en 70-årig man kommer till akutavdelningen av sin dotter, som är oroad över sin ökande förlust av rörlighet. Han använder en rullstol och kan inte längre gå upp från sittande läge eller gå utan hjälp. De förklarar att fram till ungefär en månad sedan upplevde patienten inga gångstörningar eller neurologiska tecken och symtom.
patientens rörlighetsproblem utvecklades efter att han upplevt ett traumatiskt fall 1 månad före inträde., Han var i en upptagen sjukhuslobby när han snubblade på sin käpp och spillde sitt kaffe. Även om han inte skadades i sitt fall, kallades en falsk hjärtstilleståndskod, och han var snabbt omgiven av en rush av sjukhuspersonal.
innan detta inträffade hade patienten levt på egen hand. Han handlade, lagade och klädde sig självständigt och hade god rörlighet med en käpp.
vid antagning får patienten behandling för hyperlipidemi, högt blodtryck och kronisk hicka., Dessutom inkluderar hans tidigare medicinska historia diabetes mellitus typ 2 (kontrollerad genom dietåtgärder), asymptomatisk bradykardi och kronisk njursjukdom stadium IV.
hans dagliga medicineringsregim innefattar:
- 40 mg atorvastatin
- 20 mg lisinopril
- 10 mg baclofen
hans familjehistoria är otänkbar. Familjen rapporterar att han tidigare var en tung drinkare, även om de inte kunde kvantifiera detta påstående.,
fysiska provresultat
anmärkningsvärda resultat inkluderar ett blodtryck på 190/60 mm Hg utan ortostatiska förändringar och en puls på 52. Han är vänlig och samarbetsvillig. Han beskriver sitt humör som ” okej.”Hans påverkan är lämplig för sammanhang, och hans kognition är normal.
en hjärtprov noterar en 4/6 systolisk crescendo-decrescendo murmur i den högra övre sternala gränsen. Neurologiska examensresultat är normala när det gäller ansiktsuttryck, tal och ton., Vid bedömning av hans styrka, han poäng 5/5 i alla extremiteter, utan tecken på tremor, bradykinesi, eller onormal muskeltonus. Patienten har normal proprioception, vibration och smärta och temperatur sensioner.
hans reflexer är 2+ och han har flexor plantar reflexer (negativ Babinski tecken). Men han behöver två personer hjälp att stå. Han insisterar upprepade gånger på att han är för ”wobbly” för att stå eller gå utan hjälp.,
utvärdering av hans rörlighet finner att när han går med hjälp av fyra personer, griper han den fyrbenta Vandraren väldigt tätt. Framför allt söker patienten upprepade gånger försäkran om att han hålls och inte kommer att släppas.
kliniker som bedömer sin gång noterar att han tar långsammare och kortare steg med en bredbaserad hållning. Han tar varje steg med stor försiktighet, men han blandar inte – han lyfter fötterna till lämplig höjd.,
patientens testresultat ligger inom det normala intervallet för leverfunktion, blodglukos, metabolisk panel, urinanalys, fullständigt blodtal med koagulationsstudier, sköldkörtelfunktionstester, vitamin B12 (545 ng/L), hjärt-(inklusive EKG) och pre-albumintest.
bedömning av patientens sjukdomstillstånd resulterar i behandling med lisinopril och furosemid, vilket stabiliserar blodtrycket till baslinjen. Utvärdering av patientens kroniska njursjukdom av en nephrologist utesluter diabetesrelaterade exacerbationer.,
patienten har en långvarig suprapubisk kateter för sin obstruktiva uropati, så det är inte möjligt att bedöma honom för urininkontinens. Med tanke på patientens något bredbaserade gång, självbeskrivna ”wobbliness” och de senaste minnesproblemen som rapporterats av familjen, bestämmer kliniker att kontrollera honom för normalt tryck hydrocephalus. En formell neurologisk konsultation är negativ för bevis på något neurologiskt underskott.
