bij de behandeling van de spoedeisende hulp van de patiënt met hypovolemic shock bestaan drie doelstellingen: (1) maximaliseren van de zuurstofafgifte – voltooid door ervoor te zorgen dat de ventilatie adequaat is, de zuurstofverzadiging van het bloed verhogen en de bloedstroom herstellen, (2) verder bloedverlies beheersen en (3) vochtreanimatie. Ook moet de dispositie van de patiënt snel en op de juiste wijze worden bepaald.,
maximale zuurstofafgifte
de luchtweg van de patiënt moet onmiddellijk na aankomst worden beoordeeld en indien nodig worden gestabiliseerd. De diepte en snelheid van de ademhaling, evenals ademgeluiden, moeten worden beoordeeld. Als pathologie (bijvoorbeeld pneumothorax, hemothorax, klepel borst) die interfereert met de ademhaling wordt gevonden, moet onmiddellijk worden aangepakt. Aan alle patiënten moet extra zuurstof met hoge stroom worden toegediend en indien nodig moet beademingsondersteuning worden gegeven., Overmatige positieve druk ventilatie kan schadelijk zijn voor een patiënt die lijdt aan hypovolemische shock en moet worden vermeden.
twee IV-lijnen met grote doorlaat moeten worden gestart. De wet van Poiseuille stelt dat de stroom omgekeerd gerelateerd is aan de lengte van de IV katheter en direct gerelateerd is aan zijn straal aan de vierde macht. Zo is een korte IV-katheter met groot kaliber ideaal; het kaliber is veel belangrijker dan de lengte., IV toegang kan worden verkregen door middel van percutane toegang in de antecubitale aderen, cutdown van saphenous of arm aders, of toegang in de centrale aders met behulp van de Seldinger techniek. Als centrale lijnen worden verkregen, moet een katheter met grote boring en één lumen worden gebruikt. Intraosseous access is en wordt nog steeds gebruikt voor hypotensieve kinderen jonger dan 6 jaar. Intraossale toegang is ook gebruikt bij volwassenen met hypotensieve werking. De belangrijkste factor bij het bepalen van de toegangsweg is de vaardigheid en ervaring van de beoefenaar.,
plaatsing van een arteriële lijn dient overwogen te worden bij patiënten met een ernstige bloeding. Voor deze patiënten zal de arteriële lijn continue bloeddrukbewaking bieden en ook het testen van arterieel bloedgas vergemakkelijken.
zodra IV toegang is verkregen, wordt de eerste vloeistofreanimatie uitgevoerd met een isotone kristalloïde, zoals een Ringer-lactaatoplossing of een normale zoutoplossing. Een initiële bolus van 1-2 L wordt gegeven bij een VOLWASSENE (20 mL/kg bij een pediatrische patiënt), en de respons van de patiënt wordt beoordeeld.,
als de vitale functies weer normaal worden, kan de patiënt worden gecontroleerd om stabiliteit te garanderen, en bloed moet worden verzonden voor getypt en vergeleken. Als de vitale functies tijdelijk verbeteren, moet de kristalloïde infusie worden voortgezet en moet er typespecifiek bloed worden verkregen. Als er weinig of geen verbetering wordt waargenomen, moet de kristalloïde infusie worden voortgezet en MOET type O bloed worden gegeven (Type O Rh-negatief bloed moet worden gegeven aan vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd om sensibilisatie en toekomstige complicaties te voorkomen).,
als een patiënt stervende is en duidelijk hypotensief (klasse IV shock), moet in eerste instantie worden begonnen met zowel kristalloïd als type O bloed. Deze richtlijnen voor kristalloïde en bloedinfusie zijn geen regels; de therapie moet gebaseerd zijn op de conditie van de patiënt.
in een dubbelblind gerandomiseerd klinisch onderzoek met 294 patiënten met ernstig trauma, vonden de onderzoekers dat 3% hypertone zoutoplossing (HSS) veilig en effectief was in de reanimatie van patiënten met hypovolemische shock. De resultaten toonden aan dat 3% en 7. ,5% HSSs herstelde snel de gemiddelde arteriële druk en leidde tot de behoefte aan een ongeveer 50% lager totaal vloeistofvolume in vergelijking met de lactaatgroep Ringer ‘ s solution (LRS) (P < 0,001).
