The CancerConnect rectale kanker Newsletter

door Dr. C. H. Weaver M. D. Medical Editor 10/2020

stadium I-III adenocarcinoom van het rectum is relatief ongewoon en eerdere stadia van kanker zijn vaak te genezen met alleen een operatie. De behandeling van stadium II of III rectale kanker impliceert typisch een combinatie van straling, chemotherapie en chirurgische verwijdering van de kanker. Historisch betekende dit het leveren van een lange kuur van chemotherapie en bestraling gevolgd door chirurgie en vervolgens aanvullende adjuvante chemotherapie., Een totale verwijdering van het rectum en een permanente colostomie resulteerde vaak in aanzienlijke nood en een ernstig gecompromitteerde kwaliteit van leven. (1) Een algemene behandelingsbenadering genaamd totale neoadjuvante therapie (TNT) is in de loop van meerdere jaren geëvolueerd die verschillende voordelen heeft en is nu een standaardbenadering aan het worden die sommige patiënten toestaat om chirurgie helemaal te vermijden. (2,3,4,8-13)

Hieronder volgt een algemeen overzicht van de behandeling van stadium I – III rectale kanker., De informatie op deze website is bedoeld om u te helpen informeren over uw behandelingsopties en om een wederzijds of gedeeld besluitvormingsproces met uw behandelende kankerarts te vergemakkelijken.

totale neoadjuvante therapie

neoadjuvante betekent “vóór de operatie” – de toediening van neoadjuvante chemotherapie heeft het voordeel dat de kanker wordt behandeld voordat deze zich verspreidt en de kanker krimpt voor een vollediger en eenvoudiger chirurgische verwijdering., Recente studies hebben aangetoond dat TNT wordt geassocieerd met een betere levering van geplande therapie, krimpen of “down staging” de kanker, eerdere introductie van optimale systemische chemotherapie en het potentieel om elke chirurgische behandeling te omzeilen op alle voor veel individuen met lokaal geavanceerde rectale kanker., (2,3,4)

resultaten van een grote multi-institutionele klinische studie leveren bevestigend bewijs dat behandeling met pre-operatieve therapie de recidieven van lokale kanker significant vermindert bij patiënten met rectale kanker die niet naar verre plaatsen is uitgezaaid en als de standaardzorg voor deze ziekte moet worden beschouwd., Volgens de resultaten van de fase 3 RAPIDO klinische studie vrijgegeven op de 2020 American Society of Clinical Oncology Jaarlijkse Vergadering neo-adjuvante korte-cursus bestraling gevolgd door chemotherapie moet de nieuwe standaard van de zorg voor de behandeling van lokaal geavanceerde rectale kanker. (2)

Het doel van de klinische studie RAPIDO was te bepalen of een kortdurende bestralingstherapie gevolgd door een uitgestelde operatie en chemotherapie toegediend in de wachtperiode tot betere behandelingsresultaten zouden leiden., In totaal werden 920 patiënten met lokaal gevorderd rectaal kanker opgenomen in de studie en behandeld tussen juni 2011 en juni 2016. Eén groep patiënten kreeg TNT; kortdurende bestraling gevolgd door 6 cycli CAPOX of 9 cycli folfox4 chemotherapie gevolgd door chirurgische verwijdering van de kanker en dit werd vergeleken met “standaard” therapie bestaande uit op capecitabine gebaseerde chemo-radiotherapie en chirurgie.

patiënten die deelnamen aan dit onderzoek zijn nu langer dan 4,5 jaar gevolgd en de kans op 3 jaar dat de ziektegerelateerde behandeling faalt, is 23.,7% in de TNT-groep vergeleken met 30,4% in de standaardbehandelingsgroep. De verbeterde resultaten werden toegeschreven aan een lagere mate van verspreiding van kanker op afstand en dit resulteerde in een 3-jaars overall survival rate van 89% voor degenen die werden behandeld met TNT. (1)

TNT + Surveillance voor Complete klinische Responders

kan TNT patiënten toelaten om operaties en it-complicaties te vermijden? Het antwoord lijkt voor sommige patiënten “ja” te zijn., Na TNT 10% tot 20% van de patiënten zal een volledige klinische respons waarbij er geen teken van aanhoudende kanker door beeldvorming, rectaal onderzoek, of directe visualisatie tijdens sigmoidoscopie.

veel patiënten met een volledige klinische respons op TNT zullen genezen van rectale kanker en hebben geen operatie nodig. Bovendien kunnen patiënten die een lokale recidief ervaren met een operatie worden behandeld op het moment van hun recidief.,

in één reeks had slechts 34% van de patiënten die voor waakzaam wachten kozen een lokaal recidief, en het 3-jaars overlevingspercentage met deze benadering en het uitvoeren van een operatie op het moment van recidief was 96%. Patiënten die behandeld worden door watch en wait moeten echter betrouwbaar zijn en deelnemen aan een intensiever follow-up protocol.