Mr avslöjar dilaterade ventriklar utan cerebellär degenerering eller bevis på tidigare cerebrovaskulär olycka., Att hans tillstånd inte förbättras efter avlägsnande av cerebrospinalvätska genom lumbalpunktion gör normalt tryck hydrocephalus osannolikt; men kliniker noterar att krantestet inte utesluter normalt tryck hydrocephalus.
patienten genomgår Falls Efficacy Scale-International (FES-i) test, med en poäng på 41/64. Vid ytterligare diskussion om vad som kan orsaka hans rörlighetsproblem förklarar han att han inte tror att han har ett fysiskt problem, utan snarare att han helt enkelt är rädd för att falla och säger ” ingen i världen har större rädsla för att falla än jag gör.,”Han begär psykiatrisk hjälp för att övervinna sina rädslor.
behandling
för att hjälpa till att hantera sin ångest, föreskriver kliniker en daglig sömndos av escitalopram 5 mg. Han släpps ut och fortsätter med denna behandling, under vård av en lämplig poliklinisk leverantör. Förutom skicklig fysioterapi 5-6 gånger per vecka får han daglig kognitiv beteendeterapi och uppmuntran att ta itu med sin rädsla för att falla.
efter bara 3 dagars behandling förbättras han i den utsträckning att han bara behöver enpersonshjälp för ambulatorisk support., I slutet av dag 5 kan han stå på egen hand och hans gångavstånd med hjälp av en vandrare ökar betydligt med minimal enpersonshjälp.
viktigt är att kliniker också utbildade patientens familj om FOF-gång och den nödvändiga behandlingsregimen. Kliniker förklarade att FOF är en legitim sjukdom, och att patienten inte malingering, men kunde återhämta sig med lämplig behandling.
Falluppföljning
patienten planerar att starta tai chi-gruppövningar för äldre vuxna vid urladdning till en subakut rehabiliteringsanläggning., Tyvärr erbjuder den skickliga omvårdnadsanläggningen där han är antagen inte den rekommenderade kognitiva beteendeterapin med skicklig fysioterapi.
tre månader senare, när han återtas till sjukhuset för en urinvägsinfektion, har han regredierat till det tillstånd han var i vid tidpunkten för tidigare antagning.
diskussion
kliniker rapporterar det här fallet notera att rädsla för att falla är en försvagande och ofta missade ny debut gång abnormitet som, när de upptäcks, kan snabbt vändas.,
missad diagnos av detta genomgripande och allvarliga problem hos äldre resulterar ofta i olämplig behandling som en medicinsk nödsituation, vilket gör det viktigt att bedöma ”fallhistoria” och rädsla för att falla hos äldre vuxna, fallförfattare noterar.
rädslan för fallande gång går ofta oupptäckt, misstas för organiska neurologiska tillstånd. FOF rapporterades först 1982 i en kohort på 36 patienter som inte kunde gå utan stöd efter att ha upplevt ett fall. Dessa patienter presenterade också en signifikant tendens att koppla och ta tag och hade ökad kortvarig dödlighet.,
rädsla för fallande syndrom (FOF) karakteriseras nu som det psykologiska trauman som uthärdas efter ett fall, vilket resulterar i evig ångest om att falla eller förlust av förtroende för balansförmåga, vilket leder till minskad aktivitet och förlust av fysisk förmåga, fallförfattare rapporterar.
FOF innebär inte nödvändigtvis ett fall, författare skriver; det kan orsakas av samspelet mellan fysiska, psykologiska och funktionella influenser. Ungefär en av tre vuxna i åldern 65 år eller äldre i den amerikanska rapporten är måttligt eller mycket rädd för att falla., Kvinnor, människor i åldern 75 år eller äldre, enskilda individer och de med lägre inkomst är mer benägna att påverkas. Forskning tyder på att FOF kan vara underrapporterad av män, på grund av stigmatiseringen i samband med rapportering av rädsla.
ett tidsmässigt förhållande med en nyligen nedfall har noterats, med 29% -92% av äldre vuxna som utvecklar FOF efter en nedgång. Särskilt, skada från fall ökar inte risken för FOF., En individ som utvecklar FOF löper dock större risk för ett efterföljande fall, på grund av den ökande självbegränsade funktionaliteten som härrör från rädsla för att stå eller gå.
