vertraagde presentatie van vaginale Manchetdehiscentie na Robothysterectomie voor gynaecologische kanker: een Case-Serie en overzicht van de literatuur

Abstract

Achtergrond. Vaginale manchetdehiscentie na hysterectomie heeft variërende incidentie volgens chirurgische benadering, met de hoogste percentages geassocieerd met laparoscopische chirurgie. Vergelijkende gegevens over het tijdstip van de diagnose beschrijven een breed scala van klinische presentatie van weken tot jaren na de hysterectomie. Beperkte rapporten zijn specifiek gericht op vertraagde presentatie van vaginale manchet dehiscentie. Geval., Alle gevallen van vaginale manchetdehiscentie in onze instelling tussen 2005 en 2015 werden collectief beoordeeld en drie gevallen werden geïdentificeerd van vrouwen die een manchetdehiscentie hadden van meer dan 180 dagen na een indexoperatie. De diagnose werd gesteld op 342 tot 461 dagen na de operatie. Eén patiënt had buikpijn, een tweede geval had vaginale afscheiding en het derde geval miste klinische symptomen., Voorafgaand aan de diagnose ontving één geval chemotherapie en externe straalstraling voor stadium IB1 baarmoederhalskanker en een ander geval ontving alleen externe straalstraling voor stadium II endometrioïde adenocarcinoom. Alle manchetten werden vaginaal gerepareerd met onderbroken, vroeg absorbeerbare hechting. Conclusie. Totale laparoscopische hysterectomie met robots kan gepaard gaan met een verhoogd risico op dehiscentie van de vaginale manchet., Verdere studies zijn nodig om risicofactoren en patiëntkenmerken te bepalen die geassocieerd zijn met vertraagde presentatie van vaginale manchetdehiscentie bij robotachtige totale hysterectomie en alle chirurgische benaderingen.

1. Inleiding

sinds de goedkeuring door de Food and Drug Administration in 2005 is robotchirurgie toegenomen in populariteit en volume voor zowel goedaardige als kwaadaardige gynaecologische procedures., Goed beschreven voordelen zijn onder meer verbeterde diepteperceptie, verbeterde ergonomie, autonome camera-en instrumentbesturing en het faciliteren van complexe laparoscopische manoeuvres zoals hechtingen . Ondanks zijn toenemende prevalentie, adviseert het Amerikaanse College van Verloskundigen en Gynaecologen (ACOG) totale vaginale hysterectomie (TVH) als primaire chirurgische benadering voor goedaardige ziekte waar mogelijk, aangezien een groot lichaam van bewijsmateriaal zijn voordelen en lagere complicatiepercentages aantoont ., Betreffende gynaecologic malignancies, ACOG wijst op de schaarste van prospectieve proeven die robotachtige, laparoscopische, en open buik benaderingen vergelijken die resultaten optimaal definiëren .

vaginale manchetdehiscentie (VCD) is een zeldzame maar ernstige complicatie van totale hysterectomie. Een robuuste literatuurstudie door Cronin en collega ‘ s van VCD onder alle soorten hysterectomie onthulde incidentiepercentages variërend van 0,14 tot 4,1%, met hogere incidentiepercentages onder robotachtige en totale laparoscopische hysterectomie (TLH) bij 1-4, 1%., Twee recente casusreeksen van patiënten die alleen robotachtige totale hysterectomie ondergingen beschreven percentages van 0,4% en 1,6%. De meeste grote publicaties over VCD bevatten retrospectieve cohortstudies en casusreeksen die alle soorten hysterectomie omvatten in plaats van alleen robotchirurgie te onderzoeken . Gegevens over de timing van de diagnose van vaginale manchet dehiscentie voor alle benaderingen is variabel, met rapporten zo vroeg als 3 dagen en zo laat als 30 jaar na de operatie. Een gemiddelde tijd om dehiscentie tussen alle benaderingen te boeien varieerde van 6,1 weken tot 1,6 jaar ., In vergelijking, Een 2013 prospectieve cohort reeks op robothysterectomies voor gynaecologische kanker over een periode van vijf jaar had een gemiddelde tijd van presentatie van 154 dagen, met een waaier van 58 tot 300 dagen (Drudi et al.). We beschrijven drie gevallen van vaginale manchetdehiscentie na robotradicale en totale hysterectomie die meer dan 180 dagen na de index hysterectomie (Tabel 1).,

