hyponatriëmie treft bijna 2% van de algemene bevolking en tot 60% van de gehospitaliseerde patiënten, volgens gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey voor 1999-2004. Dat maakt het de meest voorkomende elektrolyt aandoening die hospitalisten beheren, maar het gaat nog steeds vaak onbehandeld of undertreated.
in een multicenter studie met 762 patiënten met hartfalen die hyponatriëmie hadden bij opname, had slechts 19% serumnatriumconcentraties van ten minste 135 mEq/L bij ontslag.,
bevindingen zoals deze—gepubliceerd online Aug. 3, 2017, door het Journal of the American Heart Association-zijn in het bijzonder met betrekking tot gegeven opkomende bewijs over de implicaties van hyponatriëmie. “Het is bekend dat intrapatiënten met hyponatriëmie hebben verhoogde morbiditeit en mortaliteit in het algemeen, samen met verhoogde totale ziekenhuiskosten en overname tarieven,” zei Melinda J., Johnson, MD, FACP, hospitalist en klinisch hoogleraar interne geneeskunde aan de Universiteit van Iowa Carver College Of Medicine in Iowa City.
chronische hyponatriëmie is in verband gebracht met evenwichtsproblemen en een verhoogd risico op vallen en fracturen, merkte ze op. Tot nu toe is het onduidelijk of deze associaties Causaal zijn—hyponatriëmie heeft de neiging om een slechte algehele gezondheid aan te duiden en is gekoppeld aan verschillende comorbiditeiten. Maar ze raadt aan om hyponatriëmie serieus te nemen, te beginnen met een harde blik op mogelijke onderliggende oorzaken.,
“De geschiedenis is het belangrijkste aspect voor het diagnosticeren en behandelen van hyponatriëmie,” zei ze. “In de geschiedenis van de huidige ziekte, vragen over diarree, braken, lage eiwitinname, diuretisch gebruik, en hoge vochtinname. In het verleden medische geschiedenis, kijk voor HIV, cirrose, hartfalen, centrale zenuwstelsel ziekte, longziekte, maligniteit, en recente chirurgie.”Alcohol-en ecstasy-gebruik zijn relevante factoren in de sociale geschiedenis, terwijl thiaziden en selectieve serotonineheropnameremmers druggeïnduceerde hyponatriëmie kunnen veroorzaken, die vaak over het hoofd wordt gezien, merkten zij en andere deskundigen op.,
correctiepercentage
naast het zoeken naar een onderliggende oorzaak, moeten hospitalisten bepalen hoe lang een patiënt hyponatriëm is geweest om de behandeling te begeleiden. “De snelheid van de daling van natrium leidt tot hyponatriëmie is veel belangrijker dan de werkelijke absolute serum natriumwaarde,” Dr. Johnson zei. “Acute en hyperacute hyponatriëmie moet snel worden behandeld, maar chronische hyponatriëmie niet. Bovenal zijn de geschiedenis van hyponatriëmie en de meest recente vorige serumnatriumspiegel van de patiënt essentieel om te weten.,”
Acute hyponatriëmie-gedefinieerd als begonnen binnen 48 uur-verdient snelle correctie met hypertone zoutoplossing om hernia van de hersenen te voorkomen, volgens een gezamenlijke richtlijn uitgegeven door Europese samenlevingen in 2014. Maar hyponatriëmie onder patiënten is meestal subacute of chronische en moet geleidelijk worden gecorrigeerd om te voorkomen dat osmotische demyelinisatie syndroom, deskundigen benadrukt.
alcoholisme, leverziekte, ondervoeding en hypokaliëmie verhogen het risico op osmotische demyelinisatie en daarom moeten patiënten met een van deze aandoeningen bijzonder voorzichtig zijn, aldus Dr.Johnson., Te snelle correctie van chronische hyponatriëmie is een van de meest voorkomende fouten die ze ziet in ziekenhuisinstellingen, voegde ze eraan toe. om veilig te zijn, neem aan dat een geval van hyponatriëmie chronisch is, tenzij het zich onder observatie ontwikkelde, zei Arthur Greenberg, MD, een nefroloog en professor emeritus van de geneeskunde aan Duke University School Of Medicine in Durham, N. C. Bijvoorbeeld, als een patiënt bekend was om een normale natriumconcentratie in serum te hebben twee dagen eerder, maar nu heeft een zeer lage lezing, dat zou wijzen op een acuut probleem, zei hij., “Als je dat bewijs niet hebt, moet je aannemen dat hyponatriëmie chronisch is.”
