Ama Journal of Ethics (Svenska)

problemet med äggstockscancer

äggstockscancer är fortfarande den mest dödliga gynekologiska maligniteten i USA, både i dödsfall (64 procent av patienterna dör slutligen av sin sjukdom) och i totala dödsfall (14.270 i 2014). Även om 50-75 procent av patienterna som behandlas med kemoterapi svarar initialt på medicinerna, kommer de flesta att ha återkommande sjukdom ., Drivkraften bakom de dåliga överlevnadsgraden är scenen vid diagnos. Cirka 65 procent av patienterna närvarande med utbredd (steg III eller IV) sjukdom, vid vilken punkt botemedel är ovanligt . För patienter med stadium i-sjukdom överstiger å andra sidan femårsöverlevnaden 90 procent .

en orsak till att de flesta patienter diagnostiseras i sena stadier är att de kliniska symptomen på ovariecancer vanligtvis inte blir uppenbara förrän sjukdomen har spridit sig genom peritonealhålan., Även om flera försök har gjorts för att utveckla screeningprogram som syftar till att upptäcka tidig sjukdom, är nuvarande screeningmetoder fyllda med låg känslighet och specificitet, höga falskt positiva priser och en ogynnsam balans mellan riskerna för tidigt ingripande och fördelarna med cancerriskminskning .,

försök till Screening av äggstockscancer

eftersom de kliniska symptomen på äggstockscancer är vaga och ofta förekommer sent i sjukdomsförloppet har många försök gjorts för att initiera screeningprogram för att identifiera preklinisk sjukdom hos asymptomatiska kvinnor . Vissa metoder för screening inkluderar bäckenundersökning, ultraljud och blodprov. Prostata, Lung -, kolorektal-och äggstockscancer (PLCO) Screening randomiserad kontrollerad studie fann att screening gjorde mer skada än bra med avseende på äggstockscancer ., Specifikt genomgick försökspersoner onödiga operationer som inte diagnostiserade äggstockscancer och var förknippade med intraoperativa och postoperativa komplikationer. Förenade kungarikets collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening, publicerad i 2015, fann att seriell testning av cancerantigen (CA) 125-proteinet, tolkat enligt risken för Ovariecanceralgoritm (ROCA), och ultraljud var bättre på att upptäcka ovariecancer än ett enda tröskelvärde CA 125-test ., I slutändan är screening för äggstockscancer inte redo för applicering utanför kliniska prövningar eftersom resultaten inte har validerats i oberoende kohorter. Kliniker måste upprätthålla ett högt index för misstanke, d. v. s. överväga ovariecancer en sannolik möjlighet att kliniskt diagnostisera den.

på grund av avsaknaden av en effektiv screeningalgoritm för bedömning av risk-eller kliniska symptom som utvecklas med tidig sjukdom, är primära förebyggande strategier avgörande för att minska dödsfall i samband med äggstockscancer.,

erfarenhet från ärftliga bröst-och äggstockscancer syndrom

identifiering av patienter med ökad risk för äggstockscancer är nyckeln till förebyggande, tidig upptäckt och, i slutändan, förbättra överlevnaden. De med BRCA1 mutationer har en 39-46 procent livstidsrisk för äggstockscancer, de med BRCA2 mutationer har en 10-27 procent risk, och upp till 24 procent av dem med Lynch syndrom kommer att utveckla äggstockscancer . Vid denna tid, de bästa verktygen som kliniker har för äggstockscancer förebyggande är en grundlig familjehistoria och testa lämpliga patienter för genetisk känslighet ., Samhället av Gynekologiska Onkologer (SGO) policy beträffande genetisk rådgivning, säger opåverkade individer med ökad risk—dvs, släktingar med äggstockscancer, en familjehistoria för tankarna till david Lynch syndrom baserad på Amsterdam-Kriterierna eller Bethesda Riktlinjer, kända mutationer i familjen eller en familjemedlem som diagnostiseras med bröstcancer före 45 års ålder; flera bröstcancer, manlig bröstcancer, cancer i bukspottskörteln, eller aggressiv prostatacancer (med en Gleason score av 7 eller högre) bör remitteras för genetisk rådgivning och, potentiellt, testning för könsceller mutationer i BRCA ., Om survival eller Lynch syndrom identifieras, National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekommenderar avlägsnande av båda äggledarna och äggstockarna mellan 35 och 40, baserat på den specifika mutation som transporteras. CA 125-tester och bäckens ultraljud har beaktats, men det finns inte tillräckliga bevis för att dessa tester är känsliga eller specifika för att undanröja behovet av operation .

