MONTREAL-Die Behandlung von Patienten mit Multipler Sklerose (MS), die trotz der Anwendung einer krankheitsmodifizierenden medikamentösen Therapie eine bahnbrechende Krankheitsaktivität aufweisen, erfordert die Identifizierung suboptimaler Responder, eine Überwachungsstrategie und die Berücksichtigung weitgehend unbewiesener Behandlungsansätze, sagte Richard A. Rudick, MD, auf dem Weltkongress 2008 für Behandlung und Forschung bei Multipler Sklerose.,
„Ein großer Teil der Patienten mit rezidivierend remittierender MS zeigt innerhalb von ein bis zwei Jahren Anzeichen einer Krankheitsaktivität“, sagte Dr. Rudick. „Dies ist nicht unbedingt eine schlechte Reaktion auf die Therapie; Dies wird erwartet.“
In veröffentlichten Phase-III-Studien hatten 62% bis 75% der Patienten mit rezidivierend remittierender MS innerhalb von zwei Jahren einen oder mehrere Rezidive, während bei einer krankheitsmodifizierenden medikamentösen Therapie etwa ein Viertel einen anhaltenden Anstieg hatte Erweiterter Disability Status Scale Score, etwa ein Viertel hatte eine oder mehrere Gadolinium (Gd)-verstärkende Läsionen und mehr als die Hälfte hatte eine oder mehrere neue T2-Läsionen.,
Die Identifizierung von Nonrespondern ist daher die erste Überlegung bei der Behandlung einer echten Durchbruchkrankheit, sagte Dr. Rudick, Direktor des Mellen Center for Multiple Sklerose Treatment and Research an der Cleveland Clinic. Patientenselbstbericht und der globale Eindruck des Arztes von Veränderung sind in der Regel die ersten Ansätze, obwohl die Gültigkeit dieser Ansätze nicht untersucht wurde.
Rückfälle scheinen laut Dr. Rudick kein zuverlässiger Marker für die Reaktion auf ein krankheitsmodifizierendes Medikament zu sein., In placebokontrollierten klinischen Studien haben viele Patienten, die unter Placebo bleiben, im Jahr 2 weniger Rückfälle als im Jahr 1—eine Regression auf das mittlere Phänomen. Die Abhängigkeit von Rückfalldaten-insbesondere aus Studien, in denen Patienten nach längerer Zeit von Placebo auf Behandlung umgestellt werden—, um einen Therapiewechsel zu rechtfertigen, sei daher irreführend, sagte Dr. Rudick, der auch stellvertretender Vorsitzender ist Forschung und Entwicklung am Neurologischen Institut der Cleveland Clinic und Professor für Medizin in der Cleveland Clinic Lerner College of Medicine der Case Western Reserve University.,
„MRT-Befunde sind wesentlich vielversprechender“, sagte er. Mehrere Studien legen nahe, dass Gd-verstärkende Läsionen oder T2-Läsionen, die sich während der Behandlung entwickeln, zuverlässige Indikatoren für ein suboptimales Ansprechen oder eine Nichtantwort auf die Interferonbehandlung sind.
Dr. Rudick zitierte eine Studie, in der 383 Patienten mit klinisch isoliertem Syndrom bis zu 18 Monate lang alle sechs Monate einer MRT unterzogen wurden., Bei Patienten, die mit Interferon Beta-1a behandelt wurden, hatten diejenigen, die nach sechs Monaten mindestens eine Gd-verstärkende Läsion oder zwei oder mehr T2-Läsionen entwickelten, fast das Vierfache des Risikos, innerhalb von 30 Monaten in klinisch definierte MS umzuwandeln (Hazard Ratio, 3.94), verglichen mit behandelten Patienten, die nach sechs Monaten keine Gd-verstärkenden Läsionen und/oder weniger als zwei T2-Läsionen hatten.
MRT-Aktivität „scheint nach sechs Monaten ein Marker zu sein, der das Fortschreiten in den folgenden 18 Monaten identifiziert und überwiegend in den behandelten Gruppen beobachtet wird, sodass dies ein Marker für das Ansprechen auf die Behandlung zu sein scheint“, sagte Dr. Rudick., „Wir müssen vielleicht nicht ein oder zwei Jahre warten.“Der gleiche Prädiktor wurde nicht in Gruppen untersucht, die mit Glatirameracetat behandelt wurden.
Zu diesem Zeitpunkt gibt es keinen zuverlässigen Biomarker für die Reaktion oder Nichtantwort auf Interferon oder Glatirameracetat. „Mehrere Studien von Gruppen weltweit haben jedoch ein abgestumpftes oder fehlendes biologisches und klinisches Ansprechen auf Interferon bei Patienten mit hochtiterneutralisierenden Antikörpern dokumentiert“, sagte er.
Die Behandlung von Patienten mit Durchbruchkrankheiten beginnt mit einer Überwachungsstrategie, behauptet Dr. Rudick., „Ich sehe Patienten halbjährlich für eine Geschichte und körperliche. Ich mache einen jährlichen MRT-Scan und betrachte immer die Möglichkeit der Nichteinhaltung. Patienten melden sich nicht freiwillig, dass sie ihre Medikamente nicht einnehmen“, sagte er.
Als nächstes empfiehlt er zu entscheiden, wie viel Krankheitsaktivität verträglich ist. „Ich glaube, das muss individualisiert werden“, sagte er. „Bei vielen Patienten wird nicht nur ein gelegentlicher Rückfall erwartet, sondern es kann auch in Ordnung sein. Sie müssen überlegen, wie gut sich der einzelne Patient von Rückfällen erholt.,“
Ein aggressiveres Management wäre bei Patienten gerechtfertigt, die sich schlecht von Rückfällen erholen. „Bei Patienten mit Interferon überprüfe ich im Zweifelsfall neutralisierende Antikörper, und einige argumentieren, dass bei allen Patienten mit Interferon Antikörper getestet werden sollten“, sagte er.
Bei Patienten mit inakzeptabler Krankheitsaktivität sollten Kliniker einen Therapiewechsel „wahrscheinlich früher als später“ in Betracht ziehen, riet Dr. Rudick., Der Wechsel zwischen Interferonprodukten und Glatirameracetat ist bei Patienten mit Durchbrucherkrankungen üblich, es gibt jedoch keine randomisierten kontrollierten Studien, die diese Praxis unterstützen. Die Regression auf den Mittelwert wird das Auftreten eines Wechsels zum Nutzen vorantreiben. Dr. Rudick empfahl, die Behandlung nur dann zu wechseln, wenn ein Patient unter Interferon neutralisierende Antikörper entwickelt, in diesem Fall sollte der Patient auf Glatirameracetat umgestellt werden.