bedömning av rädsla för att falla
som i denna patients fall innebär initial workup att utesluta organiska orsaker till gånginstabilitet baserat på historia och fysisk tentamen, inklusive en omfattande neurologisk tentamen. Potentiella organiska orsaker inkluderar alkoholisk cerebellär degenerering, vaskulär demens och normalt tryck hydrocephalus.,
Falls Efficacy Scale-International
det här instrumentets målpopulation är äldre vuxna, antingen med eller utan FOF. Patienterna bedöms objektivt med 16 frågor om deras oro för att falla under fysiska och sociala aktiviteter. Svaren är klassificerade på en 4-gradig skala, från 1 (inte alls berörda) till 4 (mycket berörda).
totalpoäng varierar från 16 till 64: cut-poäng skiljer mellan låg, måttlig och hög oro för att falla (låg 16-19, måttlig 20-27 och hög 28-64), med Medelpoängen och standardavvikelsen är 22,6±6.,4 för äldre vuxna, oavsett fallande historia.
Fallförfattare noterar att med en poäng på 41 var deras patient ungefär 3 standardavvikelser över medelvärdet och i kategorin med stor oro för att falla.
förutom att exakt förutsäga framtida fall förutspår FES-i exakt fysiologisk fallrisk, muskelsvaghet, övergripande funktionshinder och depressiva symtom.,
känner igen rädslan för fallande gångart
FOF-gången eller” försiktig gång ” innebär flera specifika mönster av ambulation inklusive de som noteras i denna patient – ett något sänkt masscentrum( krokad hållning), bredare bas och kortare steg – samt blandning av fötter och minskad fotgolvklarering, vilket inte observerades i detta fall, fall noterar författarna.
de citerar en nyligen kontrollerad studie som rapporterade att patienter med FOF har en långsammare gånghastighet, men andra balans-och gångparametrar var opåverkade (t. ex.,, steglängd variabilitet, steg-tidsvariabilitet, mediolateral vinkelförskjutning och mediolateral vinkelhastighet). Baserat på deras observationer drog forskare slutsatsen att patienter med FOF anpassade sin gångmekanism för att förbättra balansen utan att visa minskad balanskontroll.
en teori som står för balansanpassningen tyder på att den ångest som följer med FOF beskattar de kognitiva krav som krävs för gång-och balanskontroll., Samma studie rapporterade dock att prestanda av dubbla uppgifter i FOF-gången inte påverkades, vilket motsäger hypotesen, fallförfattare observerar.
för statiska patienter har flera studier noterat minskad balans och postural kontroll, såsom ökad postural sway och styvhet. En annan studie föreslog att de vanligaste egenskaperna hos FOF-patienter är retropulsion i hållning och ångest om rörelse.,
FOF hantering och behandling
som denna fallrapport visar, lämplig och snabb behandling kan lindra FOF-relaterad sjuklighet och dödlighet. Det har förekommit få kliniska prövningar som utvärderar interventionseffektivitet. I allmänhet är målet med behandlingen att fastställa patientens förtroende och upplevd kontroll över fall genom patientutbildning med trygghet, fysisk terapi och psykologisk och farmakologisk behandling av den underliggande ångest.,
randomiserade kontrollerade studier har visat att lämpliga kognitiva beteendeförändringar kan vända patientens cykel av aktivitetsbegränsning och gångavvikelser.
en checklista för hemsäkerhet och en hembedömning med lämpliga säkerhetsändringar har också visat sig förbättra patienternas känsla av miljökontroll.
konsolidering av läkemedel, antingen genom att byta patienten till ett säkrare alternativ eller minska medicinen till lägsta effektiva dos, kan också minska risken för läkemedelsinducerade fall.,ns associerade med fall inkluderar:
- antikonvulsiva medel
- bensodiazepiner
- opioider
- antipsykotika
- sedativa-hypnotika
- antikolinergika
- antihistaminer
- muskelavslappnande medel
- antihypertensiva medel
- antidepressiva medel (tricykliska medel, fluoxetin, paroxetin, sertralin, fluvoxamin)
när de åtföljs av stöd och uppmuntran av familj/vänner, Assertiveness utbildning som lär patienten att be om hjälp när de befinner sig i en rädd situation, och att öppet diskutera sin rädsla främjar också bättre resultat.,
i en studie visade sig patienter som öppet kan diskutera sin FOF med familj, vänner och vårdgivare vara mer benägna att vara fysiskt aktiva.
