Wat is het werkelijke aantal gevallen van de ziekte van Lyme in Canada?

wat suggereert de Canadese nationale en provinciale surveillance van menselijke gevallen over onderrapportage?

hoewel LD in veel provincies sinds het einde van de jaren tachtig een meldbare ziekte was, begon de nationale surveillance van gevallen bij mensen voor deze infectie in Canada in 2009 . Het omvat het National Notifable Disease Surveillance System (NNDSS) en het Lyme Disease Enhanced Surveillance (Ldes) – systeem., De Ldes werd in 2010 geïnitieerd door de Public Health Agency of Canada (PHAC) in samenwerking met enkele provincies om meer gedetailleerde gegevens over LD-gevallen te verkrijgen.

melding van gevallen in nationale surveillance verschilt van klinische diagnose. Gevallen die tijdens de surveillance worden gemeld, moeten voldoen aan de criteria van klinische manifestaties, laboratoriumtestresultaten (indien van toepassing) en (voor bevestigde gevallen) een voorgeschiedenis van mogelijke blootstelling aan infectieuze tekenbeten., Deze criteria zijn noodzakelijkerwijze restrictiever dan die welke voor de klinische diagnose worden gebruikt, en zijn ontworpen om het aantal gemelde gevallen zonder LD tot een minimum te beperken en te zorgen voor geldige en betrouwbare trends in LD-incidentie die maatregelen op het gebied van de volksgezondheid vereisen . De hoge waarschijnlijkheid van negatieve serologische testresultaten in vroege gelokaliseerde infectie betekent niet dat patiënten niet worden gediagnosticeerd en behandeld door hun artsen, of dat deze gevallen niet worden gemeld., Gevallen met een EM uitslag en zonder laboratorium bewijs van infectie kunnen worden gemeld, aangezien dit een van de alternatieve nationale surveillance gevalsdefinitiecriteria is . De mate waarin onder – en overdiagnose van LD kan optreden als gevolg van beperkingen van de frontlinie arts bewustzijn van klinische en laboratoriumdiagnose aanbevelingen is een andere kwestie, en zal het best worden geschat door goed ontworpen prospectieve studies.

een van de doelstellingen van het LDES-systeem is het verzamelen van gegevens over de klinische manifestaties van gemelde gevallen., Deze gegevens worden gebruikt om het percentage gevallen te identificeren dat vroege LD (dat wil zeggen EM rash), vroege gedissemineerde LD (multiple EM, neuroborreliose, of Lyme carditis), of late gedissemineerde LD (Lyme artritis) . Uit analyse van deze surveillancegegevens blijkt dat een laag percentage in het vroege LD-stadium wordt gemeld (ongeveer 14% van de gevallen die zijn verworven in bekende LD-risicogebieden). In de VS wordt in dit stadium echter 70% van de gevallen gemeld ., Een soortgelijke analyse van surveillancegegevens uit Ontario leverde hetzelfde resultaat op en samen suggereren Deze dat in Canada ofwel EM-gevallen worden gedetecteerd en gediagnosticeerd, maar niet worden gemeld, ofwel dat LD vaak alleen wordt gediagnosticeerd in de verspreide LD-stadia. In gegevens van het LDES-systeem werden eerdere manifestaties van EM geregistreerd voor veel gevallen van gedistribueerde LD en over het geheel genomen was het percentage gevallen met een voorgeschiedenis van EM de verwachte 70% , wat erop wijst dat een groot deel van het tekort te wijten is aan het feit dat LD niet in het EM-stadium wordt gediagnosticeerd., Dit is in overeenstemming met studies over het bewustzijn van artsen , en met de observatie dat in de loop van de tijd, het aandeel van de gerapporteerde gevallen die vroege LD is toegenomen als inspanningen om de arts en het publiek bewustzijn zijn geïntensiveerd. Het geeft ook bewijs van het nut van het bewakingssysteem bij het identificeren van beleid dat nodig is (in dit geval bewustzijn van artsen ) om Canadezen beter te beschermen tegen opkomende LD.

Waarom is de incidentie in Canada veel lager dan in naburige staten van de VS?