het juiste correctiepercentage van natriumserum is een onderwerp van discussie geweest, met name voor chronische hyponatriëmie, aldus Satyen S. Nichani, MD, ACS-lid, klinisch assistent-hoogleraar interne geneeskunde aan de Medische School van de Universiteit van Michigan in Ann Arbor. “Een verhoging van het natriumgehalte in serum van 10 tot 12 per l per dag wordt door sommigen passend geacht, terwijl anderen van mening zijn dat een lager doelpercentage van 6 tot 8 mEq per l per dag veiliger is om het risico op osmotische demyelinisatie te minimaliseren,” zei hij.,
alle drie de deskundigen waren voorstander van de tragere aanpak. De ergste symptomen van acute hyponatriëmie, zoals epileptische aanvallen en flauwvallen, kunnen gewoonlijk worden gecorrigeerd door de natriumconcentratie in serum snel met slechts 4 tot 6 mEq/L te corrigeren, merkte Dr.Johnson op. “Het risico van osmotische demyelinisatie neemt toe nadat de correctiesnelheid hoger is dan 12 per L per dag,” voegde Dr. Nichani eraan toe. “Daarom moeten hospitalisten streven naar een maximale verhoging van 8 per L in de eerste 24 uur, vooral wanneer het risico op osmotische demyelinisatie hoog is.,”
Het is ook van vitaal belang om behandelingsdoelen te onderscheiden van limieten bij het corrigeren van serumnatriumconcentratie, zei Dr.Greenberg. “Houd in gedachten dat het doel voor de behandeling op een bepaalde dag is zeer bescheiden—6 tot 8 mEq per L in een periode van 24 uur voor een patiënt die geen risico op osmotisch demyelinisyndroom, of 4 tot 6 mEq per L voor iemand die een verhoogd risico op osmotisch demyelinisyndroom.,”
voor de grenzen van correctie beveelt hij 8 mmol/L in een periode van 24 uur aan voor patiënten met een hoog risico op osmotische demyelinisatie en, voor patiënten met een normaal risico, 10-12 mmol/L in 24 uur en 18 mmol / L in 48 uur.
deze doelstellingen en limieten werden onderschreven in een reeks aanbevelingen van het deskundigenpanel, gepubliceerd als een aanvulling op het American Journal of Medicine in 2013. De aanbevelingen vermeldden een gebrek aan bewijs dat het verhogen van het natriumgehalte in serum met meer dan 6 mEq/L in 24 uur de resultaten verbetert., De auteurs deelden een handige ezelsbruggetje: “Six a day is sense for safety; so six in six hours for severe sx’ s and stop.”
voor alle patiënten adviseerde Dr. Johnson dat artsen hyponatriëmie niet met meer dan 8 mEq/L in 24 uur moeten corrigeren en dat het geven van kalium tegen hypokaliëmie de natriumconcentratie in serum kan verhogen. “Patiënten moeten dienovereenkomstig worden gecontroleerd,” zei hij. wees ook voorzichtig om te veel te vertrouwen op formules die veranderingen in de natriumconcentratie in serum voorspellen als functie van een met een dosis geïnfundeerde hypertone zoutoplossing, zei Dr.Greenberg., “Ze zijn niet precies en hebben de neiging om de stijging te onderschatten. Beschouw ze als benaderingen. Als u hypertone zoutoplossing geeft, verwacht dan dat de respons onvoorspelbaar is.”
gezien de grillen van geplande bloedmonsters en laboratoriumrapportages, adviseert hij om de natriumconcentratie in serum om de twee uur te controleren om er zeker van te zijn dat er ten minste om de vier uur een nieuw resultaat wordt bereikt wanneer een hypertone zoutoplossing wordt toegediend of wanneer patiënten een risico lopen op een snelle stijging van de natriumconcentratie in serum vanwege spontane waterdiurese.,
voorbeelden van deze laatste zijn patiënten met waterintoxicatie, bierpotomanie, volumedepletie, thiazidegebruik of hyponatriëmie als gevolg van een laag opgelicht dieet. “Zonder frequente monitoring, uren kunnen passeren met een ongecontroleerde en niet-gecontroleerde natrium stijging,” Dr. Greenberg zei. “Je wilt niet dat patiënten in de loop van een dag van 105 naar 131 op de vloer gaan.”
