denna utskrift har redigerats för tydlighet.
Hej. Jag är Dr David Johnson, professor i medicin och chef för gastroenterologi vid Östra Virginia Medical School i Norfolk, Virginia.
akalasi är en diagnos som vi alla lärde oss om under vår medicinska träning, och som vi inte hanterar sällan i gastroenterologi inriktad på matstrupen. Bara under den senaste veckan har jag fått två fall av akalasi hänvisade till mig. En är en patient som hade en diagnos av mat impaktion, vars läkare trodde att det var förmodligen akalasi., De planerade en manometri och administrerade Botox, följt av en hänvisning till en allmän kirurg för utvärdering för kirurgisk myotomi. Den andra är en läkare som hade en diagnos av akalasi misstänkt vid endoskopi och bekräftad av impedans manometri och ville veta vad de bästa behandlingsalternativen är.
det råkar vara så att behandlingsparadigmet för akalasi förändras dramatiskt. Detta ger ett bra tillfälle att granska det senaste när det gäller att behandla detta tillstånd.,
vägning av behandlingsalternativen för akalasi
ett välkommet förtydligande av behandlingsalternativen tillhandahölls nyligen i form av evidensbaserade övningsriktlinjer från American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), liksom i en randomiserad kontrollerad studie som just publicerades i New England Journal of Medicine som jämförde ett nytt alternativ med ett gammalt alternativ.
innan vi diskuterar dessa, Låt oss granska de nuvarande behandlingsalternativen för akalasi.
Botox är ett alternativ som kan administreras via en standard endoskopi., Den intramuskulära injektionen av Botox hämmar frisättningen av acetylkolin. ASGE-riktlinjerna tyder på att detta har en effekt i intervallet 75%. Problemet med denna behandling är att den inte är hållbar. Det är relativt snabbt och enkelt att administrera, men det varar bara inte.
det andra alternativet är pneumatisk dilation, som har förändrats dramatiskt under de senaste åren. Pneumatisk dilatation gick från den gamla ryttare-Moeller och brun-McHardy dilatatorer till mycket graderad ballong dilatation som nu används., Med denna nuvarande teknik börjar vi med en 30 mm ballong, sedan gå till en 35 mm ballong etc. (Jag gör personligen aldrig en 40 mm ballong.) Säkerhetsprofilen har förbättrats avsevärt med dessa graderade dilatationer. Medan perforeringsrisken med äldre tekniker var runt 3%, är det dramatiskt lägre med graderad ballongvidgning. enligt min personliga erfarenhet har perforering aldrig inträffat. Att behandla detta tillstånd över tiden med en graderad dilation verkar vara anmärkningsvärt säker.
det tredje alternativet är standard Heller myotomy vanligtvis följt av en fundoplication för att förhindra återflöde., Denna procedur är förknippad med en effekt i intervallet 87%, så det är inte perfekt. De komplikationer som jag personligen sett med denna procedur är de du förväntar dig när du arbetar runt esofagogastrisk korsning, såsom vagal nervskada och gastroparesis. Därför är detta inte ett förfarande som bör göras nonchalant. Det är viktigt att du söker en expertkirurg som har gjort detta med regelbundenhet, inte bara ibland.
det fjärde alternativet är peroral endoskopisk myotomi (dikt)., Professor Inoue från Tokyo, Japan, förformade det första fallet av dikt 2008 med en naturlig öppning typ av tillvägagångssätt. I 2010 i tidskriften Endoscopy, professor Inoue publicerade resultat med de första 17 patienter som behandlats med dikt och visade en anmärkningsvärd förbättring efter myotomi utförs endoskopiskt. På så sätt bevisade han i princip att dikt kunde göras. En nyligen endoskopisk analys i kombination med en metaanalys tittade på nästan 2400 patienter, ett tal som var möjligt med tanke på hur otroligt välkänt och populärt detta förfarande har blivit., Det visade att det fanns en anmärkningsvärd effekt uppnås med dikt i typ I till III akalasi. Viktigt, dikt rekommenderades i en klinisk praxis uppdatering från American Gastroenterological Association (AGA), särskilt för spastisk (typ III) akalasi, som det var genom en internationell konsensus uttalande, som båda publicerades i 2017. Så det är klart att dikten har blivit anmärkningsvärt säker och effektiv, särskilt i typ III achalasia.,
direkta jämförelser av Achalasibehandlingar
ASGE-riktlinjen gick igenom tillgängliga data om behandling av akalasi.
När det gäller Botox mot pneumatisk dilation, gynnas den senare av en 30% skillnad i klinisk framgång. Botox fungerar inte lika bra. Pneumatisk utvidgning, i händerna på en expert, fungerar helt enkelt bättre. Botox bör reserveras för mycket bräckliga patienter., Du måste också väga risken för takyfylaxi och det faktum att patienter kan utveckla antikroppar som leder till att de inte svarar bra på Botox-behandling. Därför bör Botox verkligen inte godkännas som en primär behandling under en längre tidsperiod.
