MONTREAL-behandeling van patiënten met multiple sclerose (MS) die een doorbraak hebben in de ziekteactiviteit ondanks het gebruik van disease-modifying medicament therapy vereist identificatie van suboptimale responders, een monitoringstrategie en overweging van grotendeels onbewezen behandelingsbenaderingen, zei Richard A. Rudick, MD, op het 2008 World Congress on Treatment and Research in Multiple Sclerose.,
” een groot deel van de patiënten met relapsing-remitting MS zal tekenen van ziekteactiviteit vertonen binnen één tot twee jaar,” zei Dr.Rudick. “Dit is niet per se een slechte reactie op de therapie; dit wordt verwacht.”
in gepubliceerde fase III-onderzoeken had 62% tot 75% van de patiënten met relapsing-remitting MS één of meer recidieven binnen twee jaar, terwijl op disease-modifying medicament therapy ongeveer een vierde een aanhoudende toename in de Expanded Disability Status Scale score had, ongeveer een vierde één of meer gadolinium (Gd)-versterkende laesies had, en meer dan de helft één of meer nieuwe T2-laesies had.,
Het identificeren van non-responders is daarom de eerste overweging bij het managen van echte doorbraakziekte, zei Dr.Rudick, directeur van het Mellen Center for Multiple Sclerosis Treatment and Research in de Cleveland Clinic. Het zelfrapport van de patiënt en de globale indruk van de arts van verandering zijn gewoonlijk de eerste benaderingen, hoewel de geldigheid van deze benaderingen niet is bestudeerd.
recidieven lijken volgens Dr.Rudick geen betrouwbare marker te zijn voor respons op een ziektemodificerend geneesmiddel., In placebogecontroleerde klinische studies zullen veel patiënten die placebo blijven gebruiken in jaar 2 minder recidieven hebben dan in jaar 1—een regressie tot het gemiddelde fenomeen. Vertrouwen op terugval gegevens-vooral uit studies waarin patiënten worden overgeschakeld van placebo naar behandeling na een lange tijd-om een switch van therapie te rechtvaardigen is daarom misleidend, zei Dr. Rudick, die ook vicevoorzitter van onderzoek en ontwikkeling in het Neurologische Instituut van Cleveland Clinic en hoogleraar geneeskunde in de Cleveland Clinic Lerner College Of Medicine van Case Western Reserve University.,
“MRI-bevindingen zijn aanzienlijk meer veelbelovend,” zei hij. Verschillende studies suggereren dat Gd-aankleurende laesies of T2-laesies die zich ontwikkelen tijdens de behandeling betrouwbare indicatoren zijn van suboptimale respons of non-respons op een behandeling met interferon.
Dr. Rudick citeerde een studie waarin 383 patiënten met een klinisch geïsoleerd syndroom gedurende maximaal 18 maanden elke zes maanden MRI-scans ondergingen., Onder de patiënten die behandeld werden met interferon bèta-1a, hadden degenen die na zes maanden ten minste één GD-aankleurende laesie of twee of meer T2-laesies ontwikkelden, bijna vier keer het risico van conversie naar klinisch definitieve MS binnen 30 maanden (hazard ratio, 3,94), vergeleken met de behandelde patiënten die na zes maanden geen GD-aankleurende laesies en/of minder dan twee T2-laesies hadden.
MRI-activiteit ” blijkt na zes maanden een marker te zijn die progressie in de daaropvolgende 18 maanden identificeert en wordt voornamelijk gezien in de behandelde groepen, dus dit lijkt een treatment response marker te zijn,” zei Dr.Rudick., “We hoeven misschien niet een of twee jaar te wachten.”Dezelfde voorspeller is niet onderzocht in groepen behandeld met glatirameeracetaat, merkte hij op.
op dit moment is er geen betrouwbare biomarker voor respons of non-respons op interferon-of glatirameeracetaat. Echter, “meerdere studies door groepen wereldwijd hebben een botte of afwezige biologische en klinische respons op interferon in patiënten met hoge titer neutraliserende antilichamen gedocumenteerd,” zei hij.
Het managen van patiënten met doorbraakziekte begint met een monitoringstrategie, stelde Dr.Rudick., “Ik zie patiënten halfjaarlijks voor een geschiedenis en fysiek. Ik doe een jaarlijkse MRI-scan, en ik overweeg altijd de mogelijkheid van niet-naleving. Patiënten niet vrijwillig dat ze niet hun medicatie, ” zei hij.
vervolgens beveelt hij aan te bepalen hoeveel ziekteactiviteit toelaatbaar is. “Ik geloof dat dit moet worden geïndividualiseerd,” zei hij. “Bij veel patiënten wordt niet alleen een incidentele terugval verwacht, maar het kan ook goed zijn. U moet overwegen hoe goed de individuele patiënt herstelt van terugvallen.,”
agressievere behandeling zou gerechtvaardigd zijn bij patiënten die slecht herstellen van recidieven. “Voor patiënten op interferon, controleer ik neutraliserende antilichamen als ik in twijfel ben, en sommigen beweren dat alle patiënten op interferon antilichamen getest moeten hebben,” zei hij.
voor patiënten met onaanvaardbare niveaus van ziekteactiviteit, dienen artsen te overwegen de therapie te veranderen “waarschijnlijk eerder dan later”, adviseerde Dr.Rudick., Schakelen tussen interferonproducten en glatirameeracetaat is een gangbare praktijk voor patiënten met doorbraakziekte, maar er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde studies om deze praktijk te ondersteunen. Regressie naar het gemiddelde zal het uiterlijk van het schakelen naar voordeel rijden. Dr. Rudick adviseerde om de behandeling alleen te veranderen wanneer een patiënt neutraliserende antilichamen ontwikkelt terwijl hij interferon gebruikt, in welk geval de patiënt moet worden overgezet op glatirameracetaat.