voor patiënten die een volledige klinische respons op TNT hebben, is het redelijk om een wacht-en-wachtbenadering met intensieve surveillance in plaats van onmiddellijke chirurgische resectie te overwegen-zij dienen de risico ‘ s en voordelen van deze aanpak met hun behandelend arts te bespreken., (8-13)

chirurgische behandeling

verschillende soorten chirurgie kunnen worden aanbevolen afhankelijk van de locatie en specifieke kenmerken van de kanker.

lage anterieure of abdominoperineale resectie: een lage anterieure resectie (lar) omvat een incisie in de buik en verwijdering van het kankergedeelte van het rectum samen met een aantal omliggende weefsels en lymfeklieren. Dit wordt vaak gedaan voor kanker die in het bovenste deel van het rectum. Lagere kankers kunnen worden behandeld met verwijdering van het rectum samen met uitgebreide verwijdering van omliggende weefsels (totale mesorectale excisie)., Afhankelijk van waar de kanker was en hoeveel van het rectum werd verwijderd, kan de dikke darm opnieuw worden aangesloten op het resterende deel van het rectum of de anus. Indien mogelijk, de operatie zal een patiënt te blijven afval door de anus passeren. Sommige patiënten kunnen echter een tijdelijke of permanente colostomie (een kunstmatige opening waardoor afval van de dikke darm naar de buitenkant van het lichaam) nodig hebben.

als de kanker zeer laag is in het rectum (nabij de anus), kan een patiënt een abdominoperineale resectie (APR) nodig hebben., Dit impliceert een incisie in de buik en een incisie rond de anus. Omdat zowel het rectum als de anus verwijderd zijn, vereist een APR een permanente colostomie.

Trans-anale resectie of trans-anale endoscopische Microchirurgie: in sommige gevallen kan de kanker via de anus worden verwijderd zonder een incisie in de buik te maken. Technieken voor het verwijderen van de kanker op deze manier omvatten trans-anale resectie en trans-anale endoscopische Microchirurgie (tem)., De operaties omvatten snijden door alle lagen van het rectum om invasieve kanker evenals wat omringende normaal rectaal weefsel te verwijderen. Deze procedure kan worden gebruikt om een of andere fase I rectale kanker die relatief klein zijn en niet te ver van de anus te verwijderen. Als de kanker wordt gevonden om bepaalde high-risk kenmerken hebben, uitgebreidere chirurgie kan worden aanbevolen. Deze lokale behandelingen van rectale kanker bieden het voordeel van een sneller herstel na de operatie, maar kunnen worden gekoppeld met een hoger risico op herhaling van kanker dan meer uitgebreide soorten chirurgie., (5)

strategieën ter verbetering van de behandeling

de vooruitgang die is geboekt bij de behandeling van rectale kanker is het resultaat van verbeterde chirurgische technieken, de ontwikkeling van adjuvante en neoadjuvante chemotherapie en bestralingstherapie en deelname aan klinische proeven. Momenteel zijn er verschillende gebieden van actieve exploratie gericht op het verbeteren van de behandeling van rectale kanker in een vroeg stadium.

Precision Cancer Medicine Targeting Genetic Mutations

niet alle rectale kankercellen zijn gelijk. Ze kunnen van elkaar verschillen op basis van welke genen mutaties hebben., Het moleculaire testen wordt uitgevoerd om voor bepaalde genetische veranderingen of de proteã nen te testen die zij produceren omdat de resultaten kunnen helpen behandeling met inbegrip van nieuwere precisiekankergeneesmiddelen selecteren ontworpen om specifieke rectale kankercellen met specifieke genetische veranderingen aan te vallen. Artsen zullen in toenemende mate gebruik maken van genomische testen om te helpen beter te identificeren wie zal profiteren van systemische therapie. De geneesmiddelen van precisiekanker die specifieke genomic wijzigingen in DNA van kanker richten die de groei van kanker drijven worden in toenemende mate gebruikt., De klinische studies zijn aan de gang om te bepalen hoe genomic het testen en precisiekankergeneesmiddelen in de behandeling van vroeg stadium rectale kanker te integreren.

vooruitgang in de Chirurgie bij darmkanker

laparoscopische chirurgie: laparoscopische chirurgie wordt gebruikt voor vele soorten chirurgie met de korte termijn voordelen van minder pijn, minder wondcomplicaties, sneller postoperatief herstel en kortere ziekenhuisverblijven. In plaats van een lange incisie te maken in de buik, maakt de chirurg meerdere kleinere incisies., Speciale lange instrumenten worden ingebracht via deze incisies om een deel van het rectum en lymfeklieren te verwijderen. Een van de instrumenten heeft een kleine videocamera aan het uiteinde, waarmee de chirurg in de buik kan kijken. Zodra het zieke deel van het rectum is bevrijd, wordt een van de incisies groter gemaakt om de verwijdering ervan mogelijk te maken.

laparoscopische chirurgie lijkt ongeveer net zo waarschijnlijk genezend te zijn als de standaardbenadering voor kanker in een vroeg stadium. (5) Er is echter nog steeds beperkte informatie uit gerandomiseerde proeven over de aanpak., Daarnaast vereist laparoscopische chirurgie speciale expertise en patiënten moeten worden behandeld door een ervaren chirurg die veel van deze operaties heeft gedaan.

