Wat zijn de indicaties voor hysterectomie?Door Ken Sinervo, MD, MSc, FRCSC, ACGE, medisch directeur
bij het Center for Endometriosis Care is ons primaire doel om al onze patiënten te behandelen met geïndividualiseerde zorg die alle oorzaken van hun pijn aanpakt, terwijl we proberen het risico van een volgende operatie te minimaliseren., Veel patiënten willen hysterectomie voorkomen en in het algemeen is ons doel om zo conservatief mogelijk te zijn, zodat ze kunnen voldoen aan reproductieve doelen en persoonlijke wensen.
voor de meeste van onze patiënten kunnen we dit doel bereiken door het gebruik van laparoscopische excisie van endometriose (LAPEX) en andere procedures, waaronder excisie van endometriomen, lysis van verklevingen (verwijdering van littekenweefsel), appendectomie, enz. indien van toepassing. Ook moet worden opgemerkt dat verwijdering van de baarmoeder geen definitieve remedie is voor endometriose., Er zijn echter gelegenheden waarbij een hysterectomie ook in het belang van de patiënt kan zijn. Ik zal die situaties kort doornemen.de meest voorkomende redenen waarom we een hysterectomie moeten uitvoeren, kunnen worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: bekkenpijn en zware bloedingen.
wanneer een patiënt bekkenpijn heeft, zijn er situaties waarin de endometriose van de patiënt zo ernstig is dat een hysterectomie aangewezen kan zijn om alle aanwezige endometriose en littekenvorming volledig te kunnen verwijderen., Gelukkig is in onze handen het risico van een hysterectomie als gevolg van ernstige endometriose van een patiënt relatief ongewoon – slechts 3-5% van onze endometriose patiënten krijgen een hysterectomie als gevolg van ernstige endo.
vaker is er een subgroep van patiënten die ook adenomyose hebben. Adenomyose is een aandoening waarbij endometriumklieren en stroma zijn doorgedrongen en begonnen te groeien binnen de spierwand van de baarmoeder (het myometrium). Wanneer dit gebeurt, lijkt de baarmoeder zacht en zacht. Het heeft ook de neiging om minder efficiënt te contracteren en dit kan leiden tot zwaardere periodes., Patiënten met adenomyose hebben meestal zware, krampige periodes die stolling kunnen omvatten. Bij lichamelijk onderzoek kunnen ze een gevoelige, moerassige baarmoeder hebben die licht vergroot is. Dit is erg belangrijk (en meestal gemakkelijk gediagnosticeerd) tijdens een zorgvuldig, gericht bekkenonderzoek waarbij de arts specifiek probeert om de pijn te lokaliseren tijdens het onderzoek naar de baarmoeder of andere oorzaken. Vaak blijft de patiënt na het onderzoek klagen over pijn, die zelfs uren of zelfs een dag of twee kan duren.,andere symptomen die kunnen optreden bij patiënten met adenomyose zijn onder andere dagelijkse pijn of gegeneraliseerde bekkenpijn, bekkendruk, lage rugpijn, pijnlijke geslachtsgemeenschap en bij sommige patiënten darm-of blaassymptomen. Zoals je kunt zien, is er veel overlap met patiënten met endometriose. Twee van de meest discriminerende symptomen, naar mijn mening, zijn lage rugpijn en pijnlijke geslachtsgemeenschap. Vaak kan de pijn tijdens of na geslachtsgemeenschap uren aanhouden-of zelfs een dag of twee. Wanneer we dit zien, zijn we bijzonder wantrouwig tegenover adenomyose., Terwijl adenomyose is vaak meer kans om te worden gediagnosticeerd bij patiënten in hun midden dertiger jaren of ouder, meestal na het hebben van kinderen, zien we adenomyose bij jonge vrouwen – met inbegrip van tieners (hoewel de laatste is zeldzamer).verreweg het beste hulpmiddel om adenomyose te diagnosticeren is geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Ervaren radiologen kunnen het echter ook diagnosticeren tijdens echografie of MRI-onderzoek met behulp van contrast., De beste tijd om te proberen om de diagnose te stellen met echografie of MRI is kort voor uw menstruatie, wanneer de gebieden van adenomyose binnen de baarmoeder meer zichtbaar kunnen zijn. Met echografie kan de radioloog gebieden in de spierlaag zien die heterogeen zijn (opgebouwd uit spier-en endometriumklieren en stroma) of zelfs grote zakken van adenomyose genaamd ‘adenomyomen’. Tijdens MRI, de arts is op zoek naar een gebied tussen het endometrium en myometrium genaamd de “junctional zone.”Wanneer deze laag is vergroot of volledig verstoord, is het zeer verdacht voor adenomyose., Andere eigenschappen kunnen ook diffuse zakken van adenomyosis binnen het myometrium omvatten.
