in dit artikel beschrijf ik mijn techniek voor een vaginale benadering van de rechter salpingectomie met behoud van de eierstokken, evenals de rechter salpingo-ooforectomie bij een patiënt zonder linkerbuis en eierstok., Deze techniek wordt volledig geïllustreerd op een kadaver in de web-based master cursus in vaginale hysterectomie geproduceerd door de AAGL en mede gesponsord door het American College of Obstetricians and Gynaecologists en de Society of Gynaecologic Surgeons. Die cursus is online beschikbaar op https://www.aagl.org/vaghystwebinar.
voor een gedetailleerde beschrijving van de techniek van vaginale hysterectomie, zie het artikel getiteld “vaginale hysterectomie met behulp van basic instrumentation,” door Barbara S. Levy, MD, dat verscheen in het oktober 2015 nummer van OBG Management., Volgende maand, in het December 2015 nummer van het tijdschrift, zal ik in detail mijn strategieën voor het beheer van complicaties geassocieerd met vaginale hysterectomie, salpingectomie, en salpingo-ooforectomie.
rechter salpingectomie
figuur 1 Zoek de tube
de eileider bevindt zich bijna altijd bovenop de eierstok.
figuur 2 isoleer de tube
pak de tube en breng deze naar de middellijn.,
begin met lichte tractie
Begin met het plaatsen van een instrument op het ronde ligament, de buis en de uteriene-ovariale steel, waardoor lichte tractie wordt uitgeoefend. Merk op dat de tube altijd bovenop de eierstok zal worden gevonden (figuur 1). Wees voorzichtig bij het plaatsen van het verpakkingsmateriaal om te voorkomen dat de fimbriae van de buis omhoog en uit het chirurgische veld worden geveegd. Het kan nodig zijn om te spelen met de verpakking een beetje totdat je in staat bent om de buis te leveren.
zodra u de tube identificeert, isoleert u hem door hem naar de middellijn te brengen (figuur 2)., Een ding om op te merken als je gewend bent aan het uitvoeren van bilaterale salpingo-ooforectomie: de gonadale steel is vrij substantief en kan een beetje trekken. Echter, als je het uitvoeren van salpingectomie met ovariumbehoud, moet u veel voorzichtiger zijn in uw behandeling van de buis omdat de mesosalpinx is uiterst delicaat.
nadat u de buis naar de middellijn hebt gebracht, pakt u deze vast met een Heaney-of Shallcross-klem. Je zou energie kunnen gebruiken om deze steel of klem te pakken en vast te binden.,
zorg ervoor dat het verpakkingsmateriaal uit de weg is en dat het grootste deel van de buis mooi geïsoleerd is. Neem de tube niet te ver naar boven in het chirurgische veld, want als je hem verliest, kan het moeilijk zijn om de bloeding onder controle te houden. Zorg ervoor dat u het fimbriated uiteinde van de tube hebt vastgeklemd.
in sommige gevallen kunt u een deel van de buis naast het ronde ligament laten liggen (figuur 3). Je kunt teruggaan en dat deel later nemen, als je dat wilt., Maar als het gaat om de mogelijkheid voor de eileider om carcinoom te genereren, de meeste van de zorg betreft het midden tot distale einde van de buis in plaats van het cornual gedeelte.
zodra de Shallcross clamp een goede aankoop op de steel heeft, breng de hechting rond de klem en breng deze dan onder de buis zodat u de mesosalpinx Steel omcirkelt (figuur 4). Het is uiterst belangrijk tijdens salpingectomie om deze hechting voorzichtig maar strak vast te binden. In het proces, laat uw assistent flash de Shallcross klem open wanneer u de hechting binden., Anders zal de hechting de neiging om te scheuren door de mesosalpinx. Wees heel voorzichtig met het specimen op dit punt. Snijd vervolgens rechts langs de rand van de klem om de buis te verwijderen.,
| figuur 3 Focus op de distale buis
|
figuur 4 Clamp and tie de pedicel
|
het hoorngedeelte van de buis (proximaal aan het ronde ligament) kan indien gewenst achterblijven. De neiging tot kanker ligt op het distale uiteinde van de buis., | breng de hechtdraad rond de klem en laat deze dan onder de buis door, zodat u de mesosalpinx-Steel omcirkelt. |
Als u dat wilt, kunt u het resterende gedeelte opnieuw vastbinden, maar meestal is één stropdas voldoende omdat er zo ‘ n kleine steel is. Het distale gedeelte van de steel zal uiteindelijk dicht bij de stropdas necrose. De volgende stap is zorgen voor hemostase.
soms, als je verliest de pedicle hoog in het chirurgische veld, kunt u proberen om het overswewn., Een 2-0 Vicryl hechtdraad kan worden gebruikt om een figuur-acht steek te plaatsen om bloeden rond de mesosalpinx controle. Als alternatief kan een energie-apparaat worden gebruikt voor hemostase. Zelden, als u een bloeding tegenkomt die niet reageert op de vorige suggesties, moet u mogelijk de eierstok verwijderen om het bloeden onder controle te houden als het weefsel scheurt.,
transvaginale techniek voor salpingo-ooforectomie
zodra de hysterectomie is voltooid, pak je het ronde ligament, de buis en de uteriene-ovariale Steel, waarbij je een lichte spanning op de steel legt, en maak je het rechter ronde ligament vrij om de isolatie van de gonadale bloedvaten te vergemakkelijken. Met behulp van elektrocauterisatie, zorgvuldig transect de ronde ligament. Het is van cruciaal belang bij het isoleren van de ronde ligament alleen de ligament transecteren en niet diep in het onderliggende weefsel te krijgen of bloeden zal volgen., Als u alleen het ronde ligament” omhelst”, opent u zich in het brede ligament en kunt u gemakkelijk de gonadale pedicle isoleren.
zodra de steel mooi is geà soleerd, past u uw retractors of verlichting aan om de visualisatie te verbeteren. Nu kunnen de gonadale vaten veel gemakkelijker omhoog worden geïsoleerd (figuur 1).
gebruik vervolgens een Heaney-klem om de steel vast te pakken, om er zeker van te zijn dat de eierstok mediaal is aan de klem (figuur 2).,
|
|
|
|
| FIGUUR 1: ISOLEREN DE GONADAL SCHEPEN Eenmaal optimale visualisatie is bereikt, de gonadal schepen kunnen worden geïsoleerd gemakkelijk. |
figuur 2: Houd de eierstok mediaal aan de klem Gebruik een Heaney-klem om de steel vast te pakken, waarbij de eierstok mediaal aan de klem blijft., |
In deze instelling kunt u een aantal technieken gebruiken om de salpingo-ooforectomie te voltooien. Ik heb de neiging om de steel dubbel af te leggen. Om te beginnen, knip de tagging hechtdraad om het uit de weg. Plaats vervolgens een vrije band lateraal aan de klem, waardoor het naar beneden en onder om de steel volledig omcirkelen. Leg de steel af en knip de vrije stropdas door. Vervolgens knip je de steel naast de Heaney klem en verwijder je het monster. Stok-bind de resterende Steel.
Zoek de vrije stropdas, die gemakkelijk kan worden geïdentificeerd., Plaats uw naald tussen die vrije stropdas en de klem, zodat u niet prikt de vaten proximaal aan de stropdas met die naald. Leg dan dubbel de steel af.
controleer op hemostase en knip, eenmaal bevestigd, de steel af. Omdat deze patiënt geen linkerbuis en eierstok heeft, is de procedure nu voltooid.