LD ontstond in de jaren zeventig in de zuidelijke delen van de Staten van New England ., Herbebossing van landbouwgrond in de twintigste eeuw maakte de uitbreiding van het geografische bereik en de overvloed van I. scapularis en B. burgdorferi populaties uit refugia in het noordoosten en bovenste Midwesten van de VS resulterend in een verhoogde overdracht van de infectie aan de mens . Deze uitbreiding van het bereik heeft nu zuidelijk Canada bereikt, vergemakkelijkt door de verspreiding van I. scapularis en B. burgdorferi door trekvogels uit de VS , en een opwarmend klimaat om de milieugeschiktheid voor I. scapularis aan de noordelijke rand van het bereik van de teek te vergroten ., Dit heeft geleid tot de opkomst van LD aan de Canadese kant van de grens. Het is echter zeer duidelijk dat het risico van het verwerven van LD uit het milieu (dat wil zeggen het risico van het verwerven van beten van geïnfecteerde teken) in Canada anders is dan in naburige staten van de VS. Dit verschil is te wijten aan: I) verschillende stadia van opkomst en de omvang van de geografische verspreiding van I. scapularis en B., burgdorferi (beide momenteel beperkt in verspreiding en minder overvloedig/voorkomend in Canada in vergelijking met zuidelijke delen van naburige staten van de VS), en ii) hoge blootstellingsniveaus van de Amerikaanse bevolking in de zuidelijke delen van deze staten, waar zowel de bevolkingsdichtheid als het LD-risico hoger zijn. Bovendien moet bij de vergelijking van de LD-incidentie in de twee bewakingssystemen rekening worden gehouden met enkele verschillen in gevalsdefinities en rapportage.

we hebben een goed inzicht in het niveau van het milieurisico voor LD als gevolg van uitgebreide passieve en actieve veldbewaking voor teken in de VS en Canada., Een landbrede beoordeling van het LD-risico in het Amerikaanse milieu werd uitgevoerd in 2004 met bezoeken aan 95 locaties in 37 staten ten oosten van de 100ste meridiaan, en dit onthulde het grootste risico in Staten van de upper Midwest en northeast. Veel van deze staten grenzen aan Canada en vele, waaronder Maine, Minnesota, New Hampshire, New York, Pennsylvania, Vermont en Wisconsin, worden nu door CDC beschouwd als Staten met een “hoge incidentie” (die met een incidentie van bevestigde LD-gevallen van > 10/100.000). Het risico binnen deze staten is echter niet homogeen., Meerdere studies sinds de jaren negentig hebben in staten die grenzen aan Canada gezamenlijk de concentratie van teken en LD-risico ‘ s vastgesteld in de zuidelijke delen van de staten die ver van de grens met Canada liggen. Dit risico is aan het veranderen, en de voortdurende noordwaarts verspreiding van teken en LD risico, vergemakkelijkt door bewegingen van gastheren van teken en B. burgdorferi, uit de zuidelijke delen van de staten is geïdentificeerd in meerdere studies (Michigan: ; Minnesota: ; Wisconsin: ; New York State: ; Vermont: ; New Hampshire: ; Maine: ; samengevat in ).

gedurende de jaren 1980, de enige bekende locatie voor I., scapularis populaties in Canada lag op Long Point, Ontario aan de noordkust van Lake Erie . Met meldingen van extra I. scapularis populaties aan de oevers van Lake Erie , werd een meer systematische actieve veld surveillance gestart. Momenteel zijn Zuidoost-en Zuid-Centraal Canada regio ‘ s getroffen door de uitbreiding van het bereik van I. scapularis en B. burgdorferi (Fig. 1). De status van LD risico in de Canadese omgeving, en de resulterende incidentie van LD, zijn bestudeerd in de afgelopen drie decennia met een intensiteit die mogelijk uniek is voor een teken-overgedragen ziekte van belang voor de volksgezondheid., Er zijn twee complementaire methoden voor tekenbewaking toegepast: passieve tekenbewaking en actieve veldbewaking voor teken.

passieve tekenbewaking in Canada is een federaal-Provinciale samenwerking waarbij door deelnemende veterinaire en medische klinieken en in sommige rechtsgebieden van het grote publiek vrijwillig teken op gedomesticeerde dieren en mensen worden aangetroffen . Het begon in 1990, heeft meestal nationale dekking, en heeft een unieke lange termijn database om de opkomst van teken populaties in Canada te beoordelen ., Actieve veldtoezicht omvat het verzamelen van teken door middel van bemonstering met slepen/vlag en het vangen en onderzoeken van gastheren van dieren op teken en is de “gouden standaard” – methode voor het identificeren van het entomologische risico van LD (d.w.z. de aanwezigheid van gevestigde tekenpopulaties en cycli van B. burgdorferi-transmissie) ., We schatten dat > 2500 individuele veldlocaties (meer dan het dubbele van het aantal meteorologische stations in heel Canada ) sinds 2008 zijn bezocht voor actieve veldbewaking in het zuiden van Canada ten oosten van de Rockies om de evolutie van tekenpopulaties en infectieprevalentie bij teken te volgen. Veel van deze sites worden regelmatig opnieuw bezocht en elk jaar worden er nieuwe sites toegevoegd.

