Chirurgische Überlegungen
Quadrizepssehnenrupturen
Distale Quadrizepssehnenrupturen treten am häufigsten bei Patienten über 40 Jahren auf. Distale Quadrizepssehnenrupturen treten am häufigsten an ihrem Einfügepunkt am oberen Pol der Patella auf und weisen eine Inzidenzrate auf, die größer ist als die ihres Patellarsehnenrupturgegenstandes.,
Sofern medizinische Komorbiditäten den überwältigenden Nutzen und die positiven Ergebnisse der Primärreparatur nicht ausschließen, wird ein chirurgischer Eingriff empfohlen. Indikationen für die nichtoperative Behandlung sind auf partielle Tränen beschränkt, wenn der Patient noch einen intakten Streckmechanismus hat. In der letzteren Situation kann der Patient je nach Grad der teilweisen Verletzung für 2 bis 3 Wochen in eine Knie-Wegfahrsperre oder eine klappbare Kniestütze gesteckt werden., Nach wiederholter klinischer Beurteilung wird dem Patienten sofort eine strenge Physiotherapie verschrieben, um drohende Kniesteifheit und Quadrizepsatrophie zu bekämpfen. Bis der Patient eine ausreichende Quadrizepsmuskelkontrolle nachweisen kann, ist die Kniestütze während des Eisprungs zu tragen. Sobald der Quadrizeps nach der Rehabilitation eine Stärke aufweist, die mit der kontralateralen Extremität vergleichbar ist, spielt die Klammer eine unterstützende Rolle bei der Erhöhung der dynamischen Stabilität des Kniegelenks selbst., Alle Verletzungen, die Muskeln, Sehnen oder Bänder betreffen, die das Kniegelenk kreuzen (in diesem Fall kreuzt der Quadrizeps das Kniegelenk funktionell über den Streckmechanismus und die Patellasehne), sollten nach den gleichen klinischen Rehabilitationsmethoden und-parametern behandelt werden.
Die oben genannten Rehabilitationsparameter sind in der postoperativen Phase nach der Primärreparatur genau. Unmittelbar nach der Reparatur werden die Patienten für etwa 2 Wochen in einer Klammer gehalten, die in der Verlängerung gesperrt ist, und mit bilateraler Krückenhilfe wie toleriert (WBAT) gewichtet., Die Physiotherapie beginnt zu diesem Zeitpunkt in der postoperativen Phase und nutzt Quad-Stimulationsmodalitäten, um eine anhaltende Atrophie zu mildern. Der Therapeut sollte auch an einer aggressiven Patellarmobilisierung in alle Richtungen arbeiten. Patellare Mobilität ist unerlässlich, da dies eine entscheidende Rolle bei der Verhinderung von Kniesteifheit spielt. Die tatsächliche Patella selbst beweglich zu halten, da das Knie während der gesamten Erholungsphase sekundär zu Schmerzen und Immobilität begrenzt bleibt, ist entscheidend, um dem Patienten die bestmögliche Chance zu geben, das bestmögliche Ergebnis zu erzielen., Der frühe passive Bewegungsbereich (ROM) wird vom Therapeuten durchgeführt, wobei der Schwerpunkt darauf liegt, das Knie „gerade“ zur Endverlängerung zu bringen und die Flexionsziele von Woche zu Woche schrittweise zu erhöhen (wie vom Chirurgen definiert). Mindestens für die ersten 4 Wochen ist keine aktive Knieverlängerung zulässig, um die chirurgische Reparatur zu schützen, da die Sehne heilen darf. Die aktive Flexion wird wieder vom Chirurgen definiert und beginnt früh im Reha-Prozess.,
Während das individuelle Therapieprotokoll je nach Operateur variiert, beginnen die meisten aggressivere Erhöhungen der Ziele für aktive und aktiv unterstützende Kniebeugung bis Woche 5, wenn sie aktive Knieverlängerungsübungen durchführen können. Die aquatische Therapie ermöglicht oft frühzeitige aktive Knieverlängerungsprotokolle. Nach 6 Wochen streben die meisten Chirurgen an, die Kniestütze schrittweise mit Ambulation zu entriegeln. Dies beginnt normalerweise in den Wochen 5 oder 6, mit dem Ziel, hoffentlich ROM 0 bis 120 in den Wochen 6 bis 8 postoperativ zu erreichen., Eine Studie aus dem Jahr 2008 skizzierte ROM-Zielparameter für 50 aufeinanderfolgende Patienten mit Quad – oder Patellarsehnenrupturreparaturen. Beide Patientengruppen erreichten postoperativ zwischen 7 und 8 Wochen die ROM-Marke von 0 bis 120 Grad. Nach 12 Wochen erreichten alle 50 Patienten eine Kniebeugung von oder innerhalb von 10 Grad des kontralateralen normalen Knies. Nach 6 Monaten zeigten 80% der Patienten keine Hinweise auf eine verbleibende Extensorverzögerung.
