ik was drowsily typen van notities onlangs tijdens een verder rustige middag in de intensive care unit, de klinkende oproep op de overhead spreker brak me wakker: “CODE BLAUW! Begane grond imaging suite. CODE BLAUW.,”
als stagiair die die dag patiënten opnam, had ik ook de verantwoordelijkheid om te dienen als first responder bij elke Code Blue — een medische term die betekent dat een patiënt onmiddellijke hulp nodig heeft, vaak als gevolg van een levensbedreigende noodsituatie.een menigte van verschillende medische stafleden verzamelde zich snel in de kleine kamer waar een oudere man, Mr.R, onverwacht zijn pols had verloren tijdens een CAT-scan. Gedurende enkele minuten onderging de patiënt meerdere ronde rib-brekende stoten op zijn borst om zijn hart opnieuw op te starten.,toen, plotseling, een verpleegster die was het lezen van zijn medische kaart schreeuwde: “deze man heeft een geavanceerde richtlijn van zes jaar geleden die zegt dat hij niet wil reanimatie maatregelen!”
bijna alle hoofden in de kamer gedraaid, veel stafleden verward over het al dan niet voortzetten van de reanimatie. De advanced directive is een juridisch document dat de voorkeuren van een patiënt voor medische zorg registreert voor het geval het communiceren ervan onmogelijk is. In de meeste gevallen, een “niet reanimeren” order alleen zou kunnen stoppen met een medisch team van het nastreven van verdere interventie.,
maar deze man, in tegenstelling tot veel patiënten op de intensive care die duidelijk dicht bij de dood waren, was het ziekenhuis binnengelopen voor een keuzediagnose. Vanaf die ochtend was hij niet dicht bij de dood, en zelfs binnen enkele ogenblikken van het begin van de reanimatie, waren we er redelijk zeker van dat we hem konden reanimeren.mijn senior resident gaf me de opdracht om erachter te komen wie Mr.R had vermeld als zijn gevolmachtigde in de gezondheidszorg, zijn stand-in medische beslisser. We moesten er zeker van zijn dat Mr.R niet meer zou willen.
de volmacht was zijn zoon, die in een andere staat woonde., Toen ik belde om de wensen van zijn vader te controleren, was zijn antwoord ondubbelzinnig: “mijn vader zou willen dat alles gedaan werd om zijn leven te redden.”
minuten later kregen we weer een pols en werd Mr.R naar de intensive care afdeling gestuurd, waar hij tijdelijk werd geïntubeerd op een beademingsapparaat voor een paar uur. Nadat hij van de beademing was gespeend, keek hij me aan en zei: “Bedankt, doc. Als jullie er niet waren geweest, was ik vandaag niet gekomen.”
Ik vroeg hem opnieuw of hij zou willen worden gereanimeerd of geïntubeerd indien nodig om hem in leven te houden., Hij zei dat hij dat zou doen, zolang het niet een leven zou betekenen dat permanent afhankelijk is van een machine.hij liep twee dagen later het ziekenhuis uit, wetende dat hij bijna was overleden. Wat hij niet wist was dat afgezien van zijn hartstilstand, hij een stap dichter bij de dood zou komen door een gebrek aan duidelijkheid in zijn code status, wat gemakkelijk had kunnen resulteren in het stoppen van onze pogingen om hem te reanimeren.
End-of-life zorg is een enorm complex onderwerp., Een bijzonder verontrustend aspect is de” code status ” discussie, waarin patiënten beslissen of invasieve maatregelen al dan niet uitgevoerd worden als ze nodig zijn tijdens een noodsituatie.
alle patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis worden gevraagd naar hun codestatus, vaak door een medische stagiair of ingezetene. (Velen hebben ook formulieren ondertekend, zoals oudere DNR-instructies of de nieuwere MOLST, maar ze worden altijd mondeling gevraagd.,)
aan een patiënt vragen of ze “volledige Code” zijn gaat vaak als volgt: “zou u willen dat alle maatregelen worden genomen om u in leven te houden, inclusief borstcompressies, schokken en medicijnen om uw hart te laten kloppen, en/of een beademingsbuis verbonden met een beademingsapparaat om u te helpen ademen als dat nodig was?”