actieve veldbewaking voor teken, passieve tekenbewaking en bewaking van menselijke gevallen zijn geïntegreerd., Informatie over de teekdichtheid van passieve bewaking werkt vaak als trigger voor actieve veldbewaking, net als clusters van menselijke gevallen op locaties waar teken niet eerder zijn gevonden. Samen zijn de resultaten van deze drie soorten surveillance regelmatig samengevat in peer-reviewed publicaties, en op provinciale en federale websites, om het publiek kennis te geven van waar risico ‘ s van LD in Canada voorkomen (Tabel 1).

de tick surveillance gegevens geven een duidelijk beeld van de expansie van I. scapularis populaties in de afgelopen twee decennia als een uitbreiding van het groeiende LD risico in de VS (Fig. 1). Uitbreiding van het bereik van I. scapularis-populaties is jaar-op-jaar gevolgd in zowel actieve als passieve surveillancegegevens . Momenteel, gebieden van Canada waar ik., scapularis populaties zijn gevestigd zijn toegenomen, maar ze zijn nog steeds enigszins beperkt (Fig. 1). De patronen van teekspreiding zijn geografisch variabel, met expansie in een geografisch uniform patroon in het zuidoosten van Ontario en het aangrenzende zuiden van Quebec, en in het zuiden van Manitoba en het aangrenzende noordwesten van Ontario. In andere gebieden I scapularis populaties hebben een meer fragmentarisch voorkomen, wat kan te wijten zijn aan beperkingen van de boshabitats en dichtheid van teken gastheer in deze regio ‘ s ., Er zijn ook drie andere elementen van het ontstaansproces die het risico van het verwerven van LD achter de voortschrijdende front of range expansion blijven verhogen. Dit zijn elementen van de ” rijpheid “van de vestiging van teken en B. burgdorferi-transmissiecycli: i)” opvullen”, dat wil zeggen dat steeds meer boslocaties door teken worden bezet , ii) verhoogde tekendichtheden naarmate de teken zich blijven voortplanten binnen de beperkingen van de aanwezigheid van de gastheer, en iii) toenemende besmettingsgraad bij teken .,

over het geheel genomen is het risico op het verwerven van LD en de incidentie van LD veel hoger in staten die grenzen aan Canada dan in Canadese provincies. In de grensregio ‘ s zijn de spreiding van tekenpopulaties en risicolocaties voor het verwerven van LD echter in beide landen even heterogeen. Een goed voorbeeld is Maine, waar in een van de twee provincies grenzend aan New Brunswick (Washington County) de incidentie van LD in 2015 was 57,8 gevallen per 100.000 bevolking., Echter, in Aroostook County, die net ten noorden van Washington County ligt, en ook grenst aan New Brunswick, de incidentie in 2015 was 2,8 / 100.000. Dit is lager dan de incidentie in New Brunswick in hetzelfde jaar; er waren 1.7 / 100,000 gevallen gemeld in New Brunswick in 2015, die zou kunnen overeenkomen met 3.4/100,000 als vroege LD gevallen waren gemeld in New Brunswick zoals ze waren in Maine (waar ongeveer 50% van de gerapporteerde gevallen waren vroege LD ). Verschillen in de incidentie van gevallen bij mensen die zijn gemeld in Maine, Quebec en New Brunswick worden duidelijk weerspiegeld in de heterogeniteit van milieurisico ‘ s voor LD., Uitgebreide actieve veldbewaking voor teken en LD risico identificeert aanwezigheid in het zuiden van Quebec, en het zuiden / kust Maine, maar afwezigheid in een groot deel van New Brunswick (Fig. 2).

