i detta avsnitt ska jag diskutera läkemedlet fenytoin.,
prenumerera på iTunes, Android eller Stitcher
indikationer
vanliga indikationer för användning av fenytoin är:
kontroll av generaliserade tonisk-kloniska och komplexa partiella (psykomotoriska, temporal lobe) anfall
förebyggande och behandling av anfall som inträffar under eller efter neurokirurgi
förebyggande av tidiga (inom 1 vecka) posttraumatiska anfall efter traumatisk hjärnskada
initialdos
initialdosen
initialdosen av av fenytoin är en laddningsdos på 15-20 mg/kg, följt av en underhållsdos på 5-6mg/kg/dag.,
hur kan jag berätta om fenytoinkoncentrationen är terapeutisk?
för att avgöra om en patient har en terapeutisk fenytoinnivå tittar jag på 4 saker i följande ordning:
– kontrolleras anfall?
– är biverkningar närvarande?
– Är läkemedlet vid steady-state?
– vad är fenytoin nivå?
som med alla droger är det viktigt att behandla patienten och inte numret. För de flesta patienter är det terapeutiska intervallet av fenytoin 10-20 mcg / mL., Om anfall kontrolleras vid 9 mcg / mL eller biverkningar är närvarande vid 12 mcg/mL, bör ett patientspecifikt terapeutiskt intervall övervägas.
fenytoin är höggradigt proteinbundet. Vid inställning av hypoalbuminemi bör antingen en korrigerad fenytoinnivå uppskattas eller en fri fenytoinnivå bör kontrolleras.
formler för justering av den uppmätta fenytoinnivån för hypoalbuminemi är populationsbaserade och kan inte vara korrekta hos någon given patient. Ett stort antal tillstånd inklusive brännskador, sepsis, uremi, leversjukdom (och många fler!,) kan ändra serumbindningen av fenytoin.
min preferens är alltid att mäta den fria fenytoin om patienten har hypoalbuminemi eftersom detta är ett patientspecifikt resultat.
den genomsnittliga halveringstiden för fenytoin hos vuxna är cirka 24 timmar, så någon nivå som tas inom de första 5 dagarna efter initiering eller dosförändring bör inte betraktas som en steady state-nivå.
Jag ska kontrollera en nivå 2-3 dagar efter initiering för att se till att fenytoinmetabolismen inte är signifikant onormal, och igen 5 dagar efter initiering eller någon dosförändring för att bedöma steady-state-koncentrationen., Därefter övervakar jag fenytoinnivån varje vecka medan patienten fortfarande är på sjukhuset.
övervakning& dosjusteringar
Jag minns att min farmakokinetikklass delas upp i två delar:
– fenytoin kinetik
– alla andra droger
kroppens förmåga att metabolisera fenytoin är fast och mätbar. Detta kallas zero-order eller Michaelis-Menten kinetik.,
mnemonic ”Peas& WHEATS” har använts för att komma ihåg alla läkemedel som har mättnadsmetabolism:
fenytoin, fenylbutazon
Warfarin
Heparin
etanol
acetaminofen
teofyllin, tolbutamid
salicylater
vad gör fenytoin unikt från dessa andra läkemedel är att mättnadspunkten kan överlappa med det normala terapeutiska dosintervallet. En liten dosförändring kan leda till en massiv förändring av plasmakoncentrationen om mättnadspunkten omedvetet överskrids., Även den 8% – procentiga ökningen av biotillgängligheten mellan fenytoinbasen (oral suspension och tuggbara tabletter) jämfört med fenytoinnatrium (orala kapslar och IV-formulering) kan räcka för att överträffa mättnadspunkten och orsaka toxicitet.
justeringar av underhållsdosen av fenytoin bör göras i små steg., En fantastisk riktlinje för justering av underhållsdos används av University of Michigan Medical School:
en grov guide för att justera den dagliga dosen som bör öka en serumnivå utan att leda till supraterapeutiska / toxiska nivåer är:
om fenytoinkoncentrationen är < 7 mcg/mL kan dosen ökas med 100 mg/dag.
om fenytoinkoncentrationen är 7-12 mcg/mL kan dosen ökas med 50 mg/dag.,
om fenytoinkoncentrationen är > 12 mcg/mL, kan dosen ökas med 30 mg/dag.
om fenytoinkoncentrationen är > 16 mcg/mL, kan varje förändring resultera i en signifikant ökning av serumnivån och bör göras mycket noggrant.
om fenytoinnivån är subterapeutisk och anfall inte kontrolleras är det bäst att ladda patienten för att snabbt få en terapeutisk nivå snarare än att göra en stor förändring till den dagliga dosen., University of Michigan Medical School ger också en fin tumregel för att ladda en patient med fenytoin för att uppnå en terapeutisk nivå:
laddningsdos = (mål total fenytoinnivå – nuvarande total fenytoinnivå) x vikt i kilo
toxicitet
hjärttoxicitet kan uppstå med fenytoinadministration, även vid normala infusionshastigheter. På grund av detta har FDA lagt till en varning till förskrivningsinformationen för fenytoin som föreslår hjärtövervakning inträffar under och efter IV fenytoin administrering.,
vid supraterapeutiska nivåer kan fenytoin vara extremt giftigt. De förväntade toxiciteterna enligt plasmanivån är:
20 och 30 mcg / mL-Nystagmus
30 och 40 mcg/mL – ataxi, sluddrigt tal, illamående och kräkningar
40 och 50 mcg/mL – slöhet och förvirring
> 50 mcg/mL – koma och anfall
behandlingen av kronisk fenytointoxicitet innebär stödjande vård. Flera doser aktivt kol kan bidra till att öka eliminationen. Lidokain användning bör undvikas eftersom de två läkemedlen är både Vaughan Williams klass IB antiarytmiska medel.,
slutsats
fenytoin är ett komplext läkemedel som ska användas säkert. Om du inte redan är bekant med phenyotin kan du utöka din förståelse utöver denna podcast genom att läsa en utmärkt recensionartikel som finns i farmakoterapi här.