geneesmiddelen kunnen invloed hebben op het vermogen om de diagnose adenomyose te stellen. Deze omvatten GnRH agonisten en antagonisten zoals Orilissa, Lupron, Zoladex of Synarel; progestines zoals Depo‐Provera, Provera, Aygestin of norethindrone; anticonceptiepillen en pleisters; en aromataseremmers zoals Arimidex., Zij zullen allen de gevoeligheid of het vermogen van de echografie of MRI verminderen om adenomyose te ontdekken, en het kan het beste zijn om deze studies te hebben uitgevoerd na het zijn van deze medicijnen voor ten minste 3 maanden. Als alternatief, kan de gevoeligheid worden verhoogd door het nemen van lage dosis oestrogeen voor een maand of langer, die de gebieden van adenomyose binnen de baarmoeder kan stimuleren. Adenomyomas kan vatbaar zijn voor lokale resectie, waardoor het grootste deel van de baarmoeder intact. Nochtans, zijn adenomyomas veel minder gemeenschappelijk, en de meerderheid van de tijd, is de adenomyosis diffuus en niet gemakkelijk resected.,hoewel hysterectomie nodig kan zijn voor de definitieve behandeling van adenomyose, kunnen er bepaalde medische en chirurgische behandelingen zijn die nuttig kunnen zijn bij het beheersen van de adenomyose voordat hysterectomie noodzakelijk wordt. Medisch gezien is de best bestudeerde optie het met progesteron beklede spiraaltje Mirena. Dit intra‐uteriene hulpmiddel is bedekt met een langzaam losgevende progestine genaamd levonorgestrel; eenmaal ingebracht kan het tot 5 jaar in de baarmoeder blijven., Mirena kan hysterectomie vertragen of zelfs voorkomen door lokaal op de baarmoeder te werken om de gebieden van adenomyose te verkleinen en pijn en bloedingen te verminderen. Het is ook zeer effectief bij het voorkomen van zwangerschap (>99%). De meest voorkomende bijwerkingen zijn spotting en bloedingen die na verloop van tijd afnemen, en ovariumcysten die meestal vanzelf verdwijnen. Operatief kan men een procedure uitvoeren om de zintuiglijke input van de baarmoeder te verminderen., Een presacrale neuroctomie, waarbij het verwijderen van een kleine groep zenuwen die signalen van de baarmoeder naar het ruggenmerg te sturen, kan effectief zijn in het verminderen van de pijn geassocieerd met adenomyose, maar zal waarschijnlijk niet helpen met bloeden.we weten niet wat de werkelijke invloed is van adenomyose op de vruchtbaarheid, hoewel er een afname zou kunnen zijn in het vermogen om zwanger te worden of, waarschijnlijker, het embryo-implantaat in het endometrium te hebben. Tijdens de zwangerschap, zijn er studies die suggereren dat adenomyose kan worden betrokken bij aandoeningen zoals pre-eclampsie, bloeden tijdens de zwangerschap en pre‐term arbeid., hoewel adenomyose een veel voorkomende oorzaak is van pijn en bloedingen, zijn er andere oorzaken van zware bloedingen die ook kunnen optreden. Vleesbomen, ook wel myomen en/of leiomyomen, zijn goedaardige gladde spiertumoren meestal waarbij de baarmoeder. De oorzaak is nog steeds omstreden, en maar liefst 20-25% van de vrouwen boven de leeftijd van 35 kunnen vleesbomen ontwikkelen. Om onbekende redenen kunnen patiënten van Afrikaanse afkomst een hogere incidentie hebben. De meest voorkomende symptomen (wanneer ze optreden, omdat sommige mensen geen symptomen hebben) zijn bloeding, druk, pijn en onvruchtbaarheid., Bloeden kan zo ernstig zijn dat het bloedarmoede kan veroorzaken (lage hemoglobine die zwakte, vermoeidheid en zelfs syncope kan veroorzaken – “flauwvallen”). Druk symptomen kunnen betrekking hebben op de blaas waarin urgentie, frequentie of zelfs het onvermogen om te plassen kan optreden. Bij het betrekken van de darm, kan het leiden tot constipatie. Het kan ook aanwezig zijn als buik-of bekkendruk, doffe of scherpe pijn, en is vaak intermitterend.