een patiënt heeft de optie “Volledige Code”, “DNR” (niet reanimeren), ” DNI ” (niet intuberen) of zowel DNR als DNI. Deze keuze is verre van eenvoudig, en de manier waarop deze vragen worden geformuleerd kan een belangrijke factor zijn in de keuze van een patiënt.,mijn collega herinnerde zich dat ze haar senior coassistent tegen een patiënt hoorde zeggen: “wil je dat we heldhaftige, invasieve maatregelen nemen, zoals een buis in je keel steken of op je borst slaan, of wil je dat we je rustig laten passeren?”Het is niet verwonderlijk dat de patiënt voor de laatste koos.
sommigen zouden beweren dat de formulering” vreedzaam doorgeven ” alleen geschikt is voor een patiënt die niets te winnen heeft bij invasieve maatregelen. Het gesprek vraagt iets anders in een geval als Mr. R ‘ s, wanneer een patiënt slechts tijdelijk hoeft te worden geïntubeerd.,
Het informeren van patiënten over de mogelijke uitkomsten van hun beslissing is van cruciaal belang, maar studies suggereren dat artsen dit in minder dan een derde van hun codediscussies vermelden.
Ik heb ontdekt dat wanneer patiënten de waarschijnlijke uitkomsten waar ze mee te maken hebben echt begrijpen, hun beslissing vaak — hoewel niet altijd — overeenkomt met wat ik hen zou hebben aanbevolen. Voor velen houdt dit in dat voor intubatie wordt gekozen zolang het waarschijnlijk tijdelijk is, en borstcompressies worden vermeden, tenzij er een matige tot hoge mogelijkheid van significant herstel is.,
Ik vind dat compassie uitdrukken helpt, net als eenvoudig zijn over de prognose, en het aanbieden van aanbevelingen om een beslissing te begeleiden.
discussies over de stand van de Code belichamen echt het idee dat geneeskunde meer een kunst dan een wetenschap is. Gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben bewezen dat met gespecialiseerde voorbereiding en praktijk, bewoners meer doordacht en verantwoordelijk kunnen worden in hoe we deze delicate gesprekken benaderen.
Dit is vooral belangrijk in het licht van gegevens die suggereren dat de werkelijke wensen van patiënten verre kunnen zijn van wat zij vermelden voor hun codestatus., In een studie gericht op patiënten die verkozen om te worden “DNR/DNI,” meer dan de helft van hen veranderde hun codestatus intubatie omvatten wanneer gepresenteerd met specifieke medische scenario ‘ s, en 20 procent veranderde hun reactie op het proberen reanimatie voor een hartstilstand.
de discrepantie in deze studie werd het best verklaard door limieten voor het inzicht van de patiënten in hoe reversibel hun aandoening was, en wat voor soort kwaliteit van leven ze daarna waarschijnlijk zouden leiden., Bijvoorbeeld, toen gevraagd werd over tijdelijke intubatie voor levensbedreigende maar omkeerbare luchtwegzwelling, wilde 58 procent hun “DNI”status veranderen.
Dit is een verhitte discussie in de moderne geneeskunde: moeten artsen proberen om deze beslissingen te sturen, of gewoon de medische feiten verstrekken zonder aanbevelingen, zodat de patiënt om te beslissen?
elk heeft een potentieel nadeel: het sturen van de beslissing kan inbreuk maken op de autonomie van de patiënt en het risico lopen de vooroordelen van de arts te overwegen., Het verstrekken van” alleen de feiten ” zou kunnen betekenen onttrekken aan de verantwoordelijkheid van de arts om patiënten de begeleiding die ze kunnen willen en nodig hebben.
wat duidelijk is, is dat, hoewel de afgelopen jaren grote vooruitgang hebben gebracht in de manier waarop artsen en patiënten gesprekken over het einde van het leven benaderen, we als artsen nog steeds een weg te gaan hebben om ervoor te zorgen dat onze patiënten zowel leven als sterven zoals ze zouden hopen.Abraar Karan, Arts, woont in Brigham And Women ‘ s Hospital en Harvard Medical School (Twitter: @Abraartaran)., De meningen in dit artikel zijn uitsluitend die van de auteur en weerspiegelen niet de standpunten en meningen van Brigham And Women ‘ s Hospital.