verbeterde benaderingen van bestralingstherapie: naarmate de technologie voor bestralingstherapie is geëvolueerd, zijn belangrijke vorderingen gemaakt in het vermogen van artsen om het gebied van de kanker precies te richten. Het doel is om effectieve doses straling aan de kanker te leveren en tegelijkertijd gezond weefsel zoveel mogelijk te sparen. Een nieuwere aanpak voor het leveren van bestralingstherapie is intensity modulated radiation therapy (IMRT)., IMRT begint met een driedimensionaal beeld van de kanker, en stelt artsen in staat om verschillende doses straling te leveren aan verschillende gebieden. De potentiële voordelen voor patiënten omvatten zowel betere tumorcontrole als minder bijwerkingen.

verbetering in stadiëring: een klein deel van de patiënten met stadium I rectale kanker zal na een operatie terugvallen. Dit wordt verondersteld om toe te schrijven aan ontoereikende het opvoeren met mislukking van ultrasone klank te zijn om knooppuntmetastasen te ontdekken. Andere factoren, zoals hoe de kanker onder de microscoop kijkt, kunnen ook een effect op overleving hebben., Patiënten met slecht gedifferentieerde tumoren (tumoren met meer abnormaal uitziende cellen), en die met vasculaire invasie kan een verhoogd risico op terugval hebben, vooral na lokale trans-anale incisie. (6) toekomstige studies kunnen helpen bij het beter identificeren van patiënten die adjuvante therapie nodig hebben.

• Word lid van de Cancer Connect Gemeenschap en verbind je met anderen voor inspiratie en ondersteuning

1. Wiltink LM, Chen TYT, Nout RA, et al., Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven 14 jaar na preoperatieve kortdurende radiotherapie en totale mesorectale excisie voor rectale kanker: rapport van een multicenter gerandomiseerde studie. (https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(14% 2900785-0 / fulltext). 2014 Sep; 50 (14):2390-2398.
2. Hospers G, Bahadoer R, Dijkstra E, et al. Kortdurende radiotherapie gevolgd door chemotherapie voor TME bij lokaal gevorderde rectale kanker: de gerandomiseerde rapido studie. Gepresenteerd op: de 2020 ASCO Jaarvergadering; 29-31 mei 2020. Abstract 4006.
3. Cercek A, Roxburgh CS, Strombom P, et al., Adoptie van totale neoadjuvante therapie voor lokaal gevorderde rectale kanker. JAMA Oncol. 2018 14 Jun; 4 (6): e180071.
4. Cercek A, Goodman KA, Hajj C, et al. Neoadjuvante chemotherapie eerst, gevolgd door chemoradiatie en vervolgens chirurgie, in de behandeling van lokaal gevorderde rectale kanker. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2014 Apr; 12 (4): 513-519.
5. Nash GM, Weiser MR, Guillem JG et al. Lange termijn overleving na transanale excisie van T1 rectale kanker. Ziekten van de dikke darm & Rectum. 2009;52:577-82.,
6. Willett CG, Compton CC, Shillito PC, et al. Selectie factoren voor lokale excisie of abdominoperineale resectie in een vroeg stadium rectale kanker.Cancer 1994; 73: 2716-2720.
7. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J et al. Vijf jaar follow-up van de Medical Research Council CLASICC studie van laparoscopisch geassisteerde versus open chirurgie voor colorectale kanker. British Journal of Surgery. 2010;97:1638-45.Maas M, Nelemans PJ, Valentini V, et al.,: Langetermijnuitkomst bij patiënten met een pathologische complete respons na chemoradiatie voor rectale kanker: een gepoolde analyse van gegevens van individuele patiënten. Lancet Oncol 11 (9): 835-44, 2010.
8. Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, et al.: Wacht-en-zie beleid voor klinische complete responders na chemoradiatie voor rectale kanker. J Clin Oncol 29 (35): 4633-40, 2011.
9. Lambregts DM, Maas M, Bakers FC, et al.: Langetermijn follow-up kenmerken op rectale MRI tijdens een wait-and-see benadering na een klinische complete respons bij patiënten met rectale kanker die behandeld worden met chemoradiotherapie., Dis Colon Rectum 54 (12): 1521-8, 2011.
10. Smith JD, Ruby JA, Goodman KA, et al.: Niet-operatieve behandeling van rectale kanker met volledige klinische respons na neoadjuvante therapie. Ann Surg 256 (6): 965-72, 2012.
11. Dalton RS, Velineni R, Osborne me, et al.: Een single-centre ervaring van chemoradiotherapie voor rectale kanker: is er potentieel voor niet-operatieve behandeling? Colorectal Dis 14 (5): 567-71, 2012.
12. Renehan AG, Malcomson L, Emsley R, et al.,: Kijk-en-wacht benadering versus chirurgische resectie na chemoradiotherapie voor patiënten met rectale kanker (het OnCoRe project): een neigen-score matched cohort analyse. Lancet Oncol 17 (2): 174-83, 2016.