medische “behandelingen” voor vleesbomen kunnen geboortebeperking, progestinen en geneesmiddelen uit de GnRH-klasse omvatten., Geboortebeperking kan effectief zijn bij het controleren van bloedingen bij sommige patiënten, maar vaak worden de vleesbomen groter na verloop van tijd. Progestinen kunnen de groei vertragen, maar kunnen minder invloed hebben op bloedingspatronen. Tot slot kunnen GnRH-drugs zoals Lupron toestaan dat de vleesbomen tijdelijk in grootte afnemen, maar ze keren snel terug naar vorige grootte met een paar maanden van afkomen van het medicijn. Chirurgische behandelingen omvatten uteriene artery embolization( VAE), myomectomie of hysterectomie. VAE omvat het plaatsen van een katheter in de lies en het bevorderen van het tot de slagaders die de baarmoeder leveren., De baarmoederslagader wordt dan overgoten met kleine deeltjes die de bloedtoevoer naar de baarmoeder blokkeren. Pijn en krampen kunnen significant zijn tijdens de procedure en vereist meestal het gebruik van intraveneuze pijnmedicatie voor de eerste paar dagen en in sommige gevallen langer. Vleesbomen zullen meestal krimpen in grootte over enkele maanden tijd met verbetering van de symptomen (bloeden en druk) in maximaal 90% van de vrouwen. Wanneer vleesbomen zeer groot zijn, kunnen de resultaten niet bijna zo effectief zijn. Een klein percentage van de vrouwen zal lage graad koorts na de procedure., Minder dan 5% vereist een hysterectomie kort na de procedure of binnen het eerste of twee jaar na de procedure. Bij ongeveer 1-5% van de vrouwen kan de menopauze optreden en is de kans groter dat deze optreedt bij vrouwen ouder dan 45 jaar. Terwijl zwangerschappen hebben plaatsgevonden na de VAE, kan er een daling van de vruchtbaarheid na de procedure. Daarom is de huidige aanbeveling om verwijdering van de vleesbomen te overwegen in plaats van de VAE als zwangerschap nog steeds gewenst is., Als een patiënt zwanger wordt, is er de zorg dat de wand van de baarmoeder kan worden verzwakt door de procedure die kan leiden tot breuk van de baarmoederwand tijdens de bevalling, en een keizersnede wordt meestal aanbevolen.myomectomie is de chirurgische verwijdering van de vleesbomen. Terwijl dit ooit werd uitgevoerd door een grotere abdominale incisie, kan het nu meestal laparoscopisch worden uitgevoerd door geavanceerde laparoscopische chirurgen. De voordelen zijn een korter en veel minder pijnlijk herstel en een snellere terugkeer naar normale activiteiten. Het kan ook resulteren in minder bekkenadhesie., Myomectomie kan nuttig zijn bij het verminderen van bloedingen en druk, en in sommige gevallen, het verbeteren van de vruchtbaarheid. Helaas, als er veel vleesbomen zijn, kan de kans op terugkerende vleesbomen vrij groot zijn. Ook, kan er significant bloedverlies zijn die hysterectomie in een klein percentage op het moment van poging tot myomectomie vereisen. Tot slot kan, net als bij patiënten met de VAE, een C‐sectie nodig zijn in toekomstige zwangerschappen vanwege het risico op ruptuur.de definitieve behandeling van vleesbomen, zoals bij adenomyose, is hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder)., Wat zijn de voordelen van hysterectomie ten opzichte van andere behandelingen? De kans op verdere chirurgie is veel kleiner met hysterectomie dan ofwel VAE of myomectomie. Als u uw reproductieve doelen hebt voltooid, is het veel definitievere behandeling. Als er zeer zware bloedingen zijn, of de mogelijkheid van andere pathologie zoals adenomyose of endometriose op hetzelfde moment, kan het gemakkelijker zijn om al deze aandoeningen tegelijkertijd te behandelen. Als patiënten de pijn in verband met de VAE niet willen ervaren, kan hysterectomie een betere optie zijn., Ten slotte is een patiënt met een zeer vergrote baarmoeder vaak veel meer vatbaar voor hysterectomie, omdat het moeilijk zal zijn om alle vleesbomen te verwijderen met behoud van een functionele baarmoeder.een andere aandoening die kan leiden tot hysterectomie, is een aandoening die abnormale uteriene bloeding wordt genoemd (voorheen ‘disfunctionele uteriene bloeding’genoemd). Deze voorwaarde is een situatie waarin de patiënt ofwel lange zware menstruatie (menorragie) of frequente menstruatie (metrorragie) of zowel zware als frequente menstruatie heeft. Er kan geen anatomische oorzaak van de bloeding worden gevonden (zoals vleesbomen of adenomyose)., Het is vaak het gevolg van onregelmatige of minder frequente ovulatie (anovulatie). Wanneer vrouwen niet regelmatig ovuleren, kunnen ze zeer onregelmatige patronen van bloeden ontwikkelen. Bij vrouwen die geen periodes hebben voor enkele maanden, kan dit leiden tot precancereuze veranderingen binnen het slijmvlies van de baarmoeder genoemd hyperplasie, die uiteindelijk atypisch en uiteindelijk kanker kan worden indien onbehandeld.
een echografie kan nuttig zijn om een verdikt endometrium te diagnosticeren, dat een groter risico op hyperplasie en andere veranderingen kan hebben., Een biopsie is vaak nodig om ervoor te zorgen dat er geen precancereuze of kankerachtige veranderingen optreden, en dit kan vaak op kantoor worden uitgevoerd als een endometriumbiopsie of in sommige situaties kan een hysteroscopie en/of D&C (een hysteroscopie is een onderzoek met behulp van een scope die het endometrium visualiseert en een D&C (dilatatie en curettage) impliceert het verwijden van de baarmoederhals en monsterneming van de baarmoederslijmvlies met een klein schrapen gereedschap genaamd een curette). Deze kunnen worden uitgevoerd in het kantoor of vaker in de operatiekamer.,hoewel er andere redenen zijn om een hysterectomie uit te voeren, waaronder baarmoederhalskanker, baarmoederhalskanker of eierstokkanker, maken deze aandoeningen minder dan 10% van alle hysterectomie uit.
terug naar onderwijs