Da jeg var drowsily at skrive noter for nylig i en ellers stille eftermiddag i medicinsk intensive care unit, den rungende kald på overhead højttaler knækkede mig vågen: “CODE BLUE! Stueetagen imaging suite. BLÅ KODE!,”
Som praktikant, der indrømmede patienter den dag, havde jeg også ansvaret for at tjene som første responder ved hver kode Blå — et medicinsk udtryk, der betyder, at en patient har brug for øjeblikkelig hjælp, ofte på grund af en livstruende nødsituation.
en mængde forskellige medicinske medarbejdere samledes hurtigt i det lille rum, hvor en ældre mand, Mr. R, uventet havde mistet sin puls, mens han gennemgik en CAT-scanning. I flere minutter udholdt patienten flere runder med ribbenbrud til brystet for at genstarte sit hjerte.,
pludselig skreg en sygeplejerske, der havde læst gennem sit medicinske diagram, “denne mand har et avanceret direktiv fra seks år siden, der siger, at han ikke ønsker genoplivende foranstaltninger!”
næsten alle hovederne i rummet vendte, mange medarbejdere forvirrede om, hvorvidt de skulle fortsætte genoplivningen. Det avancerede direktiv er et juridisk dokument, der registrerer en patients præferencer for lægehjælp, hvis det er umuligt at kommunikere dem. I de fleste tilfælde kan en” ikke genoplive ” ordre alene forhindre et medicinsk team i at forfølge yderligere indgreb.,men denne mand, i modsætning til mange patienter i intensivafdelingen, der klart var tæt på at dø, var gået ind på hospitalet for en elektiv diagnostisk oparbejdning. Fra den morgen var han ikke tæt på at dø, og selv inden for øjeblikke efter at have startet HLR, følte vi os rimeligt sikre på, at vi kunne genoplive ham.
min senior bosiddende instruerede mig astutely at finde ud af, hvem Mr. R havde opført som sin sundhedspleje Pro .y, hans stand-in medicinske beslutningstager. Vi havde brug for at sikre, at Mr. R ikke ville have os til at gøre mere.
fuldmagten var hans søn, der boede i en anden stat., Da jeg ringede for at tjekke hans fars ønsker, var hans svar utvetydigt: “min far ville have alt gjort for at redde hans liv.”
minutter senere genvandt vi en puls, og Mr. R blev sendt til intensivafdelingen, hvor han midlertidigt blev intuberet på en ventilator i et par timer. Efter at han blev fravænnet fra ventilatoren, så han på mig og sagde: “Tak, doc. Hvis det ikke var for jer, ville jeg ikke have nået det til i dag.”
Jeg spurgte ham igen om, hvorvidt han ønsker at blive genoplivet eller intuberet, hvis det er nødvendigt for at holde ham i live., Han sagde, at han ville, så længe det ikke ville betyde et liv permanent afhængig af en maskine.
han gik ud af hospitalet to dage senere, vel vidende at han næsten var død. Hvad han ikke vidste var, at bortset fra at hans hjerte stoppede, ville han komme et skridt tættere på døden på grund af manglende klarhed i hans kodestatus, hvilket let kunne have resulteret i, at vi stoppede vores bestræbelser på at genoplive ham.
End-of-life care er et meget komplekst emne., Et særligt foruroligende aspekt er diskussionen om” kodestatus”, hvor patienter beslutter, om de skal udføre invasive foranstaltninger eller ej, hvis de er nødvendige under en nødsituation.
alle patienter, der er indlagt på hospitalet, bliver spurgt om deres kodestatus, ofte af en medicinsk praktikant eller beboer. (Mange har også underskrevet formularer, såsom ældre DNR-instruktioner eller den nyere MOLST, men de bliver altid spurgt mundtligt.,at spørge en patient, om de er “fuld kode”, går ofte sådan: “vil du have alle foranstaltninger udført for at holde dig i live, herunder brystkompressioner, stød og medicin for at holde dit hjerte bankende og/eller et åndedrætsrør forbundet til en ventilator for at hjælpe dig med at trække vejret, hvis det var nødvendigt?”
