Tre mål finnes i akuttmottaket behandling av pasient med hypovolemic sjokk som følger: (1) maksimere oksygentilførsel – ferdigstilt ved å sikre dekningen av ventilasjon, økt oksygenmetning i blodet, og gjenopprette blodsirkulasjonen, (2) kontrollere ytterligere blodtap, og (3) væske-og lungeredning. Også pasientens disposisjon skal være raskt og riktig fastsatt.,
Maksimering av oksygen levering
pasientens luftveier bør vurderes umiddelbart ved ankomst og stabilisert hvis det er nødvendig. Dybde og hastighet på respirations, samt respirasjonslyder, bør vurderes. Hvis patologi (f.eks, pneumothorax, hemothorax, flail chest) som forstyrrer pust er funnet, bør det tas opp umiddelbart. High-flow supplerende oksygen bør gis til alle pasienter, og ventilatory støtte bør gis, dersom det er nødvendig., Overdreven positivt trykk ventilasjon kan være skadelig for en pasient lider hypovolemic sjokk og bør unngås.
To store-bar IV linjene bør være i gang. Den Poiseuille loven sier at flyten er omvendt relatert til lengden av IV kateteret og direkte knyttet til dens radius til den fjerde kraft. Dermed, en kort stort kaliber IV kateteret er ideelt; kaliber er mye viktigere enn lengden., IV-tilgang kan oppnås ved hjelp av perkutan tilgang i antecubital årer, metode av saphenous eller arm vener, eller tilgang i sentrale vener ved hjelp av Seldinger teknikk. Hvis sentrale linjer er innhentet, en stor bar enkelt-lumen kateteret skal brukes. Intraosseous tilgang har og fortsetter å bli brukt for hypotensive barn yngre enn 6 år. Intraosseous tilgang har også blitt brukt i hypotensive voksne. Den viktigste faktoren i å bestemme ruten av tilgang er utøverens dyktighet og erfaring.,
Plassering av en arteriell linje bør vurderes for pasienter med alvorlig blødning. For disse pasientene, arteriell linje vil gi kontinuerlig blodtrykk overvåking og også lette arterielt blod gass testing.
en Gang IV tilgang er innhentet, første væske-og lungeredning er utført med en isotonisk crystalloid, for eksempel lactated Ringer løsning eller fysiologisk saltvann. En innledende bolus av 1-2 L er gitt i en voksen (20 mL/kg i en pediatrisk pasient), og pasientens respons er vurdert.,
Hvis vitale tegn tilbake til det normale, kan pasienten overvåkes for å sikre stabilitet, og blod skal være skrevet og sendt for cross-matchet. Hvis vitale tegn forbigående bedre, crystalloid infusjon bør fortsette og type-spesifikke blod innhentet. Hvis det er lite eller ingen forbedring er sett, crystalloid infusjon bør fortsette, og type O blod bør gis (type O Rh-negative blod skal bli gitt til kvinnelige pasienter i fertil alder for å forebygge allergi og fremtidige komplikasjoner).,
Hvis en pasient er døende og markant hypotensive (klasse IV sjokk), både crystalloid og type O blodet bør være i gang i første omgang. Disse retningslinjene for crystalloid og blod infusjon er ikke regler; terapi bør være basert på tilstanden til pasienten.
I en dobbel-blind, randomisert klinisk studie 294 alvorlig traume pasienter, etterforskerne funnet at 3% hypertont saltvann (HSS) ble trygg og effektiv i gjenopplivning av pasienter med hypovolemic sjokk. Resultatene viste at 3% og 7.,5% HSSs raskt gjenopprettes gjennomsnittlig arterielt blodtrykk og førte til behov for en ca 50% lavere total væske volum sammenlignet med lactated Ringer løsning (LRS) gruppen (P < 0.001).
plasseringen av pasienten kan brukes til å forbedre sirkulasjonen, ett eksempel er å øke den hypotensive pasientens ben mens væsken blir gitt. Et annet eksempel på nyttig lokalisering ruller en hypotensive gravid pasient med traumer på hennes venstre side, som kommer til fosteret fra vena cava inferior og øker blodsirkulasjonen., Den Trendelenburg posisjon er ikke lenger anbefalt for hypotensive pasienter, som pasienten som er disponert for aspirasjon. I tillegg Trendelenburg stilling ikke blir bedre hjerte-og ytelse, og kan forverre gassutveksling.
