Tre mål findes på skadestuen med behandling af patienten med hypovolæmiske shock som følger: (1) maksimere ilt – afsluttet ved at sikre tilstrækkelige ventilation, øge iltmætning af blodet, og at genskabe blodgennemstrømning, (2) kontrollere yderligere blodtab, og (3) væske resuscitation. Desuden bør patientens disposition hurtigt og hensigtsmæssigt bestemmes.,
maksimering af ilttilførsel
patientens luftvej skal vurderes straks ved ankomsten og stabiliseres om nødvendigt. Dybden og hastigheden af åndedræt samt åndedrætslyde bør vurderes. Hvis patologi (f.pneumothora., hemothora., flail bryst), der forstyrrer vejrtrækning, er fundet, skal det behandles straks. Supplerende ilt med høj strømning skal administreres til alle patienter, og der skal gives ventilationsstøtte, hvis det er nødvendigt., Overdreven ventilation med positivt tryk kan være skadelig for en patient, der lider af hypovolemisk chok og bør undgås.
to store borede IV linjer bør startes. Poiseuille-loven siger, at strømmen er omvendt relateret til længden af IV-kateteret og direkte relateret til dets radius til den fjerde kraft. Således er et kort storkaliber IV-kateter ideelt; kaliberen er meget mere signifikant end længden., I.v. adgang kan opnås ved hjælp af perkutan adgang i antecubital vener, cutdown af saphenous eller arm vener, eller er inkluderet i de centrale vener ved hjælp Seldinger-teknik. Hvis der opnås centrale linjer, skal der anvendes et storboret enkeltlumenkateter. Intraossøs adgang har og fortsætter med at blive brugt til hypotensive børn under 6 år. Intraossøs adgang er også blevet brugt til hypotensive voksne. Den vigtigste faktor ved bestemmelsen af adgangsvejen er udøverens dygtighed og erfaring.,
placering af en arteriel linje bør overvejes til patienter med alvorlig blødning. For disse patienter vil arterielinien give kontinuerlig blodtryksovervågning og også lette arteriel blodgastest.
Når IV-adgang er opnået, udføres initial væskeoplivning med et isotonisk krystalloid, såsom laktat Ringeropløsning eller normalt saltvand. En indledende bolus på 1-2 L gives hos en voksen (20 mL/kg hos en pædiatrisk patient), og patientens respons vurderes.,
hvis vitale tegn vender tilbage til det normale, kan patienten overvåges for at sikre stabilitet, og blod skal sendes til indtastet og krydsmatchet. Hvis vitale tegn kortvarigt forbedres, bør krystalloidinfusion fortsætte, og der opnås typespecifikt blod. Hvis der ses ringe eller ingen forbedring, bør krystalloid infusion fortsætte, og type O-blod bør gives (type O Rh-negativt blod bør gives til kvindelige patienter i den fødedygtige alder for at forhindre sensibilisering og fremtidige komplikationer).,
Hvis en patient er døende og markant hypotensiv (klasse IV-chok), skal både krystalloid og type O-blod startes oprindeligt. Disse retningslinjer for krystalloid og blodinfusion er ikke regler; terapi bør baseres på patientens tilstand.
i et dobbeltblind randomiseret klinisk forsøg med 294 alvorlige traumapatienter fandt efterforskere, at 3% hypertonisk saltopløsning (HSS) var sikker og effektiv til genoplivning af patienter med hypovolemisk chok. Resultaterne viste, at 3% og 7.,5% HSSs hurtigt genoprettet, mean arterial pressure og ført til behovet for en cirka 50% lavere samlede blodvolumen, sammenlignet med lactated Ringer ‘ s løsning (LRS) gruppe (P < 0.001).
patientens position kan bruges til at forbedre cirkulationen; et eksempel er at hæve den hypotensive patients ben, mens der gives væske. Et andet eksempel på nyttig positionering ruller en hypotensiv gravid patient med traumer på hendes venstre side, som fortrænger fosteret fra den ringere vena cava og øger cirkulationen., Trendelenburg-positionen anbefales ikke længere til hypotensive patienter, da patienten er disponeret for aspiration. Derudover forbedrer Trendelenburg-positionen ikke kardiopulmonal ydeevne og kan forværre gasudvekslingen.
