casus report
een 38-jarige vrouw werd doorverwezen naar een kliniek voor evaluatie van nieuw erkende bilaterale hilar lymphadenopathie. Ze ontkende pulmonale of systemische symptomen, waaronder recente koorts, rillingen, gewichtsverlies, dyspneu, hoesten en pijn op de borst.
vijftien jaar eerder leed de patiënt aan acute interstitiële keratitis en acuut gehoorverlies., Een diagnose van het Cogan-syndroom werd gesteld op basis van de klinische presentatie, een audiogram met sensorineurale doofheid en een negatieve snelle plasma-reagens voor syfilis. Haar borstfoto was toen normaal. Hoewel haar symptomen verdwenen met een kuur van orale prednison, kreeg ze vervolgens episodische fotosesitiviteit en wazig zicht die reageerden op behandeling met topische corticosteroïden.
de medische voorgeschiedenis van de patiënt omvatte ook een positief testresultaat van het gezuiverd eiwitderivaat, chronische sinusitis met herhaalde sinusoperaties en gecontroleerde hypothyreoïdie., Ze was een ex-roker die al 10 jaar sigaretten rookte. Ze woonde in Arizona voordat ze naar Californië verhuisde.
een jaar geleden onderging de patiënt verwijdering van een maligne melanoom. Evaluatie op dat moment omvatte een thoraxfoto, die normaal was. Echter, de thoraxfoto verkregen vlak voor haar bezoek aan de kliniek toonde nieuwe bilaterale hilar lymfadenopathie (figuur 1). CT van de borst bevestigde bilaterale lymfadenopathie in de paratracheale, pretracheale, subcarinale en Hilaire regio ‘ s zonder parenchymale infiltraten (Figuur 2).,
bij lichamelijk onderzoek bleek de patiënt goed te zijn met normale vitale functies en geen koorts. Er waren geen palpabele supraclaviculaire of axillaire lymfeklieren. Onderzoek van de borst, buik, en huid toonde geen afwijkingen.op basis van de voorgeschiedenis en leeftijd van de patiënt was onze grootste zorg voor gedissemineerd maligne melanoom of lymfoom. Andere mogelijke mogelijkheden waren reactiveringstuberculose, pulmonale coccidioidomycose (vanwege haar verblijf in het zuidwesten van de Verenigde Staten) en pulmonale sarcoïdose (tabel).,
aantal witte bloedcellen; hemoglobine -, calcium -, albumine -, transaminase-en angiotensin-converting enzyme (ACE) – spiegels; en de resultaten van de urineanalyse waren allemaal normaal. Coccidioides-titers gaven geen eerdere blootstelling aan. De patiënt kon geen sputum produceren.
gezien de afwezigheid van pulmonale of systemische symptomen, besloten we om nodaal weefsel te verkrijgen voor analyse. Er werd een mediastinoscopie uitgevoerd en er werden 2 paratracheale lymfeklieren verkregen. Noncaseating granulomateuze lymfadenitis met reuzencellen werd geïdentificeerd in beide lymfeklieren (Figuur 3)., Er werden geen zuurvaste bacillen, schimmels of bacteriën gevonden. Er werd een vermoedelijke diagnose gesteld van benigne lymfadenopathie secundair aan het Cogan-syndroom.
de patiënt bleef het klinisch goed doen zonder behandeling 1 jaar na mediastinoscopie.
discussie
Cogan syndroom is een zeldzame ziekte bij jongvolwassenen die in 1945 voor het eerst werd gedefinieerd als een klinische entiteit met audiovestibulaire symptomen en oculaire ontsteking.1 sinds de eerste beschrijving zijn 2 Klinische presentaties erkend.,2 typisch Cogan syndroom, Cogan syndroom I, wordt gekenmerkt door acute interstitiële keratitis met audiovestibulaire disfunctie (acuut bilateraal gehoorverlies, vertigo, tinnitus, misselijkheid en braken).
atypisch Cogansyndroom, Cogansyndroom II, wordt gekenmerkt door audiovestibulaire disfunctie met inflammatoire ooglaesies naast of in plaats van interstitiële keratitis. Systemische betrokkenheid is waargenomen bij 20% tot 50% van de patiënten met het Cogan-syndroom.2,3
betrokkenheid van de longen komt zeer zelden voor., Pleuritis (hoesten, pijn op de borst) en voorbijgaande radiografische infiltraten op de borst behoren tot de vaker waargenomen longafwijkingen.3,4 dyspneu en hemoptysis zijn ook gemeld. Diffuse thoracale lymfadenopathie komt nog minder vaak voor dan pulmonale betrokkenheid en kan wijzen op een alternatieve diagnose.
gegeneraliseerde lymfadenopathie is beschreven, met een frequentie van 7% tot 18%.2,3,5 de mate van vergroting van de lymfeklieren en de specifieke lymfeklieren in kwestie zijn echter niet goed beschreven., Ons geval suggereert dat thoracale lymfadenopathie kan opvallend zijn en kan niet parallel het verloop van andere symptomen geassocieerd met de ziekte. Het is interessant dat onze patiënt diffuse thoracale lymfadenopathie had in afwezigheid van oculaire of auditieve symptomen. Haar lymfadenopathie kan een onderliggende systemische ontsteking weerspiegelen die niet wordt onthuld door haar symptomen.