2., Geval 1

een 43-jarige vrouw met de diagnose stadium IB1, graad 2 plaveiselcelcarcinoom onderging een robot-geassisteerde radicale hysterectomie en een dissectie van de lymfeklieren in het bekken (LND). De patiënt wilde ook een bilaterale salpingooophorectomie (BSO) ondergaan secundair aan persoonlijke zorgen van toekomstige maligniteit in deze organen. Haar BMI was 26 kg / m2, ze had geen voorgeschiedenis van diabetes mellitus, en ze was een actieve roker. De totale operatieve tijd was 5 uur en 48 minuten zonder complicaties en vaginale sluiting werd bereikt met polyglactine 910 in een continue end-to-end hechting., Bloedverlies gemeten 100 mL. Haar ziekenhuis cursus was onopvallend en ze had geen adjuvante chemotherapie of bestraling nodig. Op postoperatieve dag 461, presenteerde de patiënt zich bij de spoedeisende hulp met klachten van vaginale pijn en het gevoel van een vaginale uitstulping na geslachtsgemeenschap. Bij onderzoek werd omental Weefsel opgemerkt extruderen van een 2.5 cm middellijn manchet defect. Het verwijderde omentum verscheen zonder vasculair compromis. De manchet werd vaginaal gerepareerd met onderbroken polyglactine 910 hechting., Er werd een biopsie genomen om een lokaal recidief uit te sluiten en de uitslag kwam overeen met plaveiselmucosa met focale epitheliale erosie en acute en chronische ontsteking waarbij stromale weefsel betrokken was.

3. Geval 2

een 51-jarige vrouw met stadium IB1, graad 3 plaveiselcelcarcinoom onderging een ongecompliceerde robotische radicale hysterectomie, BSO en bekken LND die 6 uur en 4 minuten duurde. Haar BMI was 18 kg / m2, ze had geen toxische gewoonten en ze had geen diabetes mellitus., Totaal bloedverlies was 250 mL en haar vaginale manchet werd gesloten met prikkeldraad op een bidirectionele loopwijze naar de middellijn. Postoperatieve adjuvante behandeling omvatte 5 cycli cisplatine, uitwendige bestraling en brachytherapie. Ze presenteerde op postoperatieve dag 342 voor routine follow-up, en speculum onderzoek onthulde toevallig een 4 cm Manchet defect met dunne darm blootstelling. De manchet werd vaginaal gerepareerd met onderbroken polyglactine 910 hechting. Pathologie onthulde fibroadipose weefsel met focale chronische ontsteking en vreemde lichaam reuzencellen.

4., Geval 3

een 70-jarige vrouw met stadium II, graad 1 endometrioïde adenocarcinoom onderging een ongecompliceerde ROBOTONDERSTEUNDE TLH, BSO, bekken en para-aorta LND en cystoscopie die 3 uur en 53 minuten duurde. Haar BMI was 28 kg / m2, ze had geen toxische gewoonten en ze had geen diabetes mellitus. Totaal bloedverlies was 100 mL en haar vaginale manchet was gesloten met polyglactine 910 in een bidirectionele loopwijze naar de middellijn. Postoperatieve behandeling omvatte externe straalstraling en brachytherapie., Hoewel de patiënt niet seksueel actief was, meldde ze het gebruik van vaginale dilators voor het voorkomen van vaginale stenose. Ze presenteerde zich als een poliklinische op postoperatieve dag 343 klagen van vaginale afscheiding voor een maand. Bij onderzoek werd een manchetdefect van 1,5 cm gevisualiseerd met strokleurige vloeistof extravasatie en geen verwijdering van de ingewanden. De manchet werd vaginaal gerepareerd met onderbroken polyglactine 910 hechting zonder complicaties. Er is geen specimen naar pathologie gestuurd.,