Autotransfusion kan være en mulighed hos nogle patienter med traumer. Flere enheder, der muliggør steril opsamling, antikoagulation, filtrering og retransfusion af blod, er tilgængelige. I traumaindstillingen er dette blod næsten altid fra en hæmothora.opsamlet ved hjælp af rør thoracostomi.,
kontrol af yderligere blodtab
kontrol af yderligere blødning afhænger af blødningskilden og kræver ofte kirurgisk indgreb. I patienten med traume skal ekstern blødning kontrolleres med direkte tryk; intern blødning kræver kirurgisk indgreb. Langbenfrakturer skal behandles med trækkraft for at mindske blodtab.
hos patienten, hvis puls går tabt i ED eller lige før ankomsten, kan en akut thoracotomi med krydsklemning af aorta indikeres for at bevare blodgennemstrømningen til hjernen., Denne procedure er i bedste fald palliativ og kræver øjeblikkelig overførsel til operationsstuen.
hos patienter med GI-blødning er intravenøs vasopressin og H2-blokkere blevet anvendt. Vasopressin er ofte forbundet med bivirkninger, såsom hypertension, arytmier, gangren og myokardisk eller splanchnic iskæmi. Den bør derfor betragtes som sekundær i forhold til mere endelige foranstaltninger. H2-blokkere er relativt sikre, men har ingen påvist fordel.,
Somatostatin og octreotid infusioner har vist sig at reducere gastrointestinal blødning fra varicer og mavesår sygdom. Disse midler besidder fordelene ved vasopressin uden de signifikante bivirkninger.
hos patienter med variceal blødning kan anvendelse af et Sengstaken-Blakemore-rør overvejes. Disse enheder har en gastrisk ballon og en esophageal ballon. Den gastriske er først oppustet, og derefter bliver spiserøret oppustet, hvis blødningen fortsætter., Brugen af dette rør har været forbundet med alvorlige bivirkninger, såsom esophageal ruptur, kvælning, aspiration og slimhindesår. Af denne grund bør brugen kun betragtes som en midlertidig foranstaltning under ekstreme omstændigheder.næsten alle årsager til akut gynækologisk blødning, der forårsager hypovolæmi (f.ektopisk graviditet, placenta previa, abruptio placenta, brudt cyste, abort) kræver kirurgisk indgreb.
tidlig konsultation og endelig pleje er nøglerne., Målet i ED er at stabilisere den hypovolemiske patient, bestemme årsagen til blødning og sørge for endelig pleje så hurtigt som muligt. Hvis overførsel til et andet hospital er nødvendigt, skal ressourcer mobiliseres tidligt.
hos patienter med traumer, hvis akutmedicinsk personale angiver potentiel alvorlig skade, skal kirurgen (eller traumeteamet) underrettes inden patientens ankomst., Hos en 55 – årig patient med mavesmerter kan det for eksempel være nødvendigt med akut ultralydografi af maven for at identificere en abdominal aortaaneurisme, før den vaskulære kirurg underrettes. Hver patient skal evalueres individuelt, fordi forsinkelse af endelig pleje kan øge sygeligheden og dødeligheden.
genoplivning
hvorvidt krystalloider eller kolloider er bedst til genoplivning, er fortsat et spørgsmål til diskussion og forskning., Mange væsker er blevet undersøgt til brug ved genoplivning; disse inkluderer isotonisk natriumchloridopløsning, lactated Ringer-opløsning, hypertonisk saltvand, albumin, renset proteinfraktion, friskfrosset plasma, hetastarch, pentastarch, og de .tran 70.tilhængere af kolloid genoplivning hævder, at det øgede onkotiske tryk, der produceres med disse stoffer, nedsætter lungeødem. Imidlertid tillader lungevaskulaturen betydelig strøm af materiale, inklusive proteiner, mellem det intravaskulære rum og interstitium., Vedligeholdelse af det pulmonale hydrostatiske tryk ved mindre end 15 mm Hg ser ud til at være en vigtigere faktor til forebyggelse af lungeødem.