Autotransfusion kan være en mulighet i noen pasienter med traumer. Flere enheter som sørger for sterilt samling, antikoagulasjon, filtrering, og retransfusion av blod er tilgjengelig. I traumer innstillingen, dette blodet nesten alltid er fra en hemothorax samlet inn ved hjelp av t thoracostomy.,
Controlling videre blodtap
Kontroll av ytterligere blødning avhenger av kilden til blødningen og ofte krever kirurgisk intervensjon. I pasienter med traumer, ytre blødninger bør kontrolleres med direkte press, indre blødninger krever kirurgisk intervensjon. Lang-benbrudd bør behandles med strekk for å redusere blod tap.
I pasient hvis pulsen er tapt i ED eller like før ankomst, en nødsituasjon torakotomi med cross-fastklemming av aorta kan være indisert for å bevare blodstrømmen til hjernen., Denne prosedyren er palliativ på beste og krever umiddelbar overføring til operasjonsstuen.
I pasienten med GI-blødning, intravenøs vasopressin og H2-blokkere har blitt brukt. Vasopressin ofte er forbundet med bivirkninger, slik som hypertensjon, arytmier, koldbrann, og myocardial eller splanchnic iskemi. Det bør derfor betraktes som sekundære til mer definitive tiltak. H2-blokkere er relativt trygt, men har ingen dokumentert nytte.,
Somatostatin og oktreotid tilskudd har vist seg å redusere gastrointestinal blødning fra varicer og peptic sr sykdom. Disse agentene har fordeler av vasopressin uten vesentlige bivirkninger.
hos pasienter med variceal blødning, bruk av en Sengstaken-Blakemore røret kan bli vurdert. Disse enhetene har en gastrisk ballong og en esophageal ballong. Mage er oppblåst først, og deretter esophageal er oppblåst hvis blødningen fortsetter., Bruk av dette røret har vært forbundet med alvorlige bivirkninger, slik som esophageal ruptur, kvelning, lengsel og slimhinnene sårdannelse. Dette er årsaken til at bruken bør være ansett bare som et midlertidig tiltak i ekstreme situasjoner.
Nesten alle årsakene til akutte gynekologiske blødninger som forårsaker hypovolemia (f.eks graviditet, placenta previa, abruptio placenta, sprukket cyste, abort) krever kirurgisk intervensjon.
Tidlig konsultasjon og definitive omsorg er nøkkelen., Målet i ED er å stabilisere hypovolemic tålmodig, finne årsaken til blødning, og gi definitive omsorg så raskt som mulig. Hvis overføring til annet sykehus er nødvendig, ressurser må mobiliseres tidlig.
hos pasienter med traumer, hvis den akuttmedisinske tjenester personell indikere potensial for alvorlig personskade, kirurgen (eller traumer team) skal varsles før pasientens ankomst., I en 55 år gammel pasient med magesmerter, for eksempel, beredskap ultralyd av magen kan være nødvendig for å identifisere et abdominalt aortaaneurisme før vaskulær kirurg er varslet. Hver pasient bør vurderes individuelt, fordi forsinke definitive omsorg kan gi økt sykelighet og dødelighet.
– og Lungeredning
Om crystalloids eller kolloider er best for gjenopplivning fortsetter å være en sak for diskusjon og forskning., Mange væske har blitt undersøkt for bruk i metoden, og disse inkluderer isotoniske natriumklorid løsning, lactated Ringer løsning, hypertont saltvann, albumin, renset protein brøkdel, frisk frosset plasma, hetastarch, pentastarch, og dextran 70.