en patient har mulighed for at være” fuld kode”,” DNR “(Genopliv ikke),” DNI ” (ikke intubere) eller både DNR og DNI. Dette valg er langt fra enkel, og den måde, disse spørgsmål er formuleret kan være en vigtig faktor i en patients valg.,
min kollega huskede at høre hendes ældre beboer sige til en patient: “vil du have os til at forfølge heroiske, invasive foranstaltninger som at lægge et rør ned i halsen eller dunke på brystet, eller vil du have os til at lade dig passere fredeligt?”Overraskende valgte patienten sidstnævnte.
nogle vil hævde, at “passere fredeligt” formulering kun er passende for en patient med intet at vinde ved invasive foranstaltninger. Samtalen kræver noget andet i en sag som Mr. R ‘ s, når en patient kun skal intuberes midlertidigt.,at informere patienter om de potentielle resultater af deres beslutning er nøglen, men undersøgelser tyder på, at medicinske beboere nævner dette i mindre end en tredjedel af deres kodediskussioner.
Jeg har fundet ud af, at når patienter virkelig forstår de sandsynlige resultater, de står overfor, matcher deres beslutning ofte — men ikke altid — hvad jeg ville have anbefalet dem. For mange, Dette indebærer at vælge intubation, så længe det sandsynligvis vil være midlertidigt, og undgå brystkompressioner, medmindre der er en moderat til høj mulighed for betydelig bedring.,
Jeg synes, at det at udtrykke medfølelse hjælper, ligesom det at være ligetil om prognosen og tilbyde anbefalinger til at hjælpe med at guide en beslutning.
Kodestatusdiskussioner belyser virkelig forestillingen om, at medicin er en kunst mere end en videnskab. Randomiserede kontrollerede undersøgelser har vist, at med specialiseret forberedelse og praksis, beboere kan blive mere tankevækkende og ansvarlige i, hvordan vi nærmer os disse sarte samtaler.
Dette er især vigtigt i lyset af data, der tyder på, at patienternes faktiske ønsker kan være langt fra, hvad de angiver for deres kodestatus., I en undersøgelse med fokus på patienter, der har valgt at være “DNR/DNI,” over halvdelen af dem ændrede deres kode status til også at omfatte intubation, når de præsenteres med særlige medicinske scenarier, og 20 procent har ændret deres reaktion på at forsøge genoplivning efter hjertestop.
uoverensstemmelsen i denne undersøgelse blev bedst forklaret med grænser for patienternes forståelse af, hvor reversibel deres tilstand var, og hvilken slags livskvalitet de sandsynligvis ville føre bagefter., For eksempel, når de blev spurgt om midlertidig intubation for livstruende, men reversibel luftvejssvulmning, ønskede 58 procent at ændre deres “dni”-status.
Dette er en ophedet debat i moderne medicin: skal læger forsøge at rette disse beslutninger eller blot give de medicinske fakta uden anbefalinger, så patienten kan beslutte?
hver har en potentiel ulempe: at styre beslutningen kan krænke patientens autonomi og risici, der overvægter lægens egne forstyrrelser., At give “bare fakta” kan betyde at skubbe lægens ansvar for at give patienterne den vejledning, de måske ønsker og har brug for.
det er klart, at selvom de seneste år har bragt store fremskridt i hvordan læger og patienter tilgang end-of-life samtaler, som læger, vi har stadig en måder at gå for at sikre, at vores patienter er både levende og døde, som de håber.
Abraar Karan, M. D., der er bosat læge på Brigham and Women ‘ s Hospital og Harvard Medical School (Twitter: @AbraarKaran)., Udtalelserne i denne artikel er udelukkende forfatterens og afspejler ikke synspunkter og meninger fra Brigham and Womenomen ‘ s Hospital.