het risico op osmotisch demyelinisyndroom als gevolg van snelle correctie heeft de neiging om af te nemen gedurende de volgende dagen van de behandeling, aangezien de serumnatriumspiegels van patiënten geleidelijk toenemen., Op dat punt, serum natriumconcentratie kan minder vaak worden gemeten, zoals tweemaal daags, deskundigen zei.
syndroom van inadequate antidiuretic hormone secretion
syndroom van inadequate antidiuretic hormone secretion (SIADH), de meest voorkomende oorzaak van chronische, euvolemische hyponatriëmie, is een ander gebied waar deskundigen ruimte voor verbetering merkten. “Het onderscheiden van SIADH van uitdroging is een veel voorkomend dilemma dat artsen nodig heeft om hun diagnose te baseren op hun oordeel over de volumestatus van de patiënt,” zei Dr.Nichani., “De nauwkeurigheid van de fysieke tekenen van hyponatriëmie varieert aanzienlijk, waardoor het moeilijk is om milde hypovolemie te onderscheiden van euvolemie alleen op klinische gronden.”
Dr. Johnson ging akkoord en merkte op dat veel hospitalisten SIADH diagnosticeren zonder een goed onderzoek af te ronden. “Urine osmolaliteit, plasma osmolaliteit, en urine natrium zijn de belangrijkste studies,” zei ze. “Als die studies zijn allemaal in overeenstemming met SIADH, creatinine, schildklierfunctie, en cortisol helpen volledig uit te sluiten andere etiologieën.”
dat diagnostische werk is belangrijk omdat isotoon (0.,9%) zoutoplossing therapie is niet effectief voor de behandeling van hyponatriëmie geassocieerd met SIADH, zoals de 2013 panel aanbevelingen nota. Echter, de behandeling van SIADH met isotone zoutoplossing kan leiden tot een voorbijgaande stijging van de serum natriumconcentratie, het versterken van de verkeerde conclusie dat de patiënt hypovolemisch was, zei Cynthia A. Korzelius, MD, een coauteur van de aanbevelingen en assistent chief of adult inpatient medicine in Newton-Wellesley Hospital in Newton, massa.,
normale zoutoplossing veroorzaakt een initiële verhoging van de natriumconcentratie in serum omdat het hypertoon is voor het serum van patiënten met hyponatriëmie, legde ze uit. Maar bij euvolemische patiënten met SIADH, ” de geïnfundeerde natrium en chloride zal worden uitgescheiden in een volume van de urine dat kleiner is dan het volume geïnfundeerd, wat leidt tot het vasthouden van gratis water. Hoe meer geconcentreerd de urine, hoe meer vrij water zal worden vastgehouden.”
vochtbeperking is een veel voorkomende eerstelijnsbehandeling voor SIADH. Echter, hospitalisten volgen vaak een “one-size-fits-all” aanpak, die de werkzaamheid kan ondermijnen, Dr., Korzelius zei.
“Het is gebruikelijk om te zien een patiënt voorgeschreven een 1.000-of zelfs een 1.500-cc dagelijkse vocht beperking wanneer rationele evaluatie van urine elektrolyten en schatting van vrije water klaring zou verergeren hyponatriëmie voorspellen,” legde ze uit. “In sommige gevallen melden patiënten dat ze al minder drinken dan de voorgeschreven hoeveelheid, dus dit volume zou niet eens een beperking zijn, op zich.”
een meer doordachte benadering omvat de urinebevindingen van de patiënt door toevoeging van de natrium-en kaliumconcentraties in de urine, adviseerde ze., “Als de som groter is dan de serumnatriumconcentratie, dan heeft de patiënt negatieve vrije waterklaring en zal zeer strenge vloeistofbeperking nodig hebben. Een beperking van 1 liter of 1,5 liter zal onvoldoende zijn.”
patiënten en families kunnen zich zorgen maken dat vochtbeperking dehydratie zal veroorzaken, zei Dr.Korzelius. “Benadrukken dat hypo-osmolaire hyponatriëmie is een aandoening van te veel water—of waterintoxicatie – kan helpen patiënten en gezinnen te accepteren dat water beperking is aangewezen.,”Tot slot, overwegen andere strategieën om te helpen verbeteren vrije water klaring, waaronder lisdiuretica, zout tabletten, een eiwitrijk dieet, en orale ureum therapie, adviseerde ze.
Amy Karon is een freelance schrijver in San Jose, Calif.