Fallförfattare betonar att för optimala resultat bör gemenskaps-eller hembaserade insatser fortsättas i minst 4 månader. Fysisk terapi som övergår till långsiktiga gruppkonditionsprogram har avsevärt förbättrat balans och rörlighet och minskar fallrisken.dagliga grupp tai chi eller stolsövningar har också visat sig vara till hjälp., Medicinska comorbiditeter som bidrar till fall bör också åtgärdas, tillsammans med psykiska hälsoproblem som ångest och depression.
sammantaget drar fallförfattarna slutsatsen att FOF-gången kan vändas med hjälp av ett flerdimensionellt och tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som fokuserar på förtroendebyggande, kognitiva beteendeförändringar, utbildning, assertiveness-utbildning och miljöförändring. Men som unikt noterat i detta fall har patienter en signifikant risk för regression utan behandlingsuppföljning.
1., Ghaffari-Rafi a, Horak RD, Miles dt et al: fallrapport om rädsla för fallande syndrom: en försvagande men härdbar gångstörning. Am J Fallet Rep, 2019; 20: 1587-1591
2. Legters K: Rädsla för att falla. Phys Ther, 2002; 82(3): 264-72
3. Mathon C, Beaucamp F, Roca f et al: post-fall syndrom: profil och resultat. Ann Fys Rehabil Med, 2017; 60(Suppl.): e49-E53
4. Kurlan R: ”Rädsla för att falla’ gång. Cogn Förhållningssätten Neurol, 2005; 18(3): 171-72
5. Murphy J, Isaacs B: efter hösten syndrom. Gerontologi, 1982; 28(4): 265-70
7., Tinetti MIG, Speechley M, Ginters SF: riskfaktorer för fall bland äldre personer, som bor i samhället. N Engl J Med, 1988; 319(26): 1701-7
8. Maki VARA, Holliday PJ, Topper AK: Rädsla för att falla och postural prestanda hos äldre. J Gerontol, 1991; 46(4): M123–31
9. Boyd R, Stevens JA: faller och rädsla för att falla: börda, övertygelser och beteenden. Åldrande ålder, 2009; 38(4): 423-28
10. Fletcher PC, Hirdes JP: begränsning i aktivitet i samband med rädsla för att falla bland samhällsbaserade seniorer som använder hemvårdstjänster. Åldrande ålder, 2004; 33(3): 273-79
11., Friedman SM, Munoz B, West SK et al: faller och rädsla för att falla: som kommer först? En longitudinell prediktionsmodell föreslår strategier för primär och sekundär prevention. J Am Geriatr Soc, 2002; 50(8): 1329-35
12. Vellas bj, Wayne sj, Romero LJ et al: rädsla för att falla och begränsning av rörlighet hos äldre fallare. Åldrande ålder, 1997; 26(3): 189-93
13. Arfken CL, Lach HW, Birge SL, Miller JP: prevalens och korrelerar av rädsla för att falla hos äldre personer som bor i samhället. Är J folkhälsa, 1994; 84(4): 565-70
14., McAuley EM, Mihalko SL, Rosengren K: självverkan och balans korrelerar av rädsla för att falla hos äldre. Journal of Aging och Fysisk Aktivitet, 1997;5: 329-40
15. Howland J, Peterson EW, Levin WC m. fl.: rädsla för att falla bland de äldre i samhället. J-Åldrande Hälsa, 1993; 5: 229-43
16. Aoyagi K, Ross PD, Davis JW et al: faller bland samhällsbyggande äldre i Japan. Bone Miner Res, 1998; 13: 1468-74
19. Nutt JG, Marsden CD, Thompson MD: Human walking och högre nivå gångrubbningar, särskilt hos äldre., Neurologi, 1993; 43: 268-79