Beperkte geografische omvang van de gebieden van LD risico in Canada, evenals de “onrijpheid” van LD risico in termen van het aandeel van de bossen aangetast, de dichtheid van teken en de prevalentie van infectie in die teken, is in overeenstemming met laag zijn, maar de toenemende incidentie van gerapporteerde humane gevallen., Het brede geografische bereik en de rijpheid van het LD-risico in de zuidelijke delen van de naburige staten van de VS resulteren in verwachte verschillen in gerapporteerde LD-incidentie in de hele staat en in de hele provincie wanneer vergelijkingen over de grens worden gemaakt (tabel 2). Er wordt echter ook een vergelijkbare incidentie verwacht op sommige locaties. Het is niet bekend dat reproducerende populaties van vector teken in Alberta of Montana worden vastgesteld, en de lage en vergelijkbare incidentie van gemelde gevallen is omdat de gevallen reisverwerving zijn. De teek vector I., pacificus is wijdverspreid in zowel British Columbia als Washington state, maar het is een vector die een laag risico op LD voor mensen vormt en de gerapporteerde LD-incidentie is even laag aan beide zijden van de grens (Tabel 2).,

levert prevalentie van seropositiviteit bij honden bewijs voor onderrapportage van LD in Canada?,

Het is in Canada en de VS gebruikelijk dat dierenartsen honden testen op seroconversie naar vectorinfecties (hartworm, LD, ehrlichiosis en anaplasmose) met een “SNAP”-test aan de pet-zijde wanneer ze aanwezig zijn voor routinecontroles (de laatste iteratie is de SNAP 4Dx Plus-test van het bedrijf van IDEXX: ). De LD-component van de test is gelijkwaardig aan de C6 Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), die een hoge specificiteit en gevoeligheid heeft bij het opsporen van antilichaamresponsen op B. burgdorferi bij honden ., Daarom hebben routinetests in een groot geografisch gebied van Noord-Amerika gedurende een aantal jaren interessante gegevens opgeleverd voor het begrijpen van LD-risico. Een aantal studies in de VS hebben een correlatie gevonden tussen de prevalentie van positieve testresultaten bij honden en de gerapporteerde incidentie van LD bij mensen uit dezelfde geografische regio ‘ s over dezelfde periode. Analyse van soortgelijke gegevens kan een nuttige aanvulling zijn op het inzicht in het LD-risico in Canada, hoewel de resultaten van eerdere studies en prospectief verzamelde gegevens zorgvuldig moeten worden geanalyseerd., Seroprevalentie bij honden is een maat voor het entomologisch risico (d.w.z. door teken overgedragen infectie) waaraan de hondenpopulatie gedurende een aantal jaren is blootgesteld, aangezien honden (net als mensen) waarschijnlijk gedurende meerdere jaren na infectie seropositief blijven . Bovendien, terwijl de C6 ELISA een hoge specificiteit heeft (96,2%:), kan tot 3,8% van de positieve testresultaten vals zijn., Bijgevolg moet de interpretatie van de resultaten van lage prevalentie bij de geteste populatie in Canada, die een lage pretest kans op infectie zou hebben (omdat het gezonde honden zijn die controles ondergaan, en vaak afkomstig zijn uit regio ‘ s waar de kans op infectie laag is), met bijzondere zorg worden gemaakt. Bovendien wordt in de analyses geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat honden tijdens het reizen een infectie hebben opgelopen, aangezien deze informatie over het algemeen niet wordt bijgehouden, hoewel ongeveer 10% van de positieve testresultaten in verband kunnen worden gebracht met reizen buiten Canada .,