alle hysterectomieën werden bereikt met behulp van het Intuã tieve chirurgische® da Vinci-systeem door ervaren gynaecologische oncologen in één enkele instelling. Standaard preoperatieve antibiotica werden toegediend en postoperatieve genezing, met uitzondering van VCD, was ongecompliceerd zonder bewijs van infectie. Circumferentiële colpotomieën werden gemaakt met behulp van monopolaire gebogen schaar op coagulatie modus na doorsnede van baarmoeder vaten. De monsters werden geëvacueerd via de colpotomie en de randen van de vaginale manchet werden opnieuw vastgesteld zoals hierboven beschreven. Knopen werden robotachtig gebonden.

5., Discussie

tussen 2005 en 2015 werden in totaal 688 laparoscopische hysterectomieën uitgevoerd door acht gynaecologische oncologen voor zowel goedaardige als kwaadaardige ziekten in onze instelling: 544 patiënten ondergingen robotic TLH en 144 patiënten ondergingen TLH. Terwijl de meerderheid van de gevallen een preoperatieve diagnose van dysplasie of maligniteit hadden, waren de indicaties voor goedaardige chirurgie adnexale massa ‘ s, endometriose en leiomyomateuze uteri. Gedurende deze periode hadden drie patiënten een VCD minder dan 180 dagen na Robot TLH en drie patiënten hadden een VCD meer dan 180 dagen na Robot TLH., In de laparoscopische groep kregen twee patiënten VCD vóór 180 dagen en geen van hen kreeg VCD langer dan 180 dagen. De drie hierboven beschreven gevallen zijn uniek in die zin dat ze beschrijven vaginale manchet dehiscentie meer dan zes maanden na de eerste hysterectomie. Vertraagde manchetdehiscentie is zelden gemeld in de relevante literatuur voor robotassistente TLH. Voorafgaand aan deze gevallen, Drudi et al., presenteerde zeven gevallen van VCD in robothysterectomie voor gynaecologische kanker, het beschrijven van een geval dat op 300 dagen na de operatie na een robot TLH, BSO, en bekken en para-aorta LND voor endometriumkanker. Hoewel er geen definities van vroege versus late presentatie van VCD zijn vastgesteld, is de gemiddelde tijd tot presentatie voor gevallen van robothysterectomie beschreven op maar liefst 154 dagen., Omdat men zou verwachten dat de oplossing van absorbeerbare hechtdraad en volledige wond reproximatie tegen deze tijd, stellen wij voor dat patiënten met vertraagde VCD andere predisponerende risicofactoren kunnen hebben.

Er zijn verschillende risicofactoren beschreven voor dehiscentie van de vaginale manchet. De wijze van hysterectomie is vaak beschreven als een bijdragende factor, met de hoogste percentages onder laparoscopische procedures. Cohortstudies hebben een incidentie gemeld van 1,1-4,9% na TLH en 3% Na robothysterectomie versus respectievelijk 0,29% en 0,12% na TVH en abdominale hysterectomie ., Bovendien, Een 2012 cohort studie concludeerde dat vaginale sluiting van de manchet werd geassocieerd met een drievoudige en negenvoudige daling van het risico van dehiscentie in vergelijking met laparoscopische en robotic sluiting, respectievelijk . Het ontbreken in de literatuur zijn gerandomiseerde gecontroleerde proeven die chirurgische benaderingen vergelijken die voldoende worden aangedreven om een klinische significantie te ontdekken. Niettemin, beschikbare rapporten in de vorm van case series en cohort studies suggereren een hogere waarschijnlijkheid van VCD onder laparoscopische, in vergelijking met vaginale en abdominale, hysterectomie.,