Es ist wichtig, die Erwartungen der Patienten in Bezug auf den Genesungsprozess festzulegen., Literatur zufolge ist die Genesung für den Patienten unabhängig vom chirurgischen Ansatz sehr langsam und unbefriedigend. Eine der Ursachen sind die anhaltenden Schmerzen und das Vorhandensein von Narbengewebe und das Anhaften am Sehnengewebe. Dies führt zu einer Unfähigkeit, den Quadrizepsmuskel vollständig zu verwenden, und zum teil zum Verlust propriozeptiver Informationen, die für den Muskel nützlich sind., Patienten, die ein unbefriedigendes Ergebnis melden, sind überwiegend sekundär zu einer Streckverzögerung und Kniesteifheit, die die Fähigkeit beeinträchtigt, entweder zum Sport zurückzukehren (auf vorheriger Wettkampfebene) oder zur Grundreife zurückzukehren Freizeitaktivität und/oder ADLs.
Andere chirurgische Überlegungen
Chirurgische Ansätze bei der totalen Knieendoprothetik (TKA)
Zu den häufigsten Ansätzen für das primäre Standard-TKA-Verfahren gehören die Ansätze medial Parapatellar, Midvastus und Subvastus., Während jeder Ansatz theoretische Vor-und Nachteile aufweist, bleibt die Literatur insgesamt umstritten, was den besten chirurgischen Gesamtansatz für TKA betrifft.
Der mediale parapatelläre Ansatz wird häufig verwendet und beinhaltet eine proximale Dissektion durch eine mediale Manschette der Quadrizepssehne, um den Verschluss von überlegener Gewebequalität am Ende des Verfahrens zu erleichtern. Distal wird eine sorgfältige, kontinuierliche mediale subperiostale Dissektionshülse durchgeführt, während die Intimität mit dem proximalen Tibialknochen erhalten bleibt., Das Ausmaß der Dissektion wird oft durch die erwartete Menge an zu korrigierender Deformität bestimmt. Im Allgemeinen ist diese mediale Freisetzung bei schwerer Varusdeformität aggressiv und bei mittelschwerer bis fortgeschrittener Valgus-Knie-Deformität minimal. Der mediale Meniskus wird auch mit dieser Weichgewebehülle reseziert.
Alternativen zur standardmäßigen medialen parapatellären Arthrotomie umfassen die Ansätze Midvastus und Subvastus. Der Midvastus-Ansatz schont die Quadrizepssehne., Stattdessen wird der Vastus medialis obliquus (VMO) Muskelbauch entlang einer Trajektorie seziert, die auf den superomedialen Aspekt des proximalen Pols der Patella gerichtet ist.
Der Subvastus-Ansatz schont auch die Quadrizepssehne und hebt den Muskelbauch des VMO vom intermuskulären Septum ab. Der Subvastus-Ansatz bewahrt die Vaskularität der Patella und wird gewarnt, da er die Exposition in besonders schwierigen Fällen oder besonders fettleibigen Patienten einschränken kann.,
Quadrizepsmuskeln Während der gesamten Hüftendoprothetik (THA)
Postoperativ nach THA berichtet die Mehrheit der Patienten von einem zufriedenstellenden Ergebnis. In Bezug auf diese Überlegungen sind eine frühzeitige Rehabilitation und eine fortschreitende Ejakulation (einschließlich der Protokolle zur Umschulung des Ganges) unerlässlich, um alle Muskeln der unteren Extremität zu stärken. Chirurgisch wird dem vorderen Oberschenkel während des direkten vorderen Ansatzes für THA besondere Aufmerksamkeit geschenkt.