de positie van de patiënt kan worden gebruikt om de bloedsomloop te verbeteren; een voorbeeld is het verhogen van de hypotensieve benen van de patiënt terwijl er vocht wordt toegediend. Een ander voorbeeld van nuttige positionering is het rollen van een hypotensieve zwaardpatiënt met trauma op haar linkerkant, die de foetus verplaatst van de inferieure vena cava en de bloedsomloop verhoogt., De positie van Trendelenburg wordt niet langer aanbevolen voor hypotensieve patiënten, omdat de patiënt aanleg heeft voor aspiratie. Bovendien verbetert de positie van Trendelenburg de cardiopulmonale prestaties niet en kan de gasuitwisseling verergeren.
autotransfusie kan mogelijk zijn bij sommige patiënten met trauma. Verscheidene apparaten die voor de steriele inzameling, anticoagulation, filtratie, en terugkeer van bloed toestaan zijn beschikbaar. In de traumasetting, is dit bloed bijna altijd van een hemothorax verzameld door middel van tube thoracostomie.,
beheersing van verder bloedverlies
controle van verdere bloedingen hangt af van de bron van de bloeding en vereist vaak chirurgische interventie. Bij de patiënt met trauma, externe bloeding moet worden gecontroleerd met directe druk; interne bloeding vereist chirurgische interventie. Fracturen met lange botten moeten met tractie worden behandeld om het bloedverlies te verminderen.
bij de patiënt bij wie de pols verloren is gegaan in de ED of vlak voor aankomst, kan een nood thoracotomie met cross-clamping van de aorta geïndiceerd zijn om de bloedtoevoer naar de hersenen te behouden., Deze procedure is op zijn best palliatief en vereist onmiddellijke overplaatsing naar de operatiekamer.
bij de patiënt met gastro-intestinale bloedingen zijn intraveneuze vasopressine-en H2-blokkers gebruikt. Vasopressine wordt vaak geassocieerd met bijwerkingen, zoals hypertensie, aritmieën, gangreen en myocardiale of splanchnische ischemie. Daarom moet deze maatregel als secundair aan de meer definitieve maatregelen worden beschouwd. H2-blokkers zijn relatief veilig, maar hebben geen bewezen voordeel.,
somatostatine-en octreotideinfusies verminderen gastro-intestinale bloedingen als gevolg van varices en ulcus pepticum. Deze agenten bezitten de voordelen van vasopressine zonder de significante bijwerkingen.
bij patiënten met variceale bloedingen kan het gebruik van een sengstaken-Blakemore tube worden overwogen. Deze apparaten hebben een maagballon en een slokdarmballon. De maag wordt eerst opgeblazen, en dan de slokdarm wordt opgeblazen als het bloeden doorgaat., Het gebruik van deze buis is geassocieerd met ernstige bijwerkingen, zoals slokdarm breuk, verstikking, aspiratie en mucosale ulceratie. Daarom mag het gebruik ervan slechts als tijdelijke maatregel in extreme omstandigheden worden beschouwd.
vrijwel alle oorzaken van acute gynaecologische bloedingen die hypovolemie veroorzaken (bijv. buitenbaarmoederlijke zwangerschap, placenta previa, abruptio placenta, gescheurde cyste, miskraam) vereisen een chirurgische ingreep.
vroegtijdige raadpleging en definitieve zorg zijn de sleutels., Het doel in de ED is om de hypovolemische patiënt te stabiliseren, de oorzaak van het bloeden te bepalen en zo snel mogelijk definitieve zorg te bieden. Als overplaatsing naar een ander ziekenhuis noodzakelijk is, moeten de middelen vroeg worden gemobiliseerd.
bij patiënten met een trauma moet de chirurg (of het traumateam) voorafgaand aan de aankomst van de patiënt op de hoogte worden gesteld als het personeel van de medische spoedeisende hulp wijst op mogelijk ernstig letsel., In een 55-jarige patiënt met buikpijn, bijvoorbeeld, noodsituatie ultrasonografie van de buik kan nodig zijn om een abdominale aorta aneurysma te identificeren voordat de vaatchirurg wordt aangemeld. Elke patiënt moet individueel worden beoordeeld, omdat het uitstellen van definitieve zorg morbiditeit en mortaliteit kan verhogen.
reanimatie
of kristalloïden of colloïden het beste zijn voor reanimatie blijft een kwestie van discussie en onderzoek., Veel vloeistoffen zijn onderzocht voor gebruik in reanimatie; deze omvatten isotone natriumchloride-oplossing, lactaat Ringer-oplossing, hypertone zoutoplossing, albumine, gezuiverde eiwitfractie, vers bevroren plasma, hetastarch, pentastarch en dextran 70.
