aan de redactie:
The American Thoracic Society (ATS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) onlangs gepubliceerde bijgewerkte richtlijnen voor de diagnose en behandeling van volwassenen met community-acquired pneumonia (CAP) (1). In de 12 jaar sinds de vorige editie van de richtlijnen werd gepubliceerd, is het belang van het opnemen van antimicrobiële stewardship principes in behandelingsrichtlijnen steeds meer erkend (2)., In 2017, de U. S. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee verstrekt begeleiding met betrekking tot deze kwestie voor de Amerikaanse behandelingsrichtlijnen. Een van de aanbevelingen luidt dat “wanneer er meerdere therapeutische opties beschikbaar zijn, een hiërarchie van aanbevelingen voor behandeling met antibiotica moet worden gegeven, waarbij” eerste keuze “opties zijn die met een adequate therapeutische werkzaamheid, het laagste risico op het faciliteren van antimicrobiële resistentie en het laagste risico op het bevorderen van C. difficile en andere bijwerkingen, met inachtneming van de gezondheidswaarde” (3)., De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft onlangs het aware (Access, Watch, and Reserve) framework ontwikkeld voor het classificeren van antibiotica op basis van antibiotica stewardship principes, en beveelt het gebruik ervan aan in behandelingsrichtlijnen (4, 5).
we zijn daarom bezorgd dat de 2019 versie van de ATS/IDSA CAP guidelines teleurstellend weinig gewicht lijkt te geven aan dergelijke antibiotica stewardship principes, terwijl we de WHO blijven aanbevelen om antibiotica te bewaken en te reserveren als eerstelijnsopties voor CAP in de meeste doelpopulaties., We stellen voor dat toegang tot antibiotica voldoende is voor veel patiënten en de voorkeur verdient vanuit het oogpunt van antibioticabeheer., Amoxicilline, dat is de eerste keuze behandeling voor CAP op basis van de 2019 WHO Model lijst van Essentiële Geneesmiddelen, en is ook vermeld als een eerste keuze optie in veel richtlijnen buiten de Verenigde Staten, wordt alleen aanbevolen in de ATS/IDSA richtlijnen, samen met doxycycline en macroliden als gelijkwaardige opties, voor patiënten zonder comorbiditeiten (zeer breed vermeld als “chronische hart -, long -, lever-of nierziekte; diabetes mellitus; alcoholisme; maligniteit; of asplenia”) (6, 7).,
in de Verenigde Staten hebben 6 op de 10 volwassenen één chronische ziekte en 4 op de 10 volwassenen hebben twee of meer chronische ziekten, zodat de aanbeveling voor amoxicilline van toepassing zal zijn op een minderheid van de volwassenen met CAP (8). Daarom zullen Amerikaanse artsen waarschijnlijk veel patiënten blijven behandelen met de Horlogegroep respiratoire fluoroquinolonen, een klasse van antibiotica met een goed gedocumenteerde neiging om de opkomst en verspreiding van antibioticaresistentie en clostridioides difficile infecties te bevorderen, evenals een verhoogd risico op bijwerkingen (U. S. Food and Drug Administration alert) (9, 10).,
dit belemmert de inspanningen van CDC om de totale antibioticaconsumptie en het gebruik van fluorochinolonen in de Verenigde Staten te verminderen (11). De Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee stelde ook voor dat richtlijnen aanbevelingen zouden moeten bevatten om patiënten te informeren over antibioticatherapie indien nodig., Dienovereenkomstig hadden de ontwikkelaars van de CAP-richtlijnen kunnen overwegen artsen te adviseren over het gebruik van antibiotica van de toegangsgroep zoals amoxicilline en doxycycline bij bepaalde patiënten met stabiele comorbide aandoeningen, samen met nauwlettende monitoring en adequate patiëntenvoorlichting.,nog verrassender is de vermelding van de Reservegroep van de vijfde generatie cefalosporine ceftaroline als eerste keuze empirische behandelingsoptie voor CAP (in combinatie met een macrolide) bij gehospitaliseerde volwassenen zonder risicofactoren voor methicilline-resistente Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa. Werkzaamheidsgegevens uit fase III-onderzoeken die suggereren dat ceftaroline superieur is aan ceftriaxon met betrekking tot klinische genezing, vereisen verder onderzoek, en de huidige vermelding als eerste keuze-optie is in strijd met fundamentele overwegingen op het gebied van antibioticabeheer (12, 13).,aangezien luchtweginfecties wereldwijd een van de meest voorkomende redenen zijn voor het voorschrijven van antibiotica, en in veel landen de Amerikaanse behandelingsaanbevelingen nog steeds als een belangrijke referentie worden beschouwd, lijkt het ons, als leden van de WHO EML antibiotica Working Group, dat dit een gemiste kans is voor antibioticabeheer. Wij zijn van mening dat er een duidelijke noodzaak is om alle behandelingsrichtlijnen beter af te stemmen op dezelfde leidende principes, en om een wereldwijde reeks evidence-based aanbevelingen op te stellen met een focus op het verbeteren van het gebruik van Access group antibiotica.,