.
12. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, et al. Antiarytmiska läkemedel för att upprätthålla sinusrytm efter elkonvertering av förmaksflimmer: en systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade studier. Arch Praktikant Med. 2006;166:719-728.
13. Doyle KSM, Ho KM. Fördelar och risker för långvarig amiodaronbehandling för persistent förmaksflimmer: en meta-analys. Mayo Clin Proc. 2009;84(3):234-242.
14. Singh BN, Singh sn, Reda DJ, et al, för sotalol Amiodarone förmaksflimmer effekt rättegång (SAFE-T) utredare., Amiodaron kontra sotalol för förmaksflimmer. N Engl J Med. 2005;352(18):1861-1872.
15. Svensson M, Kalbfleisch S, Carnes CA. Inledande erfarenhet av antiarytmisk medicinsk övervakning av kliniska apotekare i poliklinisk miljö: en retrospektiv granskning. Clin Ther. 2009;31(6):1209-1218.
16. Kibert JL, Franck JB, Dietrich NM, et al. Inverkan av ett apotek-kardiologi collaborative management program under initiering av antiarytmiska läkemedel. J Am Coll Clin Pharm. 2019.