Tilhengere av kolloid-og lungeredning argumentere for at økt oncotic press produsert med disse stoffene reduseres lungeødem. Imidlertid, lunge blodkarene gir svært god flyt av materiale, blant annet proteiner, mellom intravaskulær plass og interstitium., Vedlikehold av pulmonal hydrostatisk trykk på mindre enn 15 mm Hg ser ut til å være en viktigere faktor i forebygging av lungeødem.
et Annet argument er at mindre kolloid er nødvendig for å øke intravaskulært volum. Studier har vist at dette skal være sant. Men fortsatt har de ikke vist noen forskjell i utfall med colloids sammenlignet med crystalloids.,
Syntetiske kolloid løsninger, slik som hetastarch, pentastarch, og dextran 70, har noen fordeler sammenlignet med naturlig colloids som renset protein brøkdel, frisk frosset plasma og albumin. De har samme volum-utvide egenskaper, men på grunn av deres strukturer og høy molekylvekt, de forblir for det meste i intravaskulær plass, redusere forekomsten av mellomliggende ødem., Selv om det teoretisk fordeler eksisterer, studier har klart å vise en forskjell i ventilatory parametre, lungefunksjonen test resultater, dager ved hjelp av en vifte, totalt sykehuset dager, eller overlevelse.
The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) råder mot bruk av colloids-hydroxyethyl stivelse (HMS) hos pasienter med alvorlig sepsis eller fare for akutt nyreskade. Leger bør også unngå å bruke colloids i pasienter med hodeskade og avstå fra å forrette gelatins og HMS i organ givere.,
kombinasjonen av hypertont saltvann og dextran har også blitt studert på grunn av tidligere bevis for at det kan forbedre hjertets kontraktilitet og sirkulasjon. Studier i USA og Japan har klart å vise noen forskjell når denne kombinasjonen ble sammenlignet med isotoniske natriumklorid løsning eller lactated Ringer løsning. Dermed, til tross for de mange som er tilgjengelige og lungeredning væsker, gjeldende anbefalinger fortsatt fremme bruken av fysiologisk saltvann eller lactated Ringer løsning. I USA, er en grunn for den dominerende bruk av crystalloids over andre resuscitative væsker er kostnadseffektiv.,
ny litteratur tyder på at tidlig administrasjon av leveres normalt ut og blodplater bedrer overlevelse og reduserer samlet PRBC trenger hos pasienter som gjennomgår en massiv transfusjon.
Gjenopprette normal sirkulerende volum og BP før endelig kontroll av blødning
Under første Verdenskrig, Kanon observert og preget pasienter i kliniske sjokk. Han har senere foreslått en modell av ettergivende hypotensjon i behandling av torso sår, med den hensikt å minimere ytterligere blødning.,
Funn fra tidlige studier viste at dyr som ble fjernet hadde økt overlevelse hvis de fikk væske-og lungeredning. Men i disse studiene, blødning var godt kontrollert med ligation etter at dyrene var bled.
Under korea og Vietnam wars, mye mer aggressive væske-og lungeredning, samt rask tilgang til definitive omsorg, ble understreket. Det ble bemerket at pasienter som var aggressivt resuscitated tendens til å ha bedre resultater, og på 1970-tallet, disse prinsippene ble allment vedtatt i sivile pasienter.,
Siden da, mange studier har blitt gjennomført for å finne ut om disse prinsippene er gyldige i pasienter med ukontrollert blødning. De fleste av disse studier viste økt overlevelse i den ettergivende hypotensjon eller forsinket behandling armer. Teorien er at økt press fører til mer blødning og forstyrrer første blodpropp, mens ekstreme hypotensjon kan øke risikoen for cerebral perfusjon.,
De spørsmål som ikke er besvart på en adekvat er som følger: Hvilke mekanismer og skade mønstre er mer mottagelig for restaurering av sirkulerende blodvolum? Hva BP er tilstrekkelig, men ikke overdreven?
Selv om noen data tyder på at et systolisk trykk på 80-90 mm Hg kan være tilstrekkelig i å trenge inn truncal traumer uten hodeskader, videre studier er nødvendig.,
Gjeldende anbefalinger er for aggressiv væske-og lungeredning med lactated Ringer løsning eller fysiologisk saltvann i alle pasienter med tegn og symptomer på sjokk, uavhengig av underliggende årsaken.