För det andra har pneumatisk dilatation visat sig vara jämförbar med Heller myotomi med fundoplication. Randomiserade kontrollerade studier har visat att värdet är ungefär i nivå med dessa två tillvägagångssätt.
men var passar dikten i denna arena av behandlingsalternativ?,
dikt har egentligen inte systematiskt utvärderats mot pneumatisk dilatation. De tre studier som ingår i ASGE-riktlinjerna tyder på att dikten har en numerisk fördel, men riktlinjekommittén bestämde att de inte uppfyllde normerna för en metaanalys. Återigen bör vi komma ihåg att pneumatisk Utvidgning endast bör erbjudas av experter, och detta gäller ännu mer dikt.
då är det frågan om hur dikten jämförs med Heller myotomy i kombination med ett antireflux-förfarande., Det fanns ingen randomiserad kontrollerad studie om detta ämne när ASGE-riktlinjerna sammanställdes, men det finns en nu publicerad i New England Journal of Medicine. Detta är en studie på 221 patienter prospektivt randomiserade och inte föremål för typ av akalasi. Inga patienter som fick dikt var föremål för omvandling till Heller myotomi, och det fanns inga större biverkningar som krävde operation som det hänför sig till dikt. Så jag tror att denna jämförelse visar att dikt är verkligen icke-inferior till Heller myotomy.,
för typ III achalasia gör vi bara inte lika bra med allt som inte är dikt. Anledningen är att dikten skapar en längre myotomi. Oavsett om vi använder pneumatisk dilation, Botox eller Heller myotomi, får vi inte effektiviteten för bröstsmärta som vi gör med dikt. Bröstsmärta är det primära klagomålet efter behandling av patienter med typ III achalasi, med undantag för de som genomgår dikt, vilket verkligen nu är behandlingen av valet i denna indikation.,
hjälp vägleda dina patienter till rätt behandling
ASGE-riktlinjen ger oss mycket bra råd.
först och främst måste du diskutera alla tre definitiva alternativ—pneumatisk dilation, Heller myotomi och nu dikt—för alla typer av akalasi. För typ III achalasia är dikt absolut den föredragna strategin. Jag tror att det finns ett gott samförstånd om detta baserat på AGA-riktlinjen, expertrekommendationen och det internationella samförståndsförklaringen.
Vi måste sätta dikt på kartan., Detta är ett revolutionerande nytt tillvägagångssätt för behandling av akalasi som verkar anmärkningsvärt säkert. Jag tror att det kirurgiska tillvägagångssättet för akalasi avtar och endoskopisk tillvägagångssätt dyker upp.
men du måste också inse att dessa förfaranden är extremt tekniska och högrisk. De kräver en expert, inte bara i endoskopi utan även i anatomi. Dikten säkerhetsdata har varit anmärkningsvärt, men de kommer från förfaranden som utförs av experter., Det finns en inlärningskurva i samband med dikt, med ett minimum antal 20-25 förfaranden, med nyare bevis som tyder på att detta börjar plateauing runt nästan 75-100 förfaranden.
Du måste välja din dikt expert väl. Välj någon som du känner och litar på, men titta också på erfarenhet, söker dem som utför dessa förfaranden i högvolymcentra av expertis. Patienterna måste få denna behandling någon annanstans om den inte kan utföras enligt aktuella rekommendationer om bästa praxis., Enligt min mening är det inte acceptabelt behandling för denna sjukdom till standard till bekvämlighet snarare än expertis, eftersom detta har viktiga konsekvenser för långsiktig behandling framgång.
Vi måste diskutera alla behandlingsalternativ med våra patienter, och även om patienter inte utnyttjar det här alternativet måste de åtminstone få det diskuterat med dem.
behandlingen av akalasi har förändrats avsevärt under de senaste 40 åren som jag har varit i fältet., Vi har nu ett bra vägledningsdokument från ASGE, och en stor randomiserad kontrollerad studie som visar att dikten inte är sämre än Heller myotomi. Dessa data är välkomna och visar att patienter är föremål för förbättrad status och kvalificerad nytta. Förhoppningsvis dessa data förbättra dina diskussioner med patienter med akalasi.
Jag ser fram emot att prata med dig igen snart. Tack för att du lyssnade.
David A., Johnson, MD, en regelbunden bidragsgivare till Medscape, är professor i medicin och chef för gastroenterologi vid Östra Virginia Medical School i Norfolk, Virginia, och en tidigare ordförande för American College of Gastroenterology. Hans primära fokus är den kliniska praktiken av gastroenterologi. Han har publicerat omfattande i den interna medicin/gastroenterologi litteratur, med huvudsakliga forskningsintressen i matstrupen och kolon sjukdom, och mer nyligen i sömn och mikrobiom effekter på gastrointestinal hälsa och sjukdom., Facebook, Instagram och YouTube
följ Medscape på Facebook, Twitter, Instagram och YouTube