een andere factor die wordt beschreven als zijnde van invloed op het risico van VCD is de methode van manchetsluiting. Elektrocauterisatie wordt gebruikt met een grotere frequentie voor colpotomie in laparoscopische procedures in vergelijking met vaginale en abdominale benaderingen, die is gepostuleerd om te leiden tot een afname van vascularisatie essentieel voor wondgenezing. Specifiek voor elektrocauterisatie, is het gebruik van monopolaire stroom op snijmodus verondersteld om minder thermische verspreiding bij te dragen in vergelijking met coagulatiemodus., Verscheidene studies hebben bepaalde chirurgische technieken geschetst die gedacht worden om het risico van VCD na laparoscopische chirurgie te verminderen, zoals het gebruik van monopolaire stroom op scherpe wijze voor colpotomy, hemostase via hechtingen versus elektrocoagulation, en het gebruik van 2-laags manchetsluiting met polydioxanone hechtdraad . Een retrospectieve analyse van 134 patiënten die een robothysterectomie ondergingen door een enkele chirurg onderzocht vaginale manchetsluiting met 2-0 monofilament absorbeerbare hechting in vergelijking met 2-0 absorbeerbare unidirectionele prikkeldraadhechting., Het belangrijkste verschil tussen deze hechtingen is het ontbreken van knoop-koppelverkoop vereist met gebruik van prikkeldraad aangezien, theoretisch, de spanning over weefsel wordt gecontroleerd wanneer de weerhaken op hun plaats worden vergrendeld. De resultaten toonden geen gevallen aan van cellulitis met een VCD of vaginaal manchet met een vergelijkbaar percentage van spotting en bloedingen . Bij ons instituut gebruiken we monopolaire Gebogen Scharen in coagulatiemodus voor colpotomie met inspanningen om spanning te leveren over een minimale hoeveelheid oppervlakte om thermische verspreiding te voorkomen en hemostase te handhaven., Voor vaginale sluiting wordt gebruik gemaakt van onderbroken hechtingen in plaats van een enkele continue hechting en in deze gevallen werden sluitingen met prikkeldraad en gevlochten hechtingen aangetoond.

andere risicofactoren geassocieerd met VCD zijn slechte wondgenezing, verhoogde intra-abdominale druk, intraoperatieve of postoperatieve infectie en hematoomvorming . De etiologieën van slechte gekronkelde het helen omvatten malignancy, tabaksgebruik, chronisch steroid gebruik, ondervoeding, of geschiedenis van straling . Studies die deze factoren evalueren zijn echter beperkt en tegenstrijdig., Eén studie toonde aan dat er geen verschil is aangetoond in leeftijd, tabaksgebruik of diabetes mellitus bij vrouwen met en zonder VCD, hoewel de lage incidentie van VCD (1,7%) hoogstwaarschijnlijk bijdroeg (Nick et al.). Onverwacht werden obesitas en leeftijd geassocieerd met een verminderd risico op VCD na robotachtige en laparoscopische hysterectomie, maar niet vaginale of abdominale routes. Vrouwen met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) hadden 86% minder kans op een VCD na laparoscopische chirurgie dan vrouwen met een normaal gewicht (BMI < 25 kg/m2)., De BMI ‘ s voor onze drie patiënten waren binnen de normale grenzen.

adjuvante bestralingstherapie werd gegeven aan 2 van de 3 van deze patiënten. Niettemin presenteerden de twee patiënten zich lang na hun adjuvante behandeling. Slechts één patiënt had een precipiterende gebeurtenis, geslachtsgemeenschap, terwijl een andere patiënt mogelijk haar manchet geperforeerd heeft met gebruik van vaginale dilators. Drudi et al. presenteer een reeks waarin patiënten die postoperatieve adjuvante behandeling (chemotherapie en/of brachytherapie) hadden gekregen, een hoger percentage vaginale dehiscentie hadden dan patiënten die geen adjuvante behandeling hadden gehad, 3% en 0.,4%, respectievelijk. In onze studie trad het geval dat geen postoperatieve adjuvante behandeling kreeg onmiddellijk postcoitaalop. Geen van onze patiënten had diabetes en slechts één was een actieve roker. Een histologisch onderzoek naar weefselkenmerken bij vrouwen met VCD na robothysterectomie en vrouwen zonder VCD vond significant hogere niveaus van acute en inflammatoire cellen, wat wijst op een langdurige ontstekingsfase die herstelherstel kan beïnvloeden bij patiënten met dehiscentie . Pathologie voor de eerste twee VCD gevallen in dit rapport toonde bewijs van chronische ontsteking., Ondanks de identificatie van deze risicofactoren, de oorzaken voor deze drie VCD gevallen zijn onzeker en waarschijnlijk meerdere factoren zijn betrokken. Patiëntenkenmerken en postoperatieve kuren in onze gevallen verschilden echter niet van eerdere rapporten die werden beschreven in de oncologische populatie na robothysterectomie.