Der DA-Ansatz wird bei THA-Chirurgen immer beliebter., Das innervöse Intervall liegt zwischen der Tensor fascia lata (TFL) und Sartorius am oberflächlichen Ende und dem Gluteus medius und Rectus femoris (RF) auf der tiefen Seite. DA THA Befürworter zitieren die theoretisch verringerten Hüftluxationsraten in der postoperativen Phase und die Vermeidung der Hüftabduktionsmuskulatur.
Zu den Nachteilen gehört die mit dem Ansatz verbundene Lernkurve, da die Literatur die verringerten Komplikationsraten dokumentiert, nachdem ein Chirurg die mehr als 100-Fallmarke überschritten hat., Weitere Nachteile sind erhöhte Wundkomplikationen bei besonders fettleibigen Patienten mit großen Panni (ohne Verwendung eines Bauchbinders), schwierige femorale Exposition, das Risiko von lateralen Femurhautnerven (LFCN) Parästhesien und eine potenziell höhere Rate von intraoperativen Femurfrakturen. Schließlich benötigen viele Chirurgen Zugang zu einem spezialisierten Operationstisch mit entsprechend ausgebildetem Personal und chirurgischen Technikern, um das Verfahren zu unterstützen., Obwohl letzteres nicht immer erforderlich ist, erfordert das Erlernen des Verfahrens auf einem normalen Operationstisch auch eine erhebliche Lernkurve, die berücksichtigt werden muss.
Rekonstruktion des Quadrizepsmuskels
Sarkome sind eine Krebsart, die im vorderen Kompartiment des Oberschenkels auftreten kann. Der Chirurg kann wählen, welchen Muskellappen er von der unteren Extremität entfernen soll, um diesen Teil des abgeschnittenen Quadrizepsmuskels zu rekonstruieren. Die Entscheidung hängt nicht nur von der Technik des Chirurgen ab, sondern auch von der Größe und Tiefe des Tumors., Die Prognose der Wiederherstellung der Quadrizepsfunktionen ist niemals positiv, da Kraft und Muskelmasse verloren gehen und anhaltende Schmerzen, Narben und Anhaftungen die Bewegung der Extremität erschweren.
Nach einem Trauma kann die Notwendigkeit entstehen, einen Teil des Muskels wieder aufzubauen. Die Prognose wird immer negativ sein, mit einer Erholung, die vom Ausmaß der Operation abhängt.
Eine weitere Ursache für eine Quadrizepschirurgie ist die Reparatur des Rectus femoris. Letzterer Vastus ist reich an weißen Fasern und kann insbesondere während einer exzentrischen Kontraktion viel Kraft erzeugen., In Sportarten, in denen Bewegungen erforderlich sind, wie plötzliche Verlangsamungen oder Verlangsamungen, um einer erhöhten Belastung entgegenzuwirken, nehmen die Möglichkeiten des Muskelabbaus insgesamt oder teilweise zu. In den Fällen, in denen der Patient eine funktionelle Wiederherstellung benötigt, wird eine Rekonstruktionsoperation verwendet. Die Prognose mag nach den wenigen Daten in der Literatur gut sein, aber das Vorhandensein von Narbe und Adhäsion könnte die ursprüngliche Funktion des Rectus femoris verändern.,
Muskellappen
Neuere Literatur hat gezeigt, dass die Verwendung des Quadrizepsmuskellappens (Vastus intermedius) zur Rekonstruktion eines Bereichs des Neurokraniums (nach Trauma oder Resektion von Tumoren und für ästhetische Ziele) wirksam ist. Wir haben keine Daten zur funktionellen Erholung des Quadrizepsmuskels.