20. Reelick MF, van Iersel MB, Kessels RPC et al: Påverkan av rädsla för att falla på gång och balans hos äldre personer. Åldrande ålder, 2009; 38(4): 435-40
21. Gage WH, Sleik RJ, Polych MA et al: fördelningen av uppmärksamhet under förflyttning förändras av ångest. Exp Hjärnan Res, 2003; 150: 385-94
22. Shumway-Cook, Woollacott M: Attentional krav och postural kontroll: effekten av sensoriska sammanhang. J Gerontol En Biol Sci Med Sci, 2000; 55:M10–16
23., Adkin AL, Frank JS, Snickare MG, Peysar GW: Rädsla för att falla ändrar föregripande postural kontroll. Exp Hjärnan Res, 2002; 143: 160-70
24. Binda SM, Culham EG, Brouwer B: balans, muskelstyrka och rädsla för att falla hos äldre vuxna. Exp Åldrande Res, 2003; 29: 205-19
25. Snickare MG, Frank JS, Silcher CP, Peysar GW: påverkan av postural hot om kontroll av upprätt hållning. Exp Hjärnan Res, 2001; 138: 210-18
26. Thenganatt MA, Jankovic J: Psykogen rörelsestörningar. Neurol Clin, 2015; 33(1): 205-24
27., Tennstedt S, Howland J, Lachman m et al: En randomiserad, kontrollerad studie av en gruppintervention för att minska rädslan för att falla och tillhörande aktivitetsbegränsning hos äldre vuxna. J Gerontol B Psychol Soc Sci Sci, 1998; 53: P384–92
28. Walker JE, Howland J: faller och rädsla för att misslyckas bland äldre personer som bor i samhället: Arbetsterapiinterventioner. Am J Occup Ther,1991; 45: 119-22
29. Bhala RP, O ’ Donnell, Thoppil e: Ptophobia; fobisk rädsla eller fallande och dess kliniska förvaltning. Phys Ther, 1982; 62; 187-90
30., Lawrence RH, Tennstedt SL, Kasten LE et al: Intensitet och korrelerar av rädsla för att falla och skada sig själv under nästa år: Baseline resultaten från en Roybal Center rädsla för att falla ingripande. J-Åldrande Hälsa, 1998; 10: 267-86
31. Yates SM, Dunnagan ta: utvärdera effektiviteten av ett hembaserat fallriskreduceringsprogram för landsbygdsboende äldre vuxna. J Gerontol En Biol Sci Med Sci, 2001; 56(4) :M226–30
32., Martin RM, Hilton SR, Kerry SM, Richards NM: Allmänläkare uppfattningar om toleransen för antidepressiva läkemedel: en jämförelse av selektiva serotoninåterupptagshämmare och tricykliska antidepressiva medel. BMJ, 1997;314: 646-51
33. de Jong MR, Van der Elst m, Hartholt KA: drogrelaterade fall hos äldre patienter: implicerade droger, konsekvenser och möjliga förebyggande strategier. Ther Adv Drog Saf, 2013; 4(4): 147-54
34. Jung D, Lee J, Lee SM: en metaanalys av rädsla för fallande behandlingsprogram för äldre. West J Nurs Res, 2008; 31: 6-16
35., Shumway-Gook a, Grtiber W, Baldwin m, Liao s: effekten av flerdimensionella övningar på balans, rörlighet och fallrisk hos äldre vuxna i samhället. Phys Ther, 1997; 77: 46-57
36. Sattin R, Easley K, Wolf s et al: minskning av rädsla för att falla genom intensiv Tai Chi träning i äldre, övergående svaga vuxna. J Am Geriatr Soci, 2005; 53(7): 1168-78
37. Harding s, Gardner A: rädsla för att falla. Aust J Adv Nurs, 2009; 27: 94-100