MONTREAL—Behandling av pasienter med multippel sklerose (MS) som har gjennombruddet sykdomsaktivitet til tross for bruk av sykdomsmodifiserende medikamentell behandling krever identifisering av suboptimal responders, en overvåking strategi, og hensynet til stor grad udokumenterte behandlingsmetoder, sa Richard A. Rudick, MD, ved the 2008 World Congress på Behandling og Forskning på Multippel Sklerose.,
«En stor andel av pasienter med relapsing-remitting MS vil vise tegn til sykdom aktivitet innen ett til to år,» sa Dr. Rudick. «Dette er ikke nødvendigvis en dårlig respons på behandlingen, og dette er forventet.»
publisert I fase III-studier, 62% og 75% av pasienter med relapsing-remitting MS hadde en eller flere tilbakefall innen to år, mens på sykdomsmodifiserende medikamentell behandling, om en fjerde hatt en vedvarende økning i Expanded Disability Status Scale score, om en fjerdedel hadde ett eller flere gadolinium (Gd)-styrking av lesjoner, og mer enn halvparten hadde en eller flere nye T2 lesjoner.,
å Identifisere nonresponders, derfor, er første prioritet i forvaltningen virkelig gjennombrudd sykdom, sa Dr. Rudick, Direktør for Mellen Senter for Multippel Sklerose Behandling og Forskning ved Cleveland Clinic. Pasientens egenrapportering og legens global impression of change er vanligvis de første tilnærmingene, selv om gyldigheten av disse tilnærmingene har ikke blitt studert.
Tilbakefall ser ikke ut til å være en pålitelig markør for respons til en sykdomsmodifiserende stoffet, ifølge Dr. Rudick., I placebo-kontrollerte kliniske studier, mange pasienter som blir liggende på placebo vil ha færre tilbakefall i år 2 enn i år 1—en regresjon til å bety fenomen. Avhengighet av tilbakefall data—spesielt fra studier der pasienter er gått over fra placebo til behandling etter en lang tid—for å rettferdiggjøre et bytte av behandling er derfor misvisende, sa Dr. Rudick, som også er Nestleder av Forskning og Utvikling i Nevrologisk Institutt ved Cleveland Clinic og Professor i Medisin i Cleveland Clinic Lerner College of Medicine av Case Western Reserve University.,
«MR-funn er betydelig mer lovende,» sa han. Flere studier tyder på at Gd-styrking av lesjoner eller T2 lesjoner å utvikle under behandling er pålitelige indikatorer på suboptimal respons eller nonresponse å interferon-behandling.
Dr. Rudick sitert en studie der 383 pasienter med klinisk isolert syndrom gjennomgikk MR skanner hver sjette måned i opptil 18 måneder., Blant pasienter som behandles med interferon beta-1a, de som utviklet minst ett Gd-styrking av lesjon, eller to eller flere T2 lesjoner, på seks måneder hadde nesten fire ganger risikoen for konvertering til klinisk definitiv MS innen 30 måneder (hazard ratio, 3.94), sammenlignet med pasienter behandlet som ikke hadde Gd-styrking av lesjoner og/eller mindre enn to T2 lesjoner på seks måneder.
MR aktivitet «ser ut til å være en markør på seks måneder som identifiserer progresjon over de påfølgende 18 måneder og er hovedsakelig sett i det behandlede grupper, så dette ser ut til å være en behandling respons markør,» sa Dr. Rudick., «Kan vi ikke trenger å vente på ett eller to år.»Den samme prediktor har ikke blitt studert i grupper behandlet med glatiramer acetat, han bemerket.
På dette punktet, er det ingen pålitelig biomarkør for respons eller nonresponse å interferon eller glatiramer acetat. Imidlertid, «flere studier av grupper over hele verden har dokumentert en avstumpet eller fraværende biologisk og klinisk respons til interferon hos pasienter med høyt titer nøytraliserende antistoffer,» sa han.
Behandle pasienter med gjennombrudd sykdom starter med en overvåking strategi, hevdet Dr. Rudick., «Jeg ser pasienter semiannually for en historie og fysisk. Jeg gjør en årlig MR-undersøkelse, og jeg har alltid vurdere muligheten av manglende overholdelse. Pasienter ikke frivillig for at de ikke tar sine medisiner,» sa han.
Neste, han anbefaler å bestemme hvor mye sykdom aktivitet er utholdelig. «Jeg tror dette må være individualisert,» sa han. «I mange pasienter, en tilfeldig tilbakefall er ikke bare forventet, men det kan være greit. Du trenger å vurdere hvor godt den enkelte pasient ut fra tilbakefall.,»
Mer aggressive ledelsen ville være grunnlag for de pasientene som kommer seg dårlig fra tilbakefall. «For pasienter på interferon, jeg sjekke nøytraliserende antistoffer hvis jeg er i tvil, og noen hevder at alle pasienter på interferon bør ha antistoffer testet,» sa han.
For pasienter med uakseptable nivåer av sykdomsaktivitet, klinikere bør vurdere å endre terapi «sannsynligvis tidligere enn senere,» Dr. Rudick anbefales., Veksling mellom interferon produkter og glatiramer acetat er en vanlig praksis for pasienter med gjennombrudd sykdom, men det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier for å støtte denne praksisen. Regresjon til å mellomtiden vil drive utseendet av bytte mot nytte. Dr. Rudick anbefales at behandlingen bør bare være slått på når en pasient utvikler nøytraliserende antistoffer mens du er på interferon, og i så fall bør pasienten være byttet til glatiramer acetat.