et andet argument er, at mindre kolloid er nødvendigt for at øge det intravaskulære volumen. Undersøgelser har vist, at dette er sandt. De har dog stadig ikke vist nogen forskel i resultatet med kolloider sammenlignet med krystalloider.,
Syntetiske kolloid løsninger, såsom hetastarch, pentastarch, og dextran 70, har nogle fordele sammenlignet med naturlige kolloider som oprenset protein brøkdel, frisk frosset plasma og albumin. De har de samme volumenudvidende egenskaber, men på grund af deres strukturer og høje molekylvægte forbliver de for det meste i det intravaskulære rum, hvilket reducerer forekomsten af interstitielt ødem., Selvom der findes teoretiske fordele, har undersøgelser ikke vist en forskel i ventilationsparametre, resultater af lungefunktionstest, dage ved hjælp af en ventilator, samlede hospitalsdage eller overlevelse.
The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) fraråder brugen af kolloider-hydroxyethyl stivelse (HES) hos patienter med svær sepsis eller risiko for akut nyreskade. Læger bør også undgå at bruge kolloider hos patienter med hovedskade og afstå fra at administrere gelatiner og HES i organdonorer.,
kombinationen af hypertonisk saltvand og de .tran er også undersøgt på grund af tidligere bevis for, at det kan forbedre hjertets kontraktilitet og cirkulation. Undersøgelser i USA og Japan har ikke vist nogen forskel, når denne kombination blev sammenlignet med isotonisk natriumchloridopløsning eller lacteret Ringer-opløsning. På trods af de mange tilgængelige genoplivningsvæsker går de nuværende anbefalinger stadig ind for brugen af normal saltvand eller lakteret Ringeopløsning. I USA er en af grundene til den overvejende anvendelse af krystalloider over de andre genoplivende væsker omkostninger.,
nyere litteratur antyder, at den tidlige administration af FFP og blodplader forbedrer overlevelsen og reducerer det samlede PRBC-behov hos patienter, der gennemgår en massiv transfusion.
Gendannelse af normalt cirkulerende volumen og BP før endelig kontrol af blødning
under Første Verdenskrig observerede og karakteriserede kanon patienter i klinisk chok. Han foreslog senere en model af permissiv hypotension i behandlingen af torso sår, med det formål at minimere yderligere blødning.,resultater fra tidlige undersøgelser viste, at dyr, der blev blødte, havde øget overlevelse, hvis de fik væskeoplivning. I disse undersøgelser blev blødningen imidlertid godt kontrolleret med ligation, efter at dyrene var blødte.
under koreansk og Vietnamkrigen blev meget mere aggressiv væskeoplivning samt hurtig adgang til endelig pleje understreget. Det blev bemærket, at patienter, der blev aggressivt genoplivet, havde tendens til at have bedre resultater, og i 1970 ‘ erne blev disse principper bredt vedtaget hos civile patienter.,
siden da er der blevet udført mange undersøgelser for at afgøre, om disse principper er gyldige hos patienter med ukontrolleret blødning. De fleste af disse undersøgelser afslørede øget overlevelse i den tilladte hypotension eller forsinkede behandlingsarme. Teorien er, at øget tryk forårsager mere blødning og forstyrrer indledende blodpropper, mens ekstrem hypotension kan øge risikoen for cerebral perfusion.,
de spørgsmål, der ikke er blevet besvaret tilstrækkeligt, er som følger: hvilke mekanismer og skademønstre er mere modtagelige for genoprettelsen af cirkulerende blodvolumen? Hvad BP er tilstrækkelig, men ikke overdreven?
selvom nogle data indikerer, at en systolisk BP på 80-90 mm Hg kan være tilstrækkelig til at trænge ind i trunkalt traume uden hovedskade, er der behov for yderligere undersøgelser.,
aktuelle anbefalinger er til aggressiv væskeoplivning med laktat Ringer-opløsning eller normal saltvand hos alle patienter med tegn og symptomer på chok, uanset den underliggende årsag.