äggledarnas ursprung och förebyggande av äggstockscancer

en föreslagen modell för ovariell karcinogenes som uppstår i äggledaren har uppstått under det senaste decenniet ., Denna tubal-ursprungshypotes har fått dragkraft med identifiering av pre-invasiva lesioner i äggledarna hos högriskpatienter som genomgår riskreducerande kirurgi . Således föreslogs bilateral salpingektomi med ovarievård som en” medelväg ” metod för primär prevention, med fördelen att avlägsna potentiell vävnad av ursprung och utan risker för kirurgisk klimakteriet. Denna metod har föreslagits för kliniska prövningar på högriskpatienter, men resultaten är för närvarande inte tillgängliga ., SGO i 2013 publicerade en klinisk praxis uttalande rekommenderar att en bilateral salpingektomi bör övervägas” vid tidpunkten för buken eller bäcken kirurgi, hysterektomi, eller i stället för tubal ligation”. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hade ett mer tempererat uttalande och sade att salpingektomi bör övervägas för populationsriskpatienter, dvs,, de utan ökad risk baserat på personlig eller familjehistoria, men de var tydliga att tillvägagångssättet för bäckenkirurgi, hysterektomi eller sterilisering inte bör förändras helt enkelt för att öka chanserna att slutföra bilateral salpingektomi . Båda dessa uttalanden var mer konservativa än den föreslagna planen för British Columbia Ovarian Cancer Research Group-programmet, som inrättades 2010, vilket innebar att man utförde opportunistisk salpingektomi med godartad hysterektomi eller i stället för bilateral tubal ligering för permanent preventivmedel., Dessa författare föreslog att detta tillvägagångssätt skulle ge en 20-40 procent befolkningsriskminskning för äggstockscancer under de närmaste 20 åren .

den uppskattade riskreduktionen för varje enskild person som genomgår opportunistisk salpingektomi är upp till 50 procent . Även om detta är en märkbar fördel, måste det härdas med en påminnelse om att kvinnor med befolkningsrisk för äggstockscancer bara har en 1:70 eller 1.4 procent livstidsrisk ., De betydande fördelarna med opportunistisk salpingektomi, förutom riskreduktion, är enkelheten och hastigheten av förfarandet, sällsynthet komplikationer, bekvämligheten att ta bort provet, och det faktum att kirurgiskt avlägsnande är teoretiskt det enda sättet att permanent minska risken för äggstockscancer (även om bilateral tubal ligering utan salpingektomi har också förknippats med minskad risk ). Huruvida salpingektomi är mer fördelaktig än tubal ligering har inte fastställts.,

olösta frågor

trots populariteten av salpingo-ooforektomi som en metod för att minska risken för äggstockscancer, tyder data från sjuksköterskans hälsostudie på att ooforektomi före ålder 47,5 år kan vara förknippad med ökad risk för dödsfall från andra orsaker, såsom hjärt-kärlsjukdom , och att den faktiska permanenta riskreduktionen med salpingektomi, i motsats till den teoretiska 50-procentiga minskningen , inte är helt klar.,

många frågor kvarstår om den optimala tidpunkten för salpingektomi, eftersom tidsperioden under vilken äggstockarna är mottagliga för induktion av cancer från äggledarna verkligen inte är oändligt stor. En bilateral salpingektomi vid 30 års ålder är logiskt effektivare vid riskreduktion än samma operation vid 60 års ålder. Tyvärr har förhållandet mellan tid och riskreduktion inte karakteriserats, och prospektiva studier av effekten av ålder vid salpingektomi på riskreduktion skulle kräva oöverkomligt stora kohortstorlekar och långa uppföljningsperioder., På samma sätt finns det andra allmänt accepterade ingrepp i samband med riskreduktion, inklusive användning av p-piller och amning . Det är inte känt hur salpingektomi och p-piller användning interagerar med varandra, även om förmodligen kvinnor med en historia av bilateral salpingektomi kommer att använda p-piller mindre ofta, med tanke på att förebyggande av oavsiktlig graviditet inte längre är ett problem.,

en annan olöst fråga är om salpingektomi ska användas istället för tubal ligering för en ”två fåglar med en sten” – inställning till sterilisering och riskreduktion. Försiktighet bör iakttas när man väljer salpingektomi över tubal ligering för sterilisering, inte på grund av oförmågan att vända salpingektomi—tubal ligering bör inte heller utföras på kvinnor som kan önska framtida fertilisering, och in vitro fertilisering är en livskraftig metod för att uppnå graviditet efter salpingektomi eller tubal ligering —men eftersom ”lågrisk” kirurgi inte lika ”ingen risk.,”Vi bör varnas av tidigare erfarenhet av opportunistisk blindtarmsoperation vid tidpunkten för kejsarsnitt eller hysterektomi: med opportunistisk blindtarmsoperation, stubbe läckor, blödning, och infektion var alla möjliga. Dessutom ökar salpingektomi längden på operationen , och längden på operationen har konsekvent identifierats som en oberoende riskfaktor för postoperativ sjuklighet, så även en opportunistisk salpingektomi kan öka vissa risker.,

en annan fråga är att betalare kan vara ovilliga att godkänna avgifterna för riskreducerande förfaranden, med tanke på det antal som behövs för att förhindra ett enda fall av äggstockscancer. Det teoretiska antalet som krävdes rapporterades av Kwon och kollegor i 2015 var 273 för salpingektomi vid tidpunkten för hysterektomi och 366 för salpingektomi i stället för andra tubal ocklusionsmetoder för sterilisering ., Även om dessa siffror är i samma storleksordning som det antal som behövs för att vaccinera med humant papillomvirusvaccin i USA, är kostnaderna i samband med vaccination mindre än kostnaderna för salpingektomi.

slutsatser

i slutändan tror vi att ACOG: s rekommendation av en diskussion om risker och fördelar med att ta bort båda äggledarna vid tidpunkten för hysterektomi är rimlig., Vi kan dock inte lägga tillräcklig vikt vid uttalandet,” tillvägagångssättet för hysterektomi eller sterilisering bör inte påverkas av den teoretiska fördelen med salpingektomi” . I avsaknad av resultat från prospektiva studier, som inte kommer att vara tillgängliga i årtionden, bör äggledarna avlägsnas när ett lämpligt tillfälle uppstår, men omfattande operation bör inte försökas bara för detta ändamål.,