bij het bepalen van de oorzaak van lymfadenopathie bij onze patiënt was de identificatie van histologische bevindingen die compatibel waren met het Cogan-syndroom belangrijk., De noncaseating granulomen en de lymfocytaire en reuzencelinfiltraten waargenomen in multipele lymfklierbiopsie monsters zijn consistent met eerder beschreven bevindingen bij het Cogan syndroom. Van de 10 lymfeklieren beschreven door Vollertsen and associates, bevatten er 3 1 milde granulomateuze ontsteking, reuzencellen en macrofagen, terwijl anderen niet-specifieke nodale inflammatoire hyperplasie hadden. Het gebrek aan bewijs van een causatief infectieus agens in de biopsie specimens van de patiënt is ook consistent met eerdere rapporten.,
bij het overwegen van de differentiële diagnose voor thorac – IC lymfadenopathie van onze patiënt, werden de meeste oorzaken gemakkelijk geëlimineerd. De lymfeknooppathologie sloot bijvoorbeeld gedissemineerd maligne melanoom en lymfoom uit. Verschillende infecties, waaronder reactivering tuberculose en coccidioidomycose, worden geassocieerd met verschillende symptomen, en de resultaten van speciale vlekken voor organismen en culturen waren negatief. Nochtans, onderscheidende deze presentatie van sarcoïdose was minder eenvoudig, omdat het syndroom van Cogan en sarcoïdose beide diagnoses van uitsluiting zijn.,
verschillende kenmerken maken sarcoïdose een minder waarschijnlijke diagnose bij deze patiënt. Eerst had ze een vastgestelde diagnose van Cogan syndroom, wat de hilar adenopathie kan verklaren. Ook het ACE-niveau was normaal. Hoewel de ACE-niveaus in sarcoïdose normaal kunnen zijn, maakt de combinatie van een normaal ACE-niveau met atypische klinische eigenschappen de diagnose minder waarschijnlijk.
Het is mogelijk dat haar eerdere oculaire Bevindingen en perceptief gehoorverlies werden veroorzaakt door sarcoïdose., Echter, bilaterale gehoorverlies en gelijktijdige interstitiële keratitis zijn zeer atypisch voor sarcoïdose, en toch zijn ze de klassieke symptomen van Cogan syndroom. De meer voorkomende oor -, neus-en keelverschijnselen van sarcoïdose omvatten bilaterale gezichtsverlamming en het syndroom van Heerfordt, die niet werden gezien bij deze patiënt. Haar geschiedenis en klinische cursus suggereren sterk dat haar adenopathie secundair was aan het al lang bestaande Cogan syndroom, in plaats van een nieuwe of een buitengewone presentatie van sarcoïdose.,
hoewel de oorzaak van het Cogan-syndroom onbekend is, wordt het acute optreden van deze ziekte vaak voorafgegaan door een infectie van de bovenste luchtwegen. Dit heeft geleid onderzoekers om te postuleren dat Chlamydia infectie is een mogelijke oorzaak.2,3,6 pogingen om veroorzakers te isoleren zijn echter teleurstellend.
andere gegevens suggereren dat het Cogan-syndroom een celgemedieerde auto-immuunziekte is. Verschillende rapporten hebben positieve reumatoïde factor antilichamen en antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA) (p-ANCA en myeloperoxidase-ANCA) beschreven bij patiënten met het Cogan syndroom.,8-12
Lunardi en associaten13 identificeerden 4 auto-antilichamen die werden gevonden bij alle patiënten met het Cogan-syndroom in hun studie. Muizen geïnjecteerd met deze auto-antilichamen toonden een klinisch beeld dat Cogan syndroom nabootst. In overeenstemming met hun gegevens, stelden de auteurs dat een infectieus agens de productie van antilichamen stimuleert die binnenoorcellen en oogmembranen aanvallen.Cogan syndroom kan een uitstekend klinisch model van moleculaire nabootsing tussen exogene infectieuze deeltjes en humane celantigenen vertegenwoordigen.
1. Cogan D., Syndroom van niet-syfilitische interstitiële keratitis en vestibuloauditory symptomen.
Arch Oftalmol.
Medicine (Baltimore).
1980;59:426-441.
3. Vollertsen RS, McDonald TJ, Younge BR, et al. Cogan ‘ s syndroom: 18 gevallen en een overzicht van de literatuur.
Mayo Clin Proc.
1986;61:344-361.
4. Vollertsen RS. Vasculitis en Cogan ‘ s syndroom.
Rheum Dis Clin North Am.
1990;16: 433-439.
5. Cheson BD, Bluming AZ, Alroy J. Cogan ‘ s syndroom: een systemische vasculitis.
Am J Med.
1976; 60: 549-555.
6., Ljungstrom L, Franzen C, Schlaug M, et al. Herinfectie met
Chlamydia pneumoniae
kan geïsoleerde en systemische vasculitis veroorzaken in kleine en grote bloedvaten.
Scand J infecteren Dis Suppl.
Ann Rheum Dis.
Nippon Jinzo Gakkai Shi.
1996; 38: 423-427.
9. Tervaert JW, Mulder L, Stegeman C, et al. Het optreden van auto-antilichamen tegen humane leukocytenelastase bij Wegener-granulomatose en andere ontstekingsstoornissen.
Ann Rheum Dis.
1993; 52:115-120.
10. Yamanishi Y, Ishioka S, Takeda M, et al., Atypisch syndroom van Cogan geassocieerd met antineutrofiel cytoplasmatische autoantilichamen.
Br J Reumatol.
1996; 35: 601-603.
11. Ikeda M, Okazaki H, het syndroom van Minota S. Cogan met antineutrofiel cytoplasmisch autoantilichaam.
Ann Rheum Dis.
2002; 61: 761-762.
12. Brijker F, Magee CC, Tervaert JW, et al. Outcome analyse van patiënten met vasculitis geassocieerd met antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen.
Clin Nefrol.
Lancet.