I denne episode vil jeg diskutere det stof phenytoin.,
Abonnerer på iTunes, Android, eller Stitcher
Betegnelser
Fælles indikationer for anvendelse af phenytoin er:
Kontrol af generaliserede tonisk-kloniske og komplekse partielle (psykomotoriske, tindingelappen) anfald
Forebyggelse og behandling af anfald, der opstår under eller efter neurokirurgi
Forebyggelse af tidlig (indenfor 1 uge) post-traumatisk anfald efter traumatisk hjerneskade
Første dosis
Den initiale dosis på phenytoin er en loading dosis på 15-20 mg/kg, efterfulgt af en vedligeholdelsesdosis på 5-6 mg/kg/dag.,
hvordan kan jeg vide, om phenytoinkoncentrationen er terapeutisk?
for at afgøre, om en patient har et terapeutisk phenytoinniveau, ser jeg på 4 ting i følgende rækkefølge:
– kontrolleres anfald?
– er bivirkninger til stede?
– er stoffet ved steady-state?
– Hvad er phenytoinniveauet?
som med alle lægemidler er det vigtigt at behandle patienten og ikke nummeret. For de fleste patienter er det terapeutiske område af phenytoin 10-20 mcg/mL., Men hvis anfald kontrolleres ved 9 mcg/mL eller bivirkninger er til stede ved 12 mcg/mL, bør et patientspecifikt terapeutisk område overvejes.
Phenytoin er stærkt proteinbundet. Ved indstilling af hypoalbuminæmi skal enten et korrigeret phenytoinniveau estimeres, eller et frit phenytoinniveau skal kontrolleres.
formler til justering af det målte phenytoinniveau for hypoalbuminæmi er befolkningsbaserede og er muligvis ikke nøjagtige hos en given patient. Et stort antal tilstande, herunder forbrændinger, sepsis, uremi, leversygdom (og mange flere!,) kan ændre serumbindingen af phenytoin.
min præference er altid at måle det frie phenytoin, hvis patienten har hypoalbuminæmi, fordi dette er et patientspecifikt resultat.24 timer, så ethvert niveau, der tages inden for de første 5 dage efter initiering eller dosisændring, bør ikke betragtes som et steady state-niveau.
Jeg kontrollerer et niveau 2-3 dage efter initiering for at sikre, at phenytoinmetabolismen ikke er signifikant unormal, og igen 5 dage efter initiering eller enhver dosisændring for at vurdere steady state-koncentrationen., Derefter overvåger jeg phenytoinniveauet ugentligt, mens patienten stadig er på hospitalet.
Overvågning & dosis justeringer
jeg kan huske, at min farmakokinetik klasse, der er opdelt i to dele:
– Phenytoin kinetik
– Alle andre lægemidler
kroppens evne til at metabolisere phenytoin er fast og mættet. Dette kaldes nul-orden eller Michaelis-Menten kinetik.,
mnemonic “Ærter & WHEATS” har været brugt til at huske alle de lægemidler, der har mættet metabolisme:
Phenytoin, Phenylbutazon
Warfarin
Heparin
Ethanol
Acetaminophen
Theophyllin, Tolbutamide
Salicylater
Hvad gør phenytoin unikke fra disse andre medicin, er, at mætningspunktet kan overlappe med den normale terapeutiske dosis interval. En lille ændring i dosis kan resultere i en massiv ændring i plasmakoncentration, hvis mætningspunktet ubevidst overskrides., Selv den 8% stigning i biotilgængelighed mellem phenytoinbasen (oral suspension og tyggetabletter) sammenlignet med phenytoinnatrium (orale kapsler og IV-formulering) kunne være tilstrækkelig til at overgå mætningspunktet og forårsage toksicitet.
justeringer af vedligeholdelsesdosis af phenytoin bør foretages i små trin., En fantastisk retningslinje for vedligeholdelse dosisjustering er brugt af University of Michigan Medical School:
En grov guide til at lave en tilpasning til den daglige dosis, der skal øge et serum niveau, uden at det fører til supratherapeutic / toksiske niveauer er:
Hvis phenytoin koncentrationen er < 7 mikrogram/mL, dosis kan øges med 100 mg/dag.
Hvis phenytoinkoncentrationen er 7-12 mcg/mL, kan dosis øges med 50 mg/dag.,
Hvis phenytoinkoncentrationen er >12 mcg/mL, kan dosis øges med 30 mg / dag.
Hvis phenytoinkoncentrationen er >16 mcg / mL, kan enhver ændring resultere i en betydelig stigning i serumniveauet og bør udføres meget omhyggeligt.
Hvis phenytoinniveauet er subterapeutisk, og anfald ikke kontrolleres, er det bedst at genindlæse patienten for hurtigt at opnå et terapeutisk niveau snarere end at foretage en stor ændring i den daglige dosis., University of Michigan Medical School giver også et godt udgangspunkt for re-indlæsning af en patient med phenytoin til at opnå en terapeutisk niveau:
loading dosis = (mål i alt phenytoin niveau – nuværende samlede phenytoin niveau) x vægt i kg
Toksicitet
Kardial toksicitet, der kan forekomme med phenytoin administration, selv ved normal infusion rabat. På grund af dette FDA har tilføjet en advarsel til de ordinerende oplysninger for phenytoin, der tyder på hjerteovervågning forekomme under og efter IV phenytoin administration.,
på supraterapeutiske niveauer kan phenytoin være ekstremt giftigt. Den forventede toksicitet i henhold til plasma-niveau er:
20 og 30 mikrogram/mL – Nystagmus
30 og 40 mikrogram/mL – Ataksi, utydelig tale, kvalme, og opkastning
40 og 50 mikrogram/mL – Sløvhed og forvirring
> 50 mcg/mL – Koma og kramper
behandling af kronisk phenytoin toksicitet omfatter støttende pleje. Multiple dosis aktivt kul kan bidrage til at øge elimination. Lidocain brug bør undgås, da de to lægemidler er begge Vaughan .illiams klasse Ib antiarytmiske midler.,
konklusion
Phenytoin er en kompleks medicin, der skal bruges sikkert. Hvis du ikke allerede er bekendt med phenyotin, kan du udvide din forståelse ud over denne podcast ved at læse en fremragende oversigtsartikel, der findes i farmakoterapi her.