PMC (Nederlands)

discussie

laparoscopische colorectale chirurgie is in populariteit gegroeid voor zowel benigne als maligne indicaties. Deze aanpak biedt over het algemeen verminderde postoperatieve pijn, verbeterde longfunctie, korter verblijf in het ziekenhuis, en de voordelen van verbeterde cosmetica.Echter, laparoscopische colorectale chirurgie is een technisch veeleisende procedure met een lange leercurve en vereist specifieke overwegingen op basis van de betrokken pathologie.,

bij de vaak voorkomende goedaardige indicaties, zoals inflammatoire darm of diverticulaire ziekte, zijn de procedures technisch moeilijk als gevolg van vervormde anatomie en ontsteking die leidt tot verhoogde conversie-en complicatiepercentages en vereisen ze significante chirurgische ervaring.9,10

aan de andere kant bij het benaderen van colorectale kanker, dienen laparoscopische oncologische factoren in aanmerking te worden genomen. De acceptatie van laparoscopie voor colorectale kanker evolueerde langzaam als gevolg van vroege meldingen van postoperatieve metastasen op de havenplaats, wat aanleiding gaf tot bezorgdheid over de oncologische veiligheid op lange termijn.,4 grote multicenter prospectieve gerandomiseerde trials5-7 hebben sindsdien de oncologische veiligheid van de laparoscopische benadering aangetoond bij patiënten met colorectale kanker, waarbij gelijkwaardige resultaten op lange termijn worden aangehaald als die van standaard open resectie en het debat over de oncologische veiligheid van deze benadering wordt afgesloten. Deze operaties moeten echter worden uitgevoerd door ervaren chirurgen en met inachtneming van oncologische principes, waaronder adequate lymfeklieren en wondvoorzorgsmaatregelen.

laparoscopische colectomie voor poliepen lijkt een eenvoudiger procedure voor zowel patiënten als chirurgen., Mobilisatie van de dikke darm en weefsel dissectie is over het algemeen eenvoudiger en gemakkelijker tijdens de operatie voor poliepen omdat er geen ontstekingsproces is betrokken en geen omvangrijke tumoren aanwezig zijn. Onze perioperatieve resultaten tonen een lage conversie van ongeveer 5%, een lage significante complicatie en geen sterfte. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de resultaten van andere recent gepubliceerde rapporten11,12 en zijn beter vergeleken met laparoscopie voor andere colorectale entiteiten, zoals kwaadaardige tumoren of diverticulaire ziekte.,8,13

sterke nadruk moet worden gelegd op preoperatieve lokalisatie van de poliepen. Poliepen in het cecal-gebied hoeven niet te worden gemarkeerd. In deze gevallen, een formele recht colectomie wordt uitgevoerd op welke manier dan ook. Voor poliepen op elke andere locatie worden lokalisatieprocedures sterk aanbevolen. We voeren routinematig endoscopisch tatoeëren voor de operatie omdat gebrek aan preoperatieve lokalisatie kan leiden tot conversie.14 intraoperatieve colonoscopie kan ook worden uitgevoerd; nochtans, kan het in hyperinflatie van de darm resulteren, waarbij de laparoscopische mening wordt verduisterd.,15 CO2 colonoscopie kan in deze gevallen als een goed alternatief dienen, aangezien de CO2 zeer snel wordt opgenomen uit het colon lumen.16

de verdeling van de polieplocatie in onze reeks toonde een meerderheid van de poliepen aan (66%) die zich aan de rechterkant bevinden. Deze bevinding is in overeenstemming met de bevindingen in andere series van laparoscopische colectomie voor poliepen, die 76% tot 78% van de patiënten met rechtszijdige poliepen melden.11,12,17

Deze bevinding is interessant omdat de meeste endoscopisch verwijderde poliepen zich in de linker colonzijde bevinden.,18 het feit dat de meeste chirurgisch verwijderde poliepen rechts zijn kan de terughoudendheid van de endoscopist weerspiegelen om grote en moeilijk te lokaliseren poliepen in de rechter dikke darm te verwijderen vanwege de angst voor complicaties zoals perforatie van de relatief dunne rechter dikke darmwand.

bovendien maakt dit de beslissing van de laparoscopist om laparoscopische segmentale resectie aan te bevelen nog eenvoudiger omdat laparoscopische rechtszijdige colectomieën gemakkelijker uit te voeren zijn.,Echter, wij geloven dat de belangrijkste kwestie bij het benaderen van deze patiënten het hoge risico op kanker in deze ogenschijnlijk goedaardige poliepen is. In onze serie, 14% van de patiënten had maligniteit in hun uiteindelijke pathologie ondanks de goedaardige endoscopische verschijning en pathologie resultaten voor de operatie. Bovendien, de meeste van de patiënten, 6 van de 9, die werden gevonden om kanker te hebben, had gevorderd stadium tumoren (stadium II of meer)., In andere recent gepubliceerde Series 11,12 en 17 zijn hogere percentages kanker tot 22% vastgesteld in de eindpathologie en een hoog percentage gevorderde kanker(Tabel 2).

Onze serie alleen patiënten bij wie zowel de endoscopische uiterlijk, beoordeeld door de arts en de pathologie waren goedaardig. Dit verschilde van andere gerapporteerde reeksen die alle neoplasmata met benigne preoperatieve histologie omvatten, ongeacht het endoscopische uiterlijk.,11 Dit kan het hogere tarief van kanker in andere reeksen 11,12,17 in vergelijking met onze studie verklaren. Dit verschil benadrukt het feit dat zelfs poliepen met een goedaardige endoscopische verschijning en goedaardige pathologie bedoeld voor chirurgie kan herbergen kanker die invasief kan zijn.

Het is moeilijk om betrouwbaar te voorspellen welke patiënten invasieve kanker zouden hebben geverifieerd in hun uiteindelijke pathologie. Het verband tussen de toenemende poliepgrootte en de mogelijkheid om kanker te herbergen is bekend.,18,20

echter, de grootte van een poliep bij patiënten doorverwezen voor een operatie kan niet betrouwbaar voorspellen of ontkennen het risico op kanker. In onze serie hadden 6 van de 9 kankerpatiënten (33%) een poliepgrootte ≤2cm, en de gemiddelde grootte van deze poliepen verschilde niet van de gemiddelde grootte van de goedaardige poliepen zoals door anderen is aangetoond.Een interessante optionele behandelingsmodaliteit voor moeilijke colonpoliepen is een combinatie van laparoscopie en endoscopie.,21,22 in deze techniek, helpt de laparoscopische chirurg om de darm te manipuleren om een gelijktijdige endoscopische resectie toe te staan en controleert tegelijkertijd de procedure voor mogelijke perforatie. Deze techniek kan voorkomen dat onnodige segmentale resecties; echter, het Mandaten een specifieke chirurgische set-up van verschillende teams. Bovendien moeten alle monsters intraoperatief worden beoordeeld op kanker, zodat de chirurg kan beslissen over formele resectie.