diagnose van VCD vereist onmiddellijke chirurgische behandeling. In maximaal 70% van de gevallen, evisceration van de darm of intra-abdominale inhoud optreedt met de distale ileum is de meest voorkomende eviscerating orgaan ., De presenterende symptomen omvatten bekkenpijn of buikpijn en vaginale bloeding of waterige afscheiding, maar VCD kan ook aanwezig zijn als een incidentele bevinding bij routine follow-up. Geslachtsgemeenschap en excessieve valsalva zijn beschreven als precipiterende factoren . In onze caseserie had slechts één patiënt een identificeerbare gebeurtenis: coïtus. Twee patiënten gepresenteerd met symptomen, terwijl een patiënt werd incidenteel gediagnosticeerd op onderzoek. Er is geen evidence-based onderzoek beschikbaar om aanbevelingen voor het vermijden van precipiterende gebeurtenissen, in het bijzonder coïtus, te begeleiden., In onze praktijk, patiënten worden gevraagd om geslachtsgemeenschap te vermijden gedurende ten minste zes tot acht weken tot vaginale manchet evaluatie als een poliklinische is vastgesteld bevredigend te zijn. Aangezien de beschikbare informatie over VCD meestal is afgeleid van case reports en case series, is de impact van risicofactoren per type procedure (robotachtige TLH vergeleken met TLH) moeilijk te onderscheiden. Daarom is preoperatieve counseling met betrekking tot de risico ‘ s van chirurgie en risicofactoren voor VCD vergelijkbaar voor beide soorten procedures., Onze patiënt met coïtus als een overhaaste gebeurtenis was in staat om geslachtsgemeenschap te hervatten na VCD reparatie zonder herhaling. De overige patiënten ondergingen ongecompliceerde herstellingen zonder herhaling van de symptomen.

methoden voor chirurgisch herstel omvatten abdominale, vaginale of laparoscopische benaderingen, maar de huidige gegevens hebben de superioriteit van de sluitingsmethode niet bepaald. In het algemeen, de behandeling van VCD omvat opkomende vaginale reparatie tenzij er problemen zijn met vermindering van de ingewanden van de buik inhoud of bewijs van darminvectie ., Succesvolle resultaten zijn echter beschreven met behulp van vaginale of gecombineerde vaginale en laparoscopische benaderingen in geselecteerde gevallen van verwijdering van de vaginale manchet als er geen bewijs is van peritonitis of ischemisch letsel aan het verzakte darmsegment . Factoren die de methode van reparatie beïnvloeden, zijn hemodynamische stabiliteit, klinisch bewijs van peritonitis of darmletsel en individuele chirurgische vaardigheid.

met een verhoogde prevalentie van robotchirurgie, is er een groeiende hoeveelheid literatuur die de behandeling en patiëntfactoren in robotachtige TLH evalueert voor zowel benigne als maligne ziekte., Er blijft nog steeds een gebrek aan gegevens over VCD ver van chirurgie, die verdere analyse van patiënt-gerelateerde risicofactoren evenals chirurgische en niet-chirurgische behandelingen rechtvaardigen. Ons kleine retrospectieve aantal is beperkt tot de beschrijving van chirurgische technieken en patiëntkenmerken in een oncologische populatie. Deze bevindingen benadrukken echter de waakzaamheid voor VCD meer dan 11 maanden na robotchirurgie. Patiënten met een maligniteit dienen te worden geadviseerd over het risico op VCD met diepe penetratie van het gewelf, in het bijzonder degenen die adjuvante chemotherapie en/of bestraling krijgen.,

concurrerende belangen

De auteurs van deze studie hebben geen belangenconflict aan te geven.