Lloyd en Hawkins gebruikten een schatting van 6% seropositiviteit van honden in New Brunswick om rechtstreeks 2569 en 6475 gevallen van LD bij de mens in 2014 (incidentie van 344 en 867/100.000) te schatten met behulp van twee verschillende methoden. Ze gebruikten ook een ingewikkelde back-berekening op basis van seropositiviteit bij honden, via gegevens van passieve tekenbewaking, om 291 gevallen van LD bij mensen in 2014 te schatten (een incidentie van 39/100.000). Deze schattingen komen niet overeen met de gedetailleerde kennis die we hebben van LD-risico ‘ s in het milieu in New Brunswick op dat moment. Mead et al., gebruikt een ballpark hond seroprevalentie cut-off van 5% voor staten met hoge en lage menselijke LD geval incidentie. In de meeste onderzoeken zijn echter seroprevalentiewaarden bij honden lager dan 10% geassocieerd met een lage gemelde incidentie van gevallen bij de mens. In studies die in 2007 in Maine werden uitgevoerd, werden waarden voor hondenseroprevalentie van minder dan 8% (3,5–7,9%) geregistreerd in de 6 Noordelijke graafschappen, en meer dan 8% (8,1–34,4%) in de overige 10 Zuidelijke graafschappen. De gemiddelde incidentie van LD bij de mens in districten met seroprevalentie van minder dan 8% was 2,7/100.000 (bereik 0-5, 7) en 49,2/100.000 (bereik 10,3–87).,2) voor de zuidelijke provincies waar de seroprevalentie van honden groter was dan 8% (verkregen aan de hand van LD-casusgegevens van CDC en populatiegegevens van de US census). In” zeer endemische ” Staten in de VS (incidentie bij mensen variërend van 10,8 tot 69,1 gemelde gevallen/100.000 ), is de prevalentie van C6-positieve honden vastgesteld op 7,1 tot 19,8% . Een eerdere studie toonde aan dat in steden in Massachusetts waar de hondenseroprevalentie minder dan 10% was, de gemiddelde incidentie van LD 3,2/100.000 was, hoewel deze studie voor het gebruik van de C6 ELISA dateert ., Deze studie , ondersteund door meer recente bevindingen, toonde aan dat de relatie tussen canine seroprevalentie en humane LD-incidentie niet-lineair is,waarbij de humane LD-incidentie onder 2/100.000 daalt wanneer canine seroprevalentie minder dan 6% bedroeg. Drie Canadese studies over canine seroprevalentie verkregen met behulp van de IDEXX SNAP test zijn gepubliceerd; Villeneuve et al. onderzoek van IDEXX-gegevens uit 2008, Herrin et al. het onderzoeken van vergelijkbare gegevens van 2013 tot 2014, en Evason et al. onderzoek van de gegevens van 2008 tot 2015. In 2008 was de seroprevalentie bij Canadese honden 0.,72%, en in 2013-2014 was de gecombineerde seroprevalentie 2,5% met een toename van de seroprevalentie in de Maritimes, Quebec, Ontario en Manitoba van 2008 tot 2013-2014 (Tabel 3). De lage maar toenemende seroprevalentie bij honden is in overeenstemming met onze kennis van het niveau van entomologisch risico van LD in Canada verkregen door tekenbewaking. Een uitschieter gegeven gepresenteerd in Evason et al. is een seroprevalentiewaarde van 8,8% (53/604) bij honden uit New Brunswick in 2015, wat meer dan het dubbele is van de seroprevalentie bij honden uit deze provincie in 2013 tot 2014 gecombineerd (Tabel 3)., Uit nader onderzoek van de door de auteurs verstrekte gegevens blijkt echter dat veel van de positieve testresultaten afkomstig zijn van veterinaire praktijken in de naburige New Brunswick County ‘ s St.John en Kings, die door actieve veldbewaking voor teken als LD-risicogebieden zijn geïdentificeerd (Fig. 2). De prevalentie in deze monsters is duidelijk veel hoger (35/207, 16,9%) dan in die in de rest van de provincie waar de seroprevalentie op een niveau blijft dat vergelijkbaar is met dat in 2013-2014 (18/397, 4,5%)., Dit komt overeen met het feit dat de meeste gevallen van LD bij mensen (13 van de 20 voor de hele provincie) tussen 2013 en 2015 zijn verworven in deze provincies, met een maximale incidentie in 2015 van 5,6/100.000, versus 2,0/100.000 voor de rest van de provincie (persoonlijke communicatie, J Badcock). Menselijke LD incidentie blijft stijgen in deze regio van New Brunswick en tegen 2017 de incidentie in deze provincies (gecombineerd) was gestegen tot 14,7/100.000 (persoonlijke communicatie, J Badcock)., In overeenstemming met, deze gegevens suggereren dat canine seroprevalentiewaarden in staat zijn om opkomende hotspots van LD risico te identificeren. Zij wijzen er echter ook op dat een zorgvuldige analyse van het ruimtelijke patroon van de gegevens nodig is om seroprevalentiewaarden over brede geografische gebieden te interpreteren, vooral wanneer het aantal monsters relatief klein is. Over het geheel genomen is de gemelde LD-incidentie bij mensen in Canada consistent met de waargenomen lage prevalentie van positieve canine-sera, wat geen bewijs levert voor de aanwezigheid van significante onderrapportage van gevallen van LD bij mensen.,