Der Quadrizepsmuskellappen kann verwendet werden, um den Teil des Gluteus medius zu reparieren.,
Während einer hüftprothetischen Implantation oder einer Hüftoperation zur Resektion von Tumoren oder der Ablösung der Insertion des Gluteus medius vom großen Trochanter kann der letztere Muskel verletzt werden, was seine Funktion beeinträchtigt. Um einen Verlust der abduktiven Funktion der Hüfte und in aktiver Gegenwart des oberen Gesäßnervs zu vermeiden, ist es möglich, einen Quadrizepsmuskellappen (im Allgemeinen den Vastus lateralis) zu verwenden, um eine nützliche Kompensation für das Gehen zu schaffen.
Andere allgemeine chirurgische Überlegungen
Jedes Mal, wenn eine Operation durchgeführt wird, wird ein Schwerpunkt auf den Genesungsprozess gelegt., Dazu gehören subtilere Beispiele, zum Beispiel Operationen ohne Extremitäten wie die bariatrische Chirurgie. Bariatrische Chirurgie, zum Beispiel Magenbypass, obwohl es die körperliche Funktion im Allgemeinen verbessern kann, beinhaltet einen Verlust von Masse und Stärke der Quadrizepsmuskeln. Dies bedeutet einen Verlust der Koordination zwischen den verschiedenen Vasti mit einer Zunahme möglicher Patientenstürze. Muskelregeneration (Masse und Stärke) sollte bei diesem Patiententyp berücksichtigt werden.,
Zu den offensichtlicheren Szenarien gehören Operationen an den unteren Extremitäten, einschließlich der oben genannten Operationen, aber auch arthroskopische Eingriffe wie die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (ACL) oder des hinteren Kreuzbandes (PCL).
ACL-Rekonstruktion
Nach der ACL-Rekonstruktion ist die Wiederherstellung der ursprünglichen Funktion sehr langsam und es ist nicht immer möglich, die kontraktile Funktion vollständig wiederherzustellen., Die Hälfte der Athleten, die sich einer Operation unterziehen, kehrt nicht zu früheren Leistungsniveaus zurück; Von letzteren werden etwa 20% bis 30% über einen Zeitraum von 10 Jahren auf eine zweite Operation zurückgreifen oder Arthrose-Probleme entwickeln.
Mehrere rehabilitative Ansätze werden verwendet, um die Funktion des Quadrizeps wiederherzustellen, aber sie sind nicht immer effektiv, wie Isokinetik, Elektrostimulation oder Übungen, die versuchen, die Arbeit an jedem Vastus-Muskel zu segmentieren.,
In Wirklichkeit ist es notwendig, Übungen durchzuführen, die die Funktionen des Muskels widerspiegeln, sowohl als Bewegungsbereich (Bewegungen, die Verkürzung und vollständige Dehnung erschöpfend ausnutzen können) als auch als üblicher neuromotorischer Eingriff (sportliche Geste oder tägliche Geste, ohne nicht physiologische Reize wie isokinetische oder Elektrostimulation).
Weiterhin muss die unterschiedliche Stoffwechselstruktur des Muskels berücksichtigt werden, wie rote Fasern und weiße Fasern., Für die Wiederherstellung von Kraft, Koordination und Muskelmasse sollte man Krafttrainingsübungen einschließen; während man für aerobe Stoffwechsel-und Ausdauerübungen den anderen nicht ausschließt.
PCL-Rekonstruktion
Nach der chirurgischen Rekonstruktion des hinteren Kreuzbandes ist die funktionelle Erholung des Quadrizeps schneller, obwohl die Kraft und Muskelmasse unvollständig wiederhergestellt sind., Eine Theorie besagt, dass die propriozeptiven Afferenzen des verletzten vorderen Kreuzbandes im Vergleich zum hinteren Band keine adäquaten Informationen an das Zentralnervensystem senden können. Wahrscheinlich würde es eine größere Rezeptorkomplexität für das vordere Band in Bezug auf die Funktion des Quadrizepsmuskels geben.