voorstanders van colloïdale reanimatie beweren dat de verhoogde oncotische druk die met deze stoffen wordt geproduceerd, longoedeem vermindert. Nochtans, staat de pulmonale vasculatuur aanzienlijke stroom van materiaal, met inbegrip van proteã nen, tussen de intravasculaire ruimte en interstitium toe., Handhaving van de pulmonale hydrostatische druk bij minder dan 15 mm Hg lijkt een belangrijker factor te zijn bij het voorkomen van longoedeem.
een ander argument is dat er minder colloïd nodig is om het intravasculaire volume te verhogen. Studies hebben aangetoond dat dit waar is. Nochtans, hebben zij nog geen verschil in resultaat met colloã den in vergelijking met kristalloã den aangetoond.,
Synthetische colloïdoplossingen, zoals hetastarch, pentastarch en dextran 70, hebben enkele voordelen in vergelijking met natuurlijke colloïden zoals gezuiverde eiwitfractie, vers bevroren plasma en albumine. Ze hebben dezelfde volumeuitbreidende eigenschappen, maar vanwege hun structuren en hoge moleculaire gewichten, blijven ze meestal in de intravasculaire ruimte, waardoor het optreden van interstitiële oedeem wordt verminderd., Hoewel er theoretische voordelen bestaan, hebben studies geen verschil aangetoond in beademingsparameters, longfunctietestresultaten, dagen met een beademingsapparaat, totale ziekenhuisdagen of overleving.
de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) adviseert tegen het gebruik van colloïden-hydroxyethylzetmeel (HES) bij patiënten met ernstige sepsis of risico op acuut nierletsel. Artsen moeten ook het gebruik van colloïden vermijden bij patiënten met hoofdletsel en zich onthouden van toediening van gelatines en HES bij orgaandonoren.,
De combinatie van hypertone zoutoplossing en dextran is ook onderzocht vanwege eerdere aanwijzingen dat het de contractiliteit en circulatie van het hart kan verbeteren. Studies in de VS en Japan hebben geen verschil aangetoond wanneer deze combinatie werd vergeleken met isotone natriumchlorideoplossing of Ringer-lactaatoplossing. Dus, ondanks de vele beschikbare reanimatievloeistoffen, de huidige aanbevelingen nog steeds pleiten voor het gebruik van normale zoutoplossing of lactaat Ringer oplossing. In de VS, een reden voor het overheersende gebruik van kristalloïden over de andere reanimatieve vloeistoffen is kosten.,
recente literatuur suggereert dat vroege toediening van FFP en bloedplaatjes de overleving verbetert en de totale PRBC-behoefte vermindert bij patiënten die een massale transfusie ondergaan.
herstel van normaal circulerend volume en BP voordat de bloeding definitief onder controle werd gebracht
tijdens de Eerste Wereldoorlog, observeerde en karakteriseerde Cannon patiënten in klinische shock. Hij stelde later een model voor van tolerante hypotensie bij de behandeling van rompwonden, met de bedoeling verdere bloedingen te minimaliseren.,
bevindingen uit vroege studies toonden aan dat dieren die werden gebloed een verhoogde overleving hadden als ze vochtreanimatie kregen. In deze studies was de bloeding echter goed onder controle met ligatie na het bloeden van de dieren.
tijdens de Koreaanse en Vietnam-oorlogen werd de nadruk gelegd op een veel agressievere vloeistofreanimatie, evenals op een snelle toegang tot definitieve zorg. Er werd opgemerkt dat patiënten die agressief werden gereanimeerd de neiging om betere resultaten te hebben, en in de jaren 1970, werden deze principes op grote schaal aangenomen bij civiele patiënten.,
sindsdien zijn vele studies uitgevoerd om te bepalen of deze principes geldig zijn bij patiënten met ongecontroleerde bloedingen. De meeste van deze studies toonden een verhoogde overleving aan in de permissieve hypotensie of vertraagde behandelingsarmen. De theorie is dat verhoogde druk meer bloedingen veroorzaakt en initiële stolsels verstoort, terwijl extreme hypotensie het risico op cerebrale perfusie kan verhogen.,
de vragen die niet adequaat zijn beantwoord zijn de volgende: welke mechanismen en letselpatronen zijn meer vatbaar voor herstel van circulerend bloedvolume? Welke bloeddruk is voldoende, maar niet buitensporig?
hoewel sommige gegevens erop wijzen dat een systolische bloeddruk van 80-90 mm Hg voldoende kan zijn om een truncaal trauma zonder hoofdletsel door te dringen, zijn verdere studies nodig.,
De huidige aanbevelingen zijn voor agressieve vochtreanimatie met een Ringer-lactaatoplossing of een normale zoutoplossing bij alle patiënten met tekenen en symptomen van shock